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病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历的类型
(一)按种类:
分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间:
分为运行病历和出院病历。
病历的组成
(一)门(急)诊病历的组成
1、病历首页(手册封面)
2、病历记录
3、化验单(检验报告)
4、医学影像检查资料等。
(二)住院病历的组成
1、住院病案首页
2、入院记录:
分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录)。
3、病程记录:
包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重(病危)患者护理记录。
4、知情同意书:
包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书等,
5、医嘱单:
分为长期医嘱单和临时医嘱单。
6、体温单
7、辅助检查报告单:
包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。
病历书写基本要求:
客观、真实、准确、及时、完整、规范。
门(急)诊初诊病历记录格式
就诊时间、科别、
主诉:
现病史:
既往史:
阳性体征:
必要的阴性体征和辅助检查结果:
诊断:
治疗意见:
医师签名
入院记录书写要求及格式
入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
一、入院记录的要求及内容
(一)患者一般情况:
(二)主诉:
主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(注意:
1,主诉应围绕主要疾病描述,简明精练,一般不超过20个字,能导出第一诊断。
2,主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。
但在一些特殊特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗(如
化疗、放疗)者,可用病名。
一些无症状(或体征)的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉。
3,主诉症状多于一项时,应按发生时间先后顺序分别列出,一般不超过3个。
)
(三)现病史:
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。
内容包括
1.发病情况:
记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况:
按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
3.伴随症状:
记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果:
记录患者发病后到入院前,接受检查与治疗的详细经过及效果。
5.发病以来一般情况:
简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
(书写现病史时应注意:
1、现病史描写的内容要与主诉相符。
2、书写应注意层次清晰,尽可能反映疾病的发展和演变。
3、凡与现病直接有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。
(四)既往史
既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
实习医师书写要加上各大系统回顾。
(书写既往史时应注意:
1.与本次疾病无紧密关系,且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中,仍需治疗的疾病情况,可在现病史后予以记录。
2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相关的。
(五)个人史,婚育史、月经史、家族史
1.个人史:
记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物(用量及年限)等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。
尤其应详细记录与诊治相关的个人史。
2.婚育史、月经史:
婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
3、家族史:
包括父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
如已死亡,应记录死亡原因及年龄;
如系遗传病,应至少询问记录三代家庭成员。
(六)体格检查
体格检查应当按照系统循序进行书写。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
(七)专科情况
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需写专科情况,主要记录与本专科有关的体征,体格检查中相应项目不必书写,只写“见专科情况”。
专科检查情况应全面,应详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。
(八)辅助检查
辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查编号。
辅助检查包括血、尿、粪和其他化验检查,如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。
(九)初步诊断
初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。
如初步诊断为多项时,应当主次分明。
对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(书写诊断时,病名要规范,书写要标准。
书写全面,选择好第一诊断,分清主次,顺序排列,一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面,次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面;
并发症列于有关疾病之后,伴发症排列在最后。
不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。
诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
有些疾病一时难以明确诊断,可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断,如发热原因待诊、腹泻原因待诊、血尿原因待诊等,并应在其下注明可能性较大的疾病名称,如“发热原因待查,肠结核?
