儿科病历书写规范可编辑范本Word下载.docx

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　　3.家庭史

（1）家庭成员及密切接触者的健康情况.

（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。

（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。

　（４）母亲各次分娩情况,孕期健康情况。

　（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。

　4．体格检查

（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定）,发育营养状况，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性,皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点.

　（２）头部及其器官：

头颅颅缝闭合情况,囟门（大小、闭开、凹隆）,颅骨有无软化;

有无鼻周青紫和鼻翼扇动；

口腔（气味、有无张口呼吸）;

唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着,口角有无溃疡）,牙（数目、形状，有无龋齿）,龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态,舌质、颜色、舌苔、乳头,有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外）,舌系带（有无溃疡、过短）。

舌下有无囊肿,口腔粘膜（颜色、腮腺管开口情况,有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、　鹅口疮）,腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作）,喉（有无声音嘶哑、失音、喘鸣声）,扁桃体（大小、充血程度,有无分泌物或假膜）.

（3）胸部:

胸廓有无畸形（鸡胸、肋串珠、赫氏沟）和三凹征.心前区有无隆起,心界大小和位置（包括上界及左右缘。

心左界以左乳线为准,右界以胸骨右缘为准,可记录为在其内或外几厘米）。

心脏听诊．

（4）腹部:

脐部有无出血、分泌物和脐疝。

（5）肛门:

有无畸形、脱垂和肛裂.　

（6）外生殖器：

男性外生殖器的形状,睾丸有无下降，有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液；

女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。

　（7）四肢：

有无畸形（“O”形或“X”形腿）、骨骺端肥大和杵状指（趾）。

（8）神经系统：

必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。

病历格式

姓名：

-－ 

职业:

-- 

性别：

—— 

工作单位：

无

年龄：

住址：

--

婚姻：

未婚 

供史者（注明与患者关系）:

——

民族:

入院时间：

出生地:

记录时间:

—-

主诉:

咳嗽3天，加重伴发热、气急３天。

现病史：

患儿于１2月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰,2天后咳嗽加重，有痰,不易咯出。

1２月４日起发热3８.5～39.5℃（腋温），同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀。

病初自服小儿止咳糖浆，１２月3日因症状加重到地段医院就诊,口服红霉素２天，但咳嗽仍未减轻。

12月5日来院门诊,予青霉素肌注治疗，今晨因高热3９．8℃咳嗽气急加重急诊入院,病后精神食欲渐差,发热后尿黄量少，大便每天１次,无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状．无呕吐，腹泻和抽搐.

个人史

生产史（胎儿及围产期情况）:

第一胎第一产,足月顺产，于--年-月-日生于（地址）,娩出时体重--kg,ａpgdr评分——分，无畸形及出血。

母妊娠期体健,无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。

喂养史:

母乳少，以牛乳，奶粉为主,偶有溢奶,无呕吐，2个月后加米汤,５个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。

间断服过钙粉,未加服鱼肝油．

生长发育史:

3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐,出牙,现能叫爸爸妈妈,能扶站，尚不能迈步。

预防接种史：

生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7个月注射百白破三联疫苗.

过去史

（一般健康状况）平时易出汗，6个月后患感冒,支气管炎各1次,无气喘病史。

（传染病史）无麻疹、水痘等传染病史。

（过敏史）无药物及食物等过敏。

（外伤手术史）无外伤手术史。

家庭史：

父母年龄及健康状况:

父——岁,母-—岁,均为（职业）,非近亲结婚,身体健康.（家庭成员情况）祖母-－岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者,无遗传病史。

（家庭环境）经济情况和住房条件一般,患儿由-—照管。

体格检查

一般测量：

体温３8.９℃,脉搏140次/分，呼吸３8次／分,血压７0/5５mmＨｇ,体重8。

0kｇ,身长74cm，坐高42。

5cm，头围４5ｃm，胸围44cm。

一般状况:

发育正常,营养中等,自动平卧位,神志清楚,精神差。

皮肤：

皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1．5cｍ。

浅表淋巴结：

全身表浅淋巴结不肿大．

头:

头颅：

轻度方形，骨缝闭合，前囟约2。

0×

2。

0cm,平毛发稀疏、细黄、欠光泽。

枕部环形脱发,无皮脂溢出，无疤痕。

眼:

双眼窝不下陷，哭有泪。

球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白.巩膜无黄染,眼球活动正常,无斜视,无震颤.

耳:

两则耳廓无畸形,外耳道无溢液,耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。

鼻：

外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。

口腔：

口周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角皲裂,乳齿11，齿龈无红肿，口腔粘膜无疮疹,无出血及溃疡,无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿,舌苔白薄。

咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常,扁桃体不肿大,无声嘶.

颈部：

颈软，两侧对称,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无异常搏动,颈静脉无明显怒张。

胸部：

胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻,胸壁无肿块。

肺脏:

视诊:

呼吸深快,腹式呼吸为主,右侧呼吸运动较左侧稍浅。

触诊:

哭时语颤两侧略增强。

叩诊：

两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋间，呼吸移动度约０。

５cm。

听诊:

双肺中下部可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。

心脏：

视诊：

心前区不隆起，无异常搏动,心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处.

