伤寒论第19至第22条原文复习课稿Word文件下载.docx
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加入“葛根”,升提下陷的三(个)阳之气,亦随桂枝汤法调和的“津血水津”之气,载阳还表,载气还血,载营还卫,皆是秉桂枝汤法调和中的阴与阳之气。
只不过是借“麻黄”既开且敷于“表阳”,所以这个“反汗出恶风”者,仍属于“表阳病”中的“太阳中风”症。
“反汗出而恶风”者,是“太阳”风邪未驱,“汗出”者,属桂枝汤的方症。
汗出津伤,“反”又与“麻黄”发其“汗”者,似乎不合情理。
此时的“麻黄”正是因为其发汗的功能,才能载升三(个)阳之气的通透性,以还“表阳”。
我们知道三(个)阳的总和中,是内含有“乾阳离火”功能的。
在“表阳”的强悍作用下,既助“桂枝”温阳摄津,也驱“表阳”中的邪气,以伸展因为“头项强痛”而发展为“津液”不能敷布中的“脊背中的强硬之疼痛”,实是有一举数得之妙用。
同时“麻黄”也持有桂枝汤法中调和汗津之气。
更况有“葛根”既升“二阳”之气津,也携带“二阳”升发时蒸腾着的“太阴”之清阳之气。
这样就形成了一个“桂枝,麻黄,葛根”辛甘苦温之局势,造成了三(个)阳的总和之气势,处于开释中的”乾阳离火“的虚发态势时,以阳者以摄阴,气者以温阳。
三(个)阳中的“表阳”,三(个)阳中的“里阳”,三(个)阳中的“半表半里之阳”者,皆得以温而津和血流气通,“头项脊背中的强硬痛”而缓解。
否则“汗出”,“卫阳”释放,“表阳”失温,“汗津”失滋,“表阳”中的阴液之津损伤,则发为“柔痉”;
如果“汗不出”,“卫阳”蓄敛,“表阳”不透,“汗津”不发,“表阳”中的阴液之津失养,则发为“刚痉”。
本方中的矛盾点,就是加入“麻黄”。
因为论中有“反汗出恶风”者,正是利用“桂葛麻”的配伍合成了三(个)阳之局势,是以开发三(个)阳总和之态势。
“反汗出”的“汗”得三阳之气以温摄,宣而透之。
三(个)阳气通热达,因为“汗”伤及更深一层中的“阴与阳的载体“津液”得以滋养于整个三(个)阳之中。
所以“麻黄”发汗是共知的,更重要的升发三(个)阳中的任何一阳,却被后人所忽视。
即诸“阴与阳”者,能得“麻黄”之气,迅速的通彻表里内外上下左右。
“有碍者通之,有滞者达之,有秽者僻之”等等。
“无为而无所不为之”,皆是医圣为我们开辟善用“麻黄”之先河。
可惜后人因其“反汗出恶风者”者,望而畏之,退而疑之。
三(个)阳中的“太阳、阳明、少阳”是属“合一分三”的离合之性的。
“合则为一阴一阳,离则为三阴三阳”。
桂枝汤的配伍调和广义中的“阴阳”,狭义中的“营卫”,是属调而和之。
麻黄汤法呢?
则是发而泄之,所以此处的“麻黄”呢?
独领三(个)阳的总和之阳,以摄敛固护三阳中的表中之表阳(太阳)是也。
有矛盾是正确的,说理不透则是错误的。
比如下条的“太阳病,下之后,其气上冲”者,太阳之气者,不也正是借助三(个)阳的总和之气以“载阳还表”吗!