”)
(十)医师签名
入院记录由经治医师(执业医师)书写签名
篇三:
病程记录书写规范
一、病程记录
病程记录是指继入院记录后,经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。
病程记录的质量反映医疗水平的高低
二、病程记录的内容
1、患者的病情变化;
2、重要的检查结果及临床意义;
3、上级医师查房意见;
4、会诊意见;
5、医师分析讨论意见;
6、所采取的诊疗措施及效果;
7、医嘱更改及理由;
8、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
三、病程记录的基本要求
1、及时;
2、真实;
3、有分析,有综合,有判断。
4、注意要全面系统、重点突出、前后连贯。
四、一般病程记录的内容
1、记录时间。
2、病人一般情况(自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便),可根据病情需要有针对性地记录,并注意记录与中医辨证治疗有关的内容。
3、病情变化,症状、体征的改变或有何新的发现,各项实验室及器械检查结果,以及对这些结果的分析、判断和评价。
4、对临床诊断的补充或修正,以及修改临床诊断的依据。
5、治疗情况,用药理由及反应,医嘱变更及其理由。
(尤其注意抗生素)6、家属及有关人员的反映、希望和意见(应写明上述人员的全名)。
7、医师签名。
(实习医师、进修医生、研究生书写,应有带教医师签
名。
)8、应有出院前病程记录。
记录患者出院时的症状、体征、
重要检查结果及出院注意事项。
应有主治或以上医师同意出院的意见。
五、特殊病程记录
1、首次病程记录;
2、上级医师查房记录;
3、诊疗操作记录4、抢救记录;
5、谈话记录;
6、会诊记录;
7、疑难病例讨论记录;
8、转出(入)记录;
9、阶段小结;
10、出院记录;
11、死亡记录;
12、死亡讨论记录。
13、术科尚包括:
(1)术前讨论记录;
(2)术前小结
(3)麻醉记录;
(4)手术记录;
(5)术后病程记录。
(一)、首次病程记录:
是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。
应当在患者入院8小时内完成。
内容包括:
1、书写时间,“首次病程记录”标题(居中);
2、病例特点(患者姓名、性别、年龄;
入院记录中问诊、体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容);
3、入院诊断;
4、诊断依据及鉴别诊断(这是分析、归纳、推理和判断的过程。
对病例特点作出分析,提出支持主要诊断的依据,包括有鉴别诊断意义的症状和体征。
同时应列出支持本诊断的不足之处,为证实诊断还应进行哪些检查及其理由。
切勿写成“1.主诉2.病史3.入院时症状4.体征5.辅助检查结果”的八股文!
);
5、诊疗计划(包括:
护理级别、饮食要求、必要的监护、隔离措施,进一步检查措施,具体治疗方案等);
6、医师签名(住院医师、主治医师)。
(二)上级医师查房记录
1、三级医师查房(主任、主治、住院医师)记录是卫生部规定的必
做项目。
2、书写日期;
3、上级医师查房记录标题(包括姓名、职称),位置居中。
4、内容包括:
对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效分析及下一步诊疗意见。
5、应根据病情进行重点分析,忌重复拷贝,或以“同意目前诊断治疗意见”代替查房意见。
6、代表上级医师及本医院的医疗水平。
7、必须有上级医师的审阅签名。
(1)首次主治医师查房记录:
应于患者入院48小时内完成。
病史、体征的补充;
诊断及鉴别诊断分析;
诊疗计划等。
(2)首次主任(副主任)医师查房记录:
应于患者入院5天内完成。
应体现教学意识,最好有国内外新进展。
(三)诊疗操作记录
包括各种诊疗操作的记录,如:
胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心导管检查、起搏器安置、各种造影检查等。
1.书写时间。
2.诊疗操作名称,居中。
3.操作记录内容包括:
操作原因,患者体位,穿刺部位,定位依据,消毒方法、步骤、范围,麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法,穿刺进针的方向和深度,抽取的标本量、外观性状和送检项目,退出穿刺针后的处理,穿刺操作后的生命体征观察以及向患者交代的注意事项。
操作医师与指导医师的姓名、职称。
4.操作医师签名。
(四)抢救记录:
患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。
应于抢救结束后6小时内据实补记。
2.抢救记录标题,居中。
3.内容包括:
病情变化时间和
情况,抢救时间,抢救措施,参加抢救的医务人员姓名和职称。
4.死亡抢救记录:
除上述内容外,尚应记录死亡诊断、死亡直接原因。
重点记录抢救的经过和确认死亡的证据,有条件时可其后附心电图。
须有主治或以上医师签名。
(五)疑难病例讨论记录
是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
1.标题“疑难病例讨论记录”,居中。
2.内容包括:
讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