触诊：

心尖搏动位置同视诊,搏动范围约1。

5cm,无抬举感，无震颤。

叩诊:

心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm,心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约0。

５ｃｍ处。

心率14０/mｉｎ，心音略低，节律齐,各瓣音区未闻及杂音.P2>

A2。

腹部:

腹平，对称,未见胃肠蠕动,无脐疝。

腹部柔软,无压痛,无肌紧张，未触及肿块,肝下缘距右锁骨中线肋缘2。

5cm，脾下缘距在锁肌中线肋缘1ｃm，质均软，边缘略钝,无触痛,膀胱未及。

无移动性浊音，无波动感，无过度反响。

肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间,肝脾区无叩击痛。

听诊：

肠鸣音不亢进,胃区无振水声,腹部无血管杂音。

外阴及肛门:

外生殖器外观正常,两则睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿,包皮能上翻,肛门周围糜烂,无直肠脱垂，无肛裂。

脊柱及四肢：

脊柱呈正常生理弯曲,活动正常,肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形,关节局部无红肿,自动与被动活动不受限制,肌张力不减低，肢端不发绀，无杵状指趾，股动脉及肱动脉无枪击音。

神经系统:

感觉反应正常存在,腹壁反射,两侧膝腱反射、提睾丸反射存在,巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

检验及其他检查

2００９－12－6血常规:

Hｂ110ｇ/Ｌ，RBＣ４。

1012／Ｌ，ＷBＣ12.0×

1０9/L，N70%，Ｌ30％.

20０9—12-6大便常规：

黄色软便,镜检阴性。

2009-12—6尿常规:

蛋白阴性,WＢC2～3/HP。

2009—1２-６胸片:

双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。

心膈未见明显异常.

病历摘要

（患儿姓名），男,9个月,因咳嗽3天,加重伴发热气急3天入院.病初为阵发性干咳,2天后咳嗽加剧,有痰，第４天发热伴轻度气促和鼻扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗一天。

因症状加重收住院。

病后无声嘶、气喘,也无盗汗、咯血等症状.体检：

体温39℃（R），脉搏140／ｍｉn,呼吸３８/min,精神差，轻度方颅,前囟2.0×

0cm，平,枕部环形脱发,轻度鼻扇,口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征,轻度郝氏沟和肋缘外翻。

呼吸稍快，语颤略显增强,两肺中下中可闻中等量中细湿罗音,以右肺为著。

心率１40/ｍin,节律齐，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2。

５ｃｍ，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5ｃm,质软,ＷBC12。

１09/L,Ｎ70%,L3０％，Ｘ线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。

初步诊断

１．支气管肺炎，急性：

9个月婴儿,咳嗽3天，加重伴发热气促3天入院；

有轻度呼吸困难的症状体征;

双肺中下部可闻中细湿罗音，X线显示两肺中下部小斑片状模糊阴影;

白细胞计数和中性粒细胞分类计数升高.

2．佝偻病，活动期：

有佝偻病的临床表现。

鉴别诊断:

1．呼吸道合胞病毒感染：

２岁以内小儿好发,出现发热、咳嗽,轻度呼吸困难.不支持点：

本例患儿已９个月,发热较高,两肺以中细湿罗音为主,白细胞计数也高。

临床不支持本病。

必要时,可行病毒学检查排除。

２.腺病毒性肺炎:

2岁以下小儿多见。

起病急骤,１～2日内即呈高热稽留不退.呼吸困难、全身中毒症状较重.不支持点:

本例患儿起病3天后始发热.呼吸困难症状和肺部罗音量一致，白细胞计数高。

临床不支持本病.有条件可行病毒学检验排除。

3.肺结核：

9个月婴儿，咳嗽3天,加重伴发热。

不支持点：

该患儿无结核接触史，无盗汗,长期低热等结核中毒症状。

X线胸片也无婴幼儿结核常见的右肺上部哑铃状阴影。

不支持结核感染，必要时可行OT试验和查血沉鉴别。

４．急性支气管炎:

9个月婴儿,咳嗽3天,加重伴发热。

不支持点:

本例患儿两肺可闻中等量中细湿罗音.X线见斑点状模糊阴影,已达支气管肺炎程度.

诊疗计划:

1．送咽拭培养、行抗生素敏感试验。

2.如出现高热惊厥、呕吐等神经系统症状,宜行脑脊液常规和增养检查。

必要时作血培养，以确定有无并发化脓性脑膜炎或败血症可能。

３．行肝、肾功能,免疫球蛋白测定。

测血气分析（必要时）。

4.必要时查血沉、行OT试验检查和心电图检查.

5.必要时送标本行病毒学检验。

６.腕部Ｘ线摄片和血钙、磷、碱性磷酸酶测定。

7。

氧,必要时

8．用氨苄青霉素静脉滴注，每天１~2次主体温正常、肺部罗音消失。

9.祛痰等对症治疗.≥3８.5℃时应用退热剂降温。

1０。

察呼吸、脉搏、心率及肝脏变化，如出现心衰。

即用强心利尿剂.

１1。

予抗佝偻病治疗。

/签名