此乃属求三(个)阳之大同,存
“太阳”之小异是也。
第16条原文总结
太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。
若不上冲者,不可与之。
“太阳病”,“表阳症”。
麻黄汤是可以使“表阳”的蓄积处于释放的状态,桂枝汤可以使“表阳”的释放处于固敛的状态。
“太阳病”,属于三(个)阳中的“表中之表阳症”,“阳明病”属于三(个)阳中的“里中之里阳病”,“少阳病”属于三(个)阳中的“半表半里的阳症”,三阳主表是与里阴相对而言的。
“太阳病”者,邪气把所藏的元阳之气,调出处于受邪气之域。
一身的正气皆处于“表阳”之中,正邪之气相争而发热恶寒者,发于阳。
当“表阳”处于“释放”的状态时,则属于桂枝汤的治疗范畴。
当“表阳”处于“蓄积”的状态时,则属于麻黄汤的治疗范畴。
麻桂二汤者,无非也是借助邪气所调出来的“元阳”之气,复再协助“元阳”之气,使“表阳”中的热量充沛,“释者可敛,敛者可释”,皆是“正阳”之气形成了阳热之局势。
自然的驱逐除邪气而已,又是站在驱邪气,又不损“正阳”的情况下进行的。
全身的“正阳”之气正在极积的蓄积着元阳之气与麻桂汤法的辛苦甘温之剂的载养,是可以载阳还表而解的。
今却与“攻下”之剂,使出于“表阳”中的“正气”,无法回救“里阳”之损。
如果“正阳”未虚,邪气不因为攻下而内陷,未能下陷的“太阳”之气,在三(个)阳的协助下,气机形成上冲之势,有载阳还表作解之机率时,是可仍与桂枝汤。
方如前法,调和“阴阳气血营卫”之气,重新复还于“表阳”而愈。
论中曰“太阳病,外症未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。
伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤”。
这均是在说明“表阳症”中的“太阳病”,凡是经过了“汗吐下”法后,就是将“表阳”中的“太阳病”处于“破而释”的状态后,即不得再与麻黄汤法“开发宣泄”之用。
因为已使用了发泄之剂,使“阳气”处于“释而不能固敛”的病态中。
所以原文曰“若不上冲者,不可与之”。
因为“攻下”的破坏,“表阳”中的邪气破坏了“表阳”的固敛之性,使其邪气内陷入里。
至于所陷何处,原文曰“观其脉症,知犯何逆,随症治之”。
第17条原文总结
太阳病,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。
观其脉症,知犯何逆,随症治之。
“太阳病”,经过了“汗、吐、下、温针”。
也就是一个“表阳症”中的“太阳病”,经过了四种不同的治法治疗,损伤了阴与阳的载体“津液”,导致邪气内陷。
“桂枝汤法已不中与之”,也说明了病已从“表阳”中的“太阳”转化为其它的病变,即原文所说的“观其脉症,知犯何逆,随症治之”。
第18条原文解读
桂枝汤本为解肌,若其脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。
常须识此,勿令误也。
这就是桂枝汤与麻黄汤方症法中的一个定性定位之论。
“桂枝汤法是解肌”,肌腠者,三(个)阳的载体处于“释放”的状态。
“脉浮紧,发热不汗出者”,这里省略了麻黄汤方症中的主症。
“汗”者,“三阳”中处于窍门中的孔窍,《内经》有玄府,魄门,鬼门之称,俗称“汗毛孔”。
所以桂枝汤法是治疗肌腠中病变。
麻黄汤法则是治疗毛窍中的病变。
肌腠是三阳中的载体,汗孔呢?
是属于肌腠中的一个通道,即孔窍是也。
麻黄汤法中的宣发通透是站在驱阴寒邪气的治疗作用上,适应范畴是“表阳”中的“阳气蓄积而不能释放”。
治疗“太阳病”是狭义的范畴,治疗“表阳症”则属于广义的治疗范畴。
与桂枝汤法中的收敛固脱亦是站在风寒邪气的治疗作用上,适应范畴是“表阳”中的“阳气处于释而不能固敛”。
治疗“太阳病”是狭义的,治疗“表阳症”则是属于广义。
从广义的角度去分析应用时,二方药是可以广泛的应用内伤杂病的范畴,从而脱离这个“解肌”与“发汗”的狭义治疗范畴。
《伤寒论》也是因为桂枝汤与麻黄剂的延伸,广泛的进入论中的深处。
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下面复习新的原文
第19条
若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。
因为酒毒之热,内伏外达,如同中风症,当以清解酒毒为务。
不可与甘温的桂枝汤剂,以热助热,以毒助毒;
如果与服之,两阳相劫,邪无去路,“上攻”则致“呕吐”。
两阳者,酒热之阳,与桂枝汤形成的辛温之阳。
也因为酒客之症,类似桂枝汤的方症,酒毒化热内蒸,则“发热汗出”,汗出肌疏,则“怕冷畏寒”,甚至“手足冰凉”。
酒热内攻,则“呕吐”,因为具备桂枝汤“中风”症的特征,但并不是真正意义上的桂枝汤方症的治疗范畴。
《素问病能论篇》曰:
“病有身热解堕,汗出如浴,恶风少气,此为何病?
岐伯曰:
病名酒风。
帝曰:
治之奈何?