应记录讨论形成的综合意见。
(六)会诊记录
患者在住院期间需要其它科室或其它医疗机构协助诊疗,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
使用专用的会诊单。
1、会诊申请单书写内容:
患者姓名、性别、年龄、科别及床号,简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料,拟诊疾病、申请会诊的理由和目的、申请会诊日期和时间,经治医师、主治或以上医师签名。
2、会诊记录书写内容:
会诊医师对病史及体征的补充,对病情的分析、诊断和进一步检查治疗的意见、会诊医师所在的科室或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名。
内容要记入病程记录页内,并列出“会诊记录”的标题(居中)。
3.多科或多人的会诊记录由经治医师负责整理,详细书写于病程记录上,并记录参加会诊的人员姓名、职称、单位。
(七)转出记录
应由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况下除外)。
不另立专页。
1.书写时间,居中位置标明“转出记录”。
入院日期,转出日期,患者姓名、性别、年龄,病例摘要,入院诊断,诊疗经过,目前情况,目前诊断,转科目的,提请接收科室注意的事项。
3.须有主治或以上医师签名。
(八)转入记录
由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
1.书写时间,居中位置标明“转入记录”。
入院日期,转入日期,患者姓名、性别、年龄,转入前病情,转出原因,转入本科后的问诊、体检及重要检查结果,目前诊断,转入诊疗计划。
(九)阶段小结
患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。
其后居中标明“阶段小结”。
患者姓名、性别、年龄,入院日期,小结日期,主诉,入院情况,入院诊断,诊疗经过,目前情况,目前诊断,下一步诊疗计划。
3.医师签名。
4.转科记录可代替阶段小结。
(十)出院记录
是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。
在患者出院前及时完成,一式两份。
1.主要内容:
入院时情况(包括主要症状、体征,有诊断意义的实验
篇四:
各种医疗记录的书写要求大全
病程记录
病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。
(一)病程记录的完成时间1.首次病程录急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成.。
2.一般病程录病危病人随时记录,重病人每天记录,并注明具体记录时间(几时几分);
一般病人每1~3天记录一次;
慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次;
手术后病人应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录。
(二)病程记录内容
1.首次病程录首次病程录内容包括:
姓名、性别、年龄、职业等一般项目,主要临床症状和体征,实验室检查和器械检查,初步诊断和诊断依据,初步的诊疗计划(包括检查项目、治疗护理措施等)。
危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况,并提出观察病情变化的注意事项。
上级医师应及时审阅、签名。
2.一般病程录
(1)病情变化,分析可能的原因和处理意见,病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。
(2)及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等,应能反映出“三级”查房的情况。
(3)治疗计划的执行情况、疗效和反应,实验室、特殊检查的结果及判断。
(4)诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。
(5)住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。
(6)家属及有关人员的反映、希望和意见(必要时可请家属或单位领导签字,并注明与患者关系及签字日期)。
(7)对住院时间较长的病人,定期(1~2个月)做出阶段小结,包括阶段病情及诊疗情况,目前病人的情况和诊疗上存在的问题,必要时重新修订诊疗计划。
(三)病程记录的分工及修改首次病程录由经治医师或值班医师书写;
一般病程录以经治医师书写为主,但上级医师必须随时检查其正确性,并做必要的修改和补充。
(四)病程记录书写注意点
(1)病程记录应重点突出,简明扼要,有分析、判断、病情预见、诊疗计划等,切忌“流水帐”。
(2)记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时,应写明上述人员的全名。
轮转交班记录由经治医师在轮转交班前完成,此外还需床边交接班。
交班记录内容包括:
(1)简明扼要的病情小结。
(2)已肯定的诊断及其依据,尚未肯定的拟诊意见。
(3)已进行的治疗、反应及效果。
手术病人的手术方式和术中发现。
(4)今后注意事项,对病情观察和处理的重点,尚须进行的检查项目及其准备情况,有待采取治疗措施及建议。
