危重病人抢救技术规范标准Word文档格式.docx

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7分

1

符合护士仪表规定

0.5

2

举止仪表：

端庄、大方、沉稳

3

目的

清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅

2

口述

4

1、病情、治疗情况、是否有呼吸困难、痰鸣音。

1

边说边做

2、口鼻腔粘膜是否正常，有无鼻中隔弯曲

3、心理反应、合作程度

5

洗手

6

戴口罩

计划

3分

7

用物准备

（1）电动吸引器及接线板。

用物缺一扣一分

（最多扣3分）

（2）治疗盘：

生理盐水1瓶，消毒吸痰管若干

，弯盘，止血钳，无菌棉签及棉签，无菌

镊子及镊子筒，纱布，电动吸引器，玻璃接头

，装有100ml消毒液的玻璃瓶（根据医院常用消毒溶

液准备），无菌持物钳及容器1套，压舌板，必要时

备开口器、舌钳。

实施

80分

8

备齐物品，携至床边

9

核对病人，解释目的，取得合作

10

将装有消毒液玻璃瓶系于吸引器一侧

11

连接吸引器各导管，拧紧不漏气

12

接通电源

13

打开开关，检查吸引器性能

14

调节负压：

成人300~400mmHg，小儿250~300mmHg

15

关闭开关，备用

16

检查口腔，取下活动义齿

17

病人头偏一侧，面向操作者

18

清洁鼻腔

19

连接吸痰管（小儿吸痰管要细）

20

右手持止血钳，持吸痰管前端

21

打开吸引器开关

22

用生理盐水试吸（检查是否通畅）并滑润冲洗吸痰管

23

插管：

一手反折吸痰管（如用脚踏开关，插管时可不反折）（插入时不可有负压，避免损伤呼吸道和鼻腔粘膜）

24

另一手持止血钳夹持吸痰管前端插入

25

如从口腔吸痰，嘱病人口

26

如昏迷病人牙关禁闭患者，可用压舌板开口器帮助其口

开口器，压舌板放入，方确

27

鼻腔、口腔、气管切开需要同时吸痰，先吸气管切开处，再吸口腔、最后吸鼻腔

28

气管切开患者按无菌操作原则进行

29

放松吸痰管

30

由深部左右旋转、向上提拉吸痰管，吸尽痰液

吸痰时动作轻、稳

31

每次吸痰不超过15秒，一次未净隔3-5分钟再吸

32

如面色紫绀，停止吸痰，休息后再吸；

吸痰前后可增加氧气的吸入

33

用生理盐水冲洗吸痰管

防痰液堵塞吸痰管

34

更换吸痰管，一根吸痰管只能用一次

35

如痰液粘稠可配合翻身拍背，雾化吸入

36

吸痰过程中观察患者的面色呼吸吸出物性状，观察粘膜有无损伤。

37

吸痰器的贮液瓶不可过满，连续使用不超过2h

38

吸痰毕，冲净吸痰管

39

应用开口器，压舌板协助病人口，取下开口器、压舌板

开口器，压舌板，取出方确

40

玻璃接管浸泡在装有消毒溶液玻璃瓶中备用

41

纱布擦净病人口鼻

42

病人恢复舒适体位

43

整理床单位

44

必要时做口腔护理

45

关闭开关，取下电源插头

46

清理用物

47

用过的吸痰管重新消毒备用（一次性吸痰管集中处理）

48

贮液瓶及时倾倒

49

50

记录

评价

10分

51

操作态度

顺序颠倒，每次扣0.5分

52

对病人态度

53

熟练程度

54

无菌观念

55

沟通能力

56

问题（解决问题能力）

合计

100

主考教师：

核分人：

给氧方法（鼻导管）（100分）

班级________学号_________成绩：

符合护士仪表规

通过给氧，以提高血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正缺氧。

病情、治疗情况、缺氧情况、血气分析结果。

鼻腔有无分泌物阻塞，有无鼻中隔弯曲。

心理反应、合作程度。

计划质量标准3分

供氧装置一套：

氧气筒装置、氧气管道化装置。

给氧：

治疗盘：

氧气表一套（湿化瓶盛蒸馏水1/3-1/2满、急性肺水肿选择用20%~30%乙醇）玻璃接管。

扳手、鼻导管（装在油膏罐）、棉签、胶布、弯盘、治疗碗（盛冷开水）记录单、笔、别针、橡皮圈。

停氧：

治疗碗（装纱布一块）、松节油、棉签、弯盘等

装表：

检查氧气筒是否挂“空”或“满”标志，并选择有氧气氧气筒

去盖吹尘：

打开氧气总开关放出少量氧气，关紧。

接上氧气表旋紧，使之直立于氧气筒旁。

流量表与地面垂直

检查有无漏气[关紧小开关，开总开关]。

接上湿化瓶

湿化瓶湿化液不足应及时添加，急性肺水肿患者湿化瓶应加20%~30%乙醇

检查氧流出是否通畅与漏气（开小开关，关小开关）

氧气筒推入病室（放合适位置）