以泽泻,术各十分,麋衔五分,合以三撮,为后饭”,此乃清热化湿以解酒毒。
泽术麋衔散(《素问·
病能论》岐伯方)
组成:
泽泻、白术各10份,麋衔5份。
用法:
以上三药共研细末,每服三指撮(约5克量),饭前用冲服,日2--3次。
主治:
酒风而致周身发热,四肢倦怠,汗出如浴,恶风少气之证。
方义:
方中“泽泻”利水渗湿、泄热固肾;
“白术”补脾益胃、燥湿和中;
“麋衔”即薇衔,祛风逐水、久服明目。
三药配伍,有健脾和胃、清热利湿作用。
我们知道《金匮》中有“泽泻汤,治疗心下有支饮,其人苦眩冒”。
也就是心口下边停有水气,阻滞了清阳之上升的供济。
这个酒毒(客)正是产生湿热互结之气,不能分消。
“泽泻”清利湿热从小便分利,“白术”和中化热,从大便排出,“麋衔草”清热利湿以解酒毒,既给酒客导致的邪气以出路,也解酒客产生热毒的耗损,配伍共奏相得益彰之效果。
第20条
喘家,作桂枝汤,加厚朴杏子汤佳。
“喘家”,是病人素有喘咳之患,又新感“太阳中风”之证者。
当以桂枝汤在调和“阴阳”的基础上,加入“厚朴”以宽中枢之气,“杏仁”以肃润上焦之气机,是治新感宿喘的最佳方案。
桂枝加厚朴杏仁汤方
于桂枝汤方内,加厚朴二两,杏仁五十个,去皮尖,余依桂枝汤法。
歌曰:
病人素喘又经寒,痰湿不断乏津源。
桂枝汤法本汗绵,汗血水津难收敛。
桂枝汤方开三三,鼓动阴阳得温暧。
阳秉乾时君相宣,阴得坤液龙雷潜。
更加杏仁滑润添,直通幽门上下宽。
厚朴降浊非一般,更把六腑通降转。
营出太阴津气变,卫密表气太阳悍。
标本之疾皆能蠲,气通以顺何有喘。
这里我们看一个案例,以帮助对该条文加深理解。
陈姓女46岁2012年12月7日星期五
诊断:
咳嗽。
脉象:
左沉右稍紧。
舌象:
白滑苔腻。
症状:
干咳嗽,晚上加重,心悸,喘息。
分析:
太阳为病,营卫不和,阴阳不调,气血失温,同时太阳相对中的太阴聚津为湿而致上症之候。
治则:
调和营卫法。
方剂:
桂枝汤厚朴杏子汤加麦门冬汤加减拚成服之。
生半夏12克,嫩桂枝12克,麦门冬12克,鲜生姜12克,大枣泥5枚,明党参12克,五味子6克,桔梗片10克,杏仁泥10克,川厚朴15克,杭白芍10克,生甘草3克,十剂量。
外感的邪气,同时其基础体质是属于少阴的。
所以风寒未解,咳嗽未去,即出现阳虚中的心悸气短而喘息的症状。
脉左沉右紧,舌白滑苔腻,也属三阴聚津为湿。
营血乏源后,少阴病的虚寒进一步即可以出现。
治外如将,不能慢待,故方用桂枝汤法,调和营卫气血阴阳。
同时《难经》曰:
“损其心者,调其营卫”,营卫者,出于太阴,济于少阴。
少阴体用之阳归于阳火之心,阳火之心处于乾中阳离中火的温馨而燃烧起君火以明,相火以位的功能。
加入麦门冬汤者,论中曰:
大逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。
我们知道三阳虽有乾阳离火,但更重要的是内藏有五脏六腑的根本之气胃气。
少阴体用之阳火受风寒之损伤,二阳中的“胃气”者,受少阴体阴之浸凌。
论中曰:
“大逆上气,咽喉不利”者,正是少阴中的虚阳浮越于窍门之中者,不得长养的中枢之含量养与藏之。
这不象大小陷胸汤方症中的实邪之症,清而降之则愈可比。
我们这里重点谈一下,“大逆”与“止逆”及“麦门冬汤吧。
论中“大逆上气,止逆下气”者,后世多认为是“火逆”,“上气”者,即古代命名的“漱上气”病,如果是“火逆”造成的“漱上气病”者,则属实症的范畴,当属于陷胸汤,泻心汤及葶苈大枣泻肺等之治法,均是以清宣发泄,因为属“火逆”者,实邪是也。
《内经》曰:
“火郁者,发之”,同时论中也有“心气不足,吐血衄血者,大黄黄连泻心汤主之”之论,
可见之“大逆”者,不为“火症”的“上逆”之病。
更况者,“大逆”者,大与逆者,均是表示程度之意,同时“止逆下气”的“止逆”者,是确立了救治之大法,如果说是第一“逆”字是误,难道第二“逆”字是再误吗?