交班记录紧接病程记录书写,不另立专页,但需在横行适中位置标明“交班记录”。
轮转接班记录
(1)接班医师应在复习病历及有关资料的基础上,重点询问病史及体格检查并书写接班记录,扼要记录治疗经过和对病例的分析、治疗意见及注意事项。
(2)危重病人接班后及时完成接班记录,一般病人在24小时内完成。
(3)接班记录紧接交班记录书写,并在横行适中位置标明“接班记录”。
转科及接收记录转科记录,由经治医师书写,主治医师审签。
其内容包括一般项目、病情小结,诊断和已进行的主要治疗,转科理由,以及提请接收科注意事项,并写明接收科同意转科的医师及意见。
转科记录紧接病程记录书写,并在横行适中位置标明“转科记录”。
患者转入后,接收科经治医师应写接收记录,紧接“转科记录”书写,在横行适中位置标明“接收记录”。
其内容包括一般项目,主要病史及体征,并从本科的角度补充必要的病史及体格检查,然后提出本科的诊疗计划。
慢诊病人接收记录应在转科后24小时内完成,急诊及时完成。
会诊记录病人在住院期间,因病情需要或出现他科情况需邀请院内外有关科室会诊时,由住院医师填写“会诊早请单”,也可由实习医师填写,总住院医师或主治医师审签。
院外会诊尚需科主任审签,交医务科同意后负责送出。
会诊请求科室应简明扼要写出病情摘要、目前诊断及主要治疗措施,请求
会诊目的及要求。
若病情急,须在会诊单左上角写上(或盖章)“急”字样,并注明送出的具体时间(几时几分)。
被邀会诊的科室接到会诊单后,急诊病人应及时会诊,慢性病人在48小时内会诊。
科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录(注明具体时间),提出诊断及治疗意见;
集体会诊或院外会疹由经治医师书写会诊记录,紧接病程记录,不另立专页,但需在横行适中位置标明“会诊记录”。
其内容应包括会诊日期、参加会诊的人员以及会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。
会诊时,双方医师应互相见面,共同商讨,不得互相扯皮、推诿。
会诊医师不能决定的问题,应请示本科上级医师或带回科室讨论。
手术前讨论是保证医疗质量、防止差错的重要措施之一,必须认真执行。
术前讨论应在术前准备完成后进行。
一般中小型手术可由治疗小组医师讨论。
对大型手术、较复杂的手术、新开展的手术或致残手术应由科主任主持全科讨论,必要时请有关领导参加(医务科科长或业务院长),将讨论内容记述于病程录中,并填写好“特殊手术申报单”,交医务科审批。
急诊抢救时,可先口头报告,抢救结束后再补全手续。
每一手术病例(紧急抢救除外),必须有完整的“术前小结”(专用单),由经治医师书写,上级医师审签。
(1)术前诊断及诊断依据(主要病史、检查)。
(2)手术适应症(指征)。
(3)术前准备情况(病人的准备、手术组医师和特殊器械的准备)。
(4)拟施手术方案及具体的手术方法,病人对手术耐受能力的估计。
(5)麻醉的选择。
(6)对术中、术后可能出现问题的估计,以及防止这些问题的措施。
家属或单位代表对手术治疗的意见和要求,填入“手术同意书”。
手术记录手术记录由手术医师或第一助手书写于“手术记录单”,上级医师审签。
在手术后24小时内完成(危重病人及时完成)。
其内容包括:
(1)手术日期及时间。
(2)手术前诊断。
(3)手术名称。
(4)手术后诊断。
(5)参加手术的医务人员。
(6)麻醉方法和麻醉人员。
(7)麻醉前用药及术中用药。
(8)手术过程。
如病人体位、皮肤消毒及铺巾方法,手术切口、显露方法,探查过程和发现,决定继续手术的依据,手术的主要步骤,所用缝线的种类和号数,缝合方式,引流材料及其放置位置和数目,吸出物或取出物名称、性质和数量,曾送何种标本检验、培养或病理检查,术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果,出血量及输血量,输液内容及数量等。
(9)术中如遇意外,应详细记录其抢救措施及过程。
术后记录
(1)手术结束应及时写术后医嘱。
(2)手术者或助手应在手术结束,送病人回病房后,在病程录中写好术后记录(在横行适中位置用红笔标明“术后记录”)方能离开病区。
,扼要记录术中重要了现及处理情况,术后患者的全身和局部情况,应用何种引流、,引流管处理注意点,术中输血、输液及用药情况,术后麻醉注意事项、体位,血压、脉搏、呼吸测量方法及时间,术后继续输血、输液、用药名称及剂量,术后可能出现的并发症及防治措施等。
出院记录出院记录是病人住院诊治过程的小结,是随诊(或随访)时重要的参考资料,由经治医师书写,上级医师审签。
出院记录书写在“出院记录”专页上,一式两份,一份与病历一起留存归档,另一份附在门诊病历上。
出院记录内容包括:
(1)一般项目:
姓名、性别、年龄。
入院科别、出院科别、床号、门诊号、住院号、入院时间、出院时间、住院天数、入院诊断、出院诊断等。
(2)住院治疗经过:
入院时主要病史、阳性体征、实验室检查阳性结果、住院期间的病情变化、诊治措施(包括手术方式、药物用量、用法)及疗效等。
(3)出院时情况:
出院时尚存在的主要症状、阳性体征、实验室结果、健康恢复程度、后遗症、切口愈合情况、是否带有引流管等。
(4)出院时医嘱:
包括休息时间、饮食、治疗(药物剂量、疗程及其他)、劳动力鉴定、复诊时间及要求等。
(5)记录日期
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