3铜川市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书docWord文档格式.docx

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平时监督检查发现或群众举报的问题，经查实后列入年度考核；

乙方在协议期内出现严重违规行为的，在年度考核时实行一票否决制，并承担相应的违约责任。

第二章医疗服务管理

第七条乙方应采取各种形式保障参保人员消费知情权。

1、设置“医疗保险政策宣传栏”，将医疗保险的主要政策规定向参保人员公布。

2、公布医疗保险咨询与联系电话，设置导医服务台，为参保人员就医、结算提供咨询服务。

3、公布门诊和住院流程，方便参保人员就医购药。

4、公布主要医疗服务项目和药品的名称、价格，及时、准确、清晰、真实地向参保人员提供医疗费用结算清单和住院日费用清单。

第八条乙方在参保群众就诊时应认真进行身份识别及享受待遇的识别，实行就医实名制。

1、乙方未能严格进行身份识别造成冒名住院、冒名检查、冒名治疗等情况，甲方可责令其进行整改；

造成基金流失的，并应承担相应违约责任；

后果严重的，甲方可终止协议，乙方当年预留的质量保证金不予返还。

2、乙方在接诊时应按参保人员享受待遇分类进行详细登记，非医疗保险基金支付范围（应当从工伤保险基金支付的、应当由公共卫生负担的、应当由第三人负担的）的除告知患者外，并应在接诊后三日内告知甲方。

3、乙方收支各种外伤参保人员时，应在其病例中详细记录外伤时间、地点及经过。

（1）确认属基本医疗保险支付范围的及时予以登记；

（2）有异议的且当时无法确定其外伤性质或参保人员未能提供有关部门相关证明材料的，应在收治后三日内告知甲方。

甲方在接到乙方告知后三日内完成调查确认工作，并将结果反馈乙方。

未经甲方确认前不得使用医保记账。

第九条乙方应严格掌握入、出院及重症监护室的收治标准，加强在院病人管理，及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续。

1、乙方应在入院治疗当日为参保患者办理入院登记手续，确因特殊原因登记困难的，可在三日内补充登记；

超时限未办理入院登记期间的医疗费甲方不予承担。

2、住院期间参保患者无故不在病房留住，经甲方检查属实，其发生的医疗费用甲方不予承担，甲方并可按照本协议约定追究乙方违约责任。

第十条乙方应按有关文件规定，严格控制参保人员住院期间的自费率。

乙方因参保人员病情需要提供超出医疗保险支付范围的医疗服务或药品时，应征得参保人员或其家属同意，并逐项签字，否则参保人员有权拒付相关费用，由此发生的费用由乙方负担。

第十一条乙方在诊疗过程中应严格执行因病施治的原则，根据病情需要，合理检查、合理治疗、合理用药。

1、严格执行《陕西省医疗服务项目价格》等有关规定，不得分解诊疗项目。

药品价格应按照发改委或物价部门的有关规定执行。

2、加强特殊医用材料使用管理，严格按有关规定加价，并按有关规定办理审批手续。

3、住院患者进行的牵引、按摩、熏蒸、热疗、微波照射、臭氧治疗、高压氧等物理治疗费用每位患者总计不得超过住院费用的10%。

确因治疗需要超过上述约定的，应征得甲方同意；

否则，超出部分甲方不予支付。

4、参保人员门诊就医时，乙方应按照急性疾病三天量、慢性疾病七天量的原则给药，需要长期服药的慢性病可延长至十五天。

出院带药时西药、中成药控制在三日内（按最小包装），中草药控制在七日内。

病愈出院不予带药。

5、乙方应确保《陕西省基本医疗保险、工伤（生育）保险药品目录》内药品的供应，甲、乙类药品的备药率应达到相应标准。

6、乙方在协议期内不得摆放保健品、生活用品等非药品（医疗器械除外）。

一经发现，甲方可责令其限期整改，整改期间暂停医保结算。

将保健品、生活用品等非药品纳入医保结算的，甲方可按照本协议约定追究乙方违约责任；

情节严重的，甲方有权终止协议。

7、乙方使用本院生产且经卫生行政部门批准的本院制剂，经批准后，可按乙类药品纳入医保支付范围。

第十二条乙方应按照定点资格审批时所确定的诊疗项目清单及收费标准向参保群众提供医疗服务。

新开展且属医疗保险可予支付范围内的诊疗项目，应按以下程序申报：

1、乙方向甲方提出增加诊疗项目的申请，并按要求向甲方提供审查所需资料。

2、甲方应在接到乙方申请后15个工作日内完成实地考察等工作，并确定是否予以审批；

对于乙方提供的资料，甲方有保密的义务；

3、甲、乙双方就所申报项目的收费标准等进行协商，并由乙方按双方协商的价格标准向参保人员收费。

超出协商标准的部分由乙方负担。

第十三条乙方应严格按照有关文件规定对符合单病种范围的费用进行结算。

乙方根据实际情况可申请扩大单病种结算范围，并应按以下程序申报：

1、乙方将拟开展单病种结算的病种、近三年费用发生数据等情况报甲方核准；

2、甲方应在接到乙方申报资料5个工作日内完成单病种结算标准的核定及信息维护工作。

第三章医疗费用结算

第十四条甲方应按照有关政策规定及时向乙方结算相关医疗费用。

年度住院统筹基金总额控制标准为元，门诊统筹基金为元，按总额的90%逐月预付，年终按政策规定决算。

1、甲方向乙方以自然月为结算期，并在15个工作日向乙方结付完毕。

2、甲方对乙方的结算标准应严格按照有关付费方式的政策规定执行，并按规定预留5%的质量保证金。

实行单病种结算的部分以及医疗费用中应由公务员医疗补助、大额医疗补助基金支付的部分不再预留质量保证金。

3、预留的质量保证金待年终考核结束后，由甲方根据年终考核审定结果在次年六月底前兑付。

第十五条乙方应在每结算期结束后3日内将各项医疗费单据分类装订，并按照相关财务制度妥善保管。

（1）门诊单据必须含《铜川市基本医疗保险门诊结算单》、省级财政部门监印的正式发票（机制），药品需附《铜川市医疗保险专用处方笺》，检查、治疗项目需附《收费通知单》，特殊检查、治疗项目需附《铜川市基本医疗保险门诊特殊病种、特殊检查（治疗）项目审批表》；