“大逆上气”者,实是指“胃气”的虚衰处于较重的程度。
正因为有了“大逆”,才有了治法上的“止逆”,我们再以方测症时,麦门冬汤者,以麦门冬为名,以麦门冬为主药者,正在说明这个“大逆”后,如果不极时的“止逆”,二阳中的“胃气”进一步衰竭后,使五脏六腑就会产生失去“胃气”之险,导致生命之忧。
以《金匮》中的篇名测之肺痿者,就是以二阳中的津液虚损为主,阴与阳中的载体“津液”的失滋失养,相对中的虚热,即耗阴动湿,甚则动血。
我们从虚寒中的甘草干姜汤法,温补中阳之运,与麦门冬汤的滋养中阳之运,殊途同归的在求得津液的滋养,形成鲜明的对比。
方中麦门冬汤中用量比例是,麦门冬是七升量,半夏是一升的量,甘草人参各二两,粳米三合,大枣十二枚。
麦门冬占七份的量,半夏占一份量,七比一的量的配伍者,意在抢救性的治疗这个二阳中的虚热导致的“大逆”中的“胃气”.吞失,《神农本草经》:
麦门冬:
主心腹结气,伤中伤饱,胃络脉绝,羸瘦短气。
正是取其胃络受损过重,脉有以不得秉承二阳中的“胃气”之危,况且“络脉“者,属偏正词组,对脉对络起修辞作用,分而言之,胃中的“络”的损失,“脉”也就会失去无“胃气”的风险。
同时“胃气”者,也标志着“谷气”,所以“伤中伤饱”者,直接导致中伤的病因病机,清代大医学家叶天士到了晚年用轻很轻,但愈病甚速,人们疑之,他却答,久病胃络脉弱,即不任“水谷”之养,况且“药力”之伐,一语导破天机。
说明“大逆”与“止逆”及“上气”与“下气”者,皆是暗指二阳中所藏的“胃气”而言。
如果有机会我们讲到《金匮》时,其中论的“方症药学”,真正意义上的佐证我们“三进位法”的临床意义。
方用桂枝汤调而和之,阴阳气血营卫有源。
因为有痰咳喘息之实症,加入厚朴杏仁以去虚中致实之症,有使邪去而正安的目的。
麦门冬汤甘寒滑润以复二阳中的胃气,使少阴体用之阳得以滋养,胃气得以温馨,谷气从中,津气从营,不治痰咳喘息而自愈。
第21条
凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血。
桂枝汤方证,是以甘药调之。
调者,调养甘温之气,是以固敛收涩释放中的阳热之温馨。
当此阳热受敛而闭滞时,加重酒热的温度后,必灼伤汗血水津之阴血,从而导致“吐血”之症。
同时临床上因为饮酒量多而致“出血”者,比比皆是。
第22条
太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤方主之。
“太阳病”,“汗不如法”,就是没有按照方后的医嘱方法服药,导致“汗出如漏”。
如果“其人发热而渴”者,是邪气内陷三(个)阳中的“阳明”。
如果“其人往来寒热心中烦者”,是邪气内陷三(个)阳中的“少阳”。
“发热恶寒者”,病仍处于三(个)阳中的“太阳”。
但是因为“汗出”既损伤了“阳气”,也虚损了“阴液”,使三(个)阳中的“太阳”处于“释而不能收敛”的状态。
当这个“阳气”处于“释而不能收敛”时,最终会出现“虚寒性”的三(个)阴性的病变。
“表阳症”与“表阴症”,均是有“恶风寒”的现象的,只是界于“发热”的真假。
这里省略了“发热”二字,就是要让我们在临症时辨别这个“发热”的真假性质,也因为这个“汗出如漏”,是较重的损伤了“阴液”与“阳气”的。
其人仍“发热恶寒者,发于阳”。
发于三(个)阳中的“太阳中风”,“发热,汗出,恶风,脉缓”。
“汗漏”,则阳损津失,化源不足,致“小便不利,四肢微急,难以屈伸,筋脉失养失温”。
且四肢者,诸阳之本。
受气于中枢,阳虚液损,“肢体屈伸不利”。
故方仍用桂枝汤法,调阳和阴。
加入“附子”辛甘温热,密补表阳,以追复散失之阴液。
桂枝加附子汤方
于桂枝汤方内,加入附子一枚,余依桂枝汤法。
方解:
广义的桂枝汤法,以扶三阳与三阴之气。
狭义的桂枝汤法,复营卫血气之位;
加入“附子”辛甘大热,回阳摄阴,这样就形成了“桂枝生姜甘草”,配以“附子”,形成阳火气热之势,加重和表阳,以摄阴液之滋;
“芍药大枣甘草附子”伍,形成阴水精血之局,加强和里阴,以载阳火之温。
但有形之阴液不能速生,无形之阳气当以迅还,只有当阳被追还的基础上,阴液津血在温运的情况才能滋生。
桂枝汤中附子取,表阳表阴配表里。
表有阴阳过不及,太过不及求频率。
浮缓之脉松散去,浮紧之脉数而急。
桂枝汤法表阳密,加入附子阳火济。
桂附形成乾与离,以阳摄阴是大局。
两感于寒露端倪,汗法损伤血与液。
递增病机步步趋,意中少阴从此起。
阳病入阴脉紧极,少阴浮火咽喉系。
阴病出阳热势逼,邪从血尿桃承气。
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