（2）住院单据必须含《铜川市城镇职工（居民）基本医疗保险住院结算单》、省级财政部门监印的正式发票（机制）、《诊断证明书》、费用清单、《基本医疗保险医患协议书》、经审批的特殊项目需附《铜川市医疗保险特殊项目审批单》、住院病历复印件（包括病案首页、入院记录、出院记录）。

（3）乙方有义务为甲方保存与基本医疗保险相关的材料和数据，甲方如需调阅、查看相关材料、询问当事人时，乙方应积极配合；

甲方应保证资料的完整性，并予以保密。

第十六条乙方应当在每月初___个工作日内将上月参保人员的结算信息、医疗费用结算申报表向甲方申报，甲方按照规定对申报费用进行严格审核，如发现乙方申报费用不符合规定的，甲方应当及时告知乙方并说明理由。

乙方应当在___个工作日之内向甲方作出说明。

逾期不做说明的，甲方可拒付有关费用。

第四章监督管理

第十七条甲方或驻地区（县）医疗保险经办机构负责对乙方医疗服务行为的监督检查。

乙方有义务配合监督检查。

第十八条甲方或驻地区（县）经办机构对乙方医疗费用进行日常审核（包括网络审核及结算单据抽样审核），采取抽样检查的形式，抽查比例不低于总量的5%。

对抽查中查实的违规费用，甲方可按比例放大后予以拒付。

1、乙方有下列行为的，除扣除本金外，并应承担相当于本金5倍的违约责任：

（1）未能进行身份识别造成基金流失的“冒名住院”行为。

（2）依据病历记录确定应该接受治疗而未在床，且无法提供正当原因的“挂床住院”行为。

（3）参保人员因同一病种在出院后15天内重复住院，且无法提供正当原因的“分解住院”行为。

（4）门诊检查、治疗日志记录与结算情况不符的。

（5）未经同意，将下属的分支机构或第三方非定点医疗机构（零售药店）联网接入，或为其提供刷卡结算的。

（6）将保健品、生活用品等非药品纳入医保结算的。

（7）其他造成医疗保险基金损失的行为。

2、乙方有下列行为的，除扣除本金外，并应承担相当于本金3倍的违约责任：

（1）各项计费项目不能与病历记载一一对应的。

（2）超物价标准收费、置换项目收费或超医保限价收费的。

（3）超量用药的。

（4）特殊项目审批资料不完备的。

（5）其他造成医疗保险基金损失的行为。

第十九条乙方在向参保人员提供医疗服务过程中，有分解住院、推诿病人等情况时，甲方应责令其限期改正；

情况严重的，甲方可扣除其当期预留的质量保证金。

第二十条参保人员与乙方发生医疗纠纷并涉及医疗费用结算的，乙方应当及时报告甲方。

在医疗事故鉴定委员会做出是否属于医疗事故的认定之前，相关医疗费用甲方暂不支付。

经认定为医疗事故的，因医疗事故及治疗其后遗症所产生的医疗费用甲方不予支付。

若乙方在年度内发生两次及以上医疗事故并造成严重后果的，甲方有权对乙方作出终止协议的处理，并追究其违约责任。

第五章管理信息系统管理

第二十一条甲、乙双方应具有与基本医疗保险政策相配套的计算机硬、软件系统，共同做好医疗保险管理信息系统的信息维护工作，确保管理信息系统的正常运行。

第二十二条乙方应按照医保计算机系统技术要求和政策调整的需求，配合甲方组织的医保计算机接口系统改造及测试验收工作。

当乙方的医保计算机接口系统出现故障时，应尽快完成故障的定位和排除工作。

未经甲方同意，乙方不得擅自改动医保计算机接口系统相关计算机软件、硬件设备和网络设备的配置参数及用途。

第二十三条未经同意，乙方不得将下属的分支机构或第三方定点医疗机构联网接入医保计算机系统，或为其提供刷卡结算。

否则，甲方可按本协议约定追究乙方违约责任；

后果严重的，可暂停其医保结算三至六个月；

年度内两次出现的，甲方有权终止本协议。

如数目巨大，甲方应该移送给有关行政机关处理；

若构成违法，移交司法机关。

第六章争议处理

第二十四条本协议执行过程中如发生争议，甲、乙双方可协商解决。

协商不成，可向人民法院提起诉讼。

第七章附则

第二十五条本协议有效期自年月日起至年月日。

第二十六条协议执行期间，国家法律、法规有调整的，甲乙双方按照新规定修改本协议，如无法达成协议，双方可终止协议；

协议执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。

第二十七条甲乙双方无论以何种理由终止协议，必须提前30日通知对方。

第二十八条本协议所附《铜川市城镇基本医疗保险指标表》做为本协议附件，与本协议具同等效力。

第二十九条本协议未尽事宜，甲乙双方可以换文形式进行补充，效力于本协议相同。

第三十条本协议一式叁份，甲乙双方各执一份，一份报同级社会保险行政部门备案。

乙方：

法人代表：

法人代表：

年月日年月日