动作轻稳

输氧：

携用物至床旁

17

核对解释，以取得合作

备胶布2条

用湿棉签清洁两侧鼻腔

通过玻璃接管将鼻导管和供氧装置连接

根据病情调节流量

轻度缺氧用1~2L/min

中度度缺氧用2~4L/min

重度缺氧用4~6L/min

面罩给氧氧流量要6L/min

试鼻导管是否通畅、并湿润鼻导管前端

量管（长度鼻尖至耳垂的2/3）

插管（长度同上）

动作轻柔

用胶布固定于鼻及面颊部

输氧导管用别针和橡胶圈固定在床单上

在氧气记录单上记录用氧起始时间和氧流量、签名

交代注意事项

随时观察用氧效果、患者缺氧有无改善

观察吸氧装置是否通畅、安全

做到防火、防油、防热、防震

鼻导管持续给氧者，每日更换两次以上，双侧鼻孔交替使用，及时清除鼻腔分泌物，防止导管阻塞

鼻塞者每日更换，使用面罩者4~8h更换一次

氧气筒的氧气不可用尽，压力表指针在0.5Mpa时，即不可使用，以防灰尘入，再次冲气时引起爆炸

对未用或已用空的氧气筒应分别挂“满”和“空”标志，以免用时搬错

停氧：

当病人缺氧改善、医嘱停止给氧、护士就可以执行停氧操作

备齐用物至床旁，核对解释，取得合作

去除橡胶圈别针和胶布

取出鼻导管，放弯盘

关小开关—总开关—开小开关（排尽余气）

3

用松节去除胶布痕迹

整理病人床单元

卸表、盖上氧气帽

将氧气筒推放在固定地点

记录：

停止用氧时间和用氧效果

57

给氧时间要求3min完成

主考教师：

核分人：

护理基本技能操作考核评分标准

漏斗胃管洗胃（清醒患者）（100分）

班级_______学号_________________得分_______年月日

存在问题扣分标准

评估质量标准8分

大方、端庄、沉稳

目的

清除胃毒物或刺激物，避免毒物吸收。

减轻胃粘膜水肿，用于幽门梗阻病员，收胃潴留食物洗出，减轻病人痛苦。

为某些手术或检查作准备。

4

评估

病情、中毒情况、摄入毒物的种类

口腔粘膜的情况

病人的意识状态、心理反应及合作程度

禁忌洗胃：

强酸强碱中毒、肝硬化伴食管静脉曲、胸主动脉瘤、近期上消化道大出血及胃穿孔病人

不宜洗胃：

上消化道溃疡、癌症患者

2分

治疗上置治疗盘：

无菌巾（漏斗洗胃管、镊子、纱布、必要时备压舌板、口器），大水罐和量杯、塑料围裙，液体石蜡、棉签、弯盘、水温计、洗胃溶液（中毒原因未明选用温开水或生理盐水洗胃）（温度25~38℃）

多一少一都扣1分

多3或少3不得分

实施质量评价标准80分

备好用物，推车至床边

9

10

病员取坐或半坐位

11

中毒较深者取左侧卧位

昏迷病人取平卧位、头偏一侧

13

围塑料围裙于胸前

14

有义齿应先取下

15

污水桶放头部床沿下

16

置弯盘于病人口角旁

棉签蘸石蜡油、润滑胃管前端

测量插入长度以45-55厘米为宜（约前额发际至剑突水平）。

19

左手用纱布捏着胃管，右手用纱布裹胃管前端，自口腔缓缓插入

20

当插入10-15厘米（咽喉部）时，嘱病员吞咽，轻轻将胃管推进。

21

在插管过程中如病人有恶心，应休息片刻

22

嘱病人作深呼吸，如出现呛咳，应立即拨出，休息片刻再插

23

证实胃管在胃后

24

将漏斗低于胃部水平的位置

25

挤压橡胶球，抽尽胃容物

必要时留标本送检。

举漏斗高过头部约30-50厘米

将洗胃液缓慢倒入约300-500亳升

灌入量过多引起急性胃扩，胃压增加，加速毒物吸收、也可引起液体返流引起窒息

过少则延长洗胃时间，不利于抢救的进行

当漏斗尚余少量溶液时，迅速将漏斗降至低于胃部水平，倒置于盛水桶

利用虹吸作用引出胃灌洗液

如引流不畅，可挤压橡胶球

如此反复灌洗，直到洗出液澄清，无味为止

洗毕，反折胃管迅速拨出置弯盘

助病员漱口、擦脸

置舒适体位

整理用物

记录洗胃情况

10分

操作态度端正、关心病人

操作熟练、操作方确

不熟练者，视情况扣分（1－5分）

能正确根据病人病情选择洗胃液

与患者或家属沟通好

合计：

核分人：

气管切开术后护理（100分）

评估质量标准7分

对于气管切开病人，护士应及时为病人吸痰，清理气管分泌物

解除痉挛，保持呼吸道通畅，防止感染

病人的年龄、病情、目前的生命征、呼吸困难的程度、

口鼻粘膜的情况、有否痰鸣音及痰液的性质

无菌方盘：

置治疗碗1、镊子2、纱布数块、吸痰管数根；

另备生理盐水、装有药液的滴瓶（注射器）、弯盘

需要换药时另备：

换药盘，无菌巾：

治疗碗2、血管钳2、镊子2、开口纱布1、需用时备同型号套管1、碗生理盐水、酒精棉球数个

床旁备：

电动吸引器、氧气筒（或中心吸引装置）

查对床号、

核对解释，以取得合作（或向家属做好解释）

治疗盘放置床旁桌上

病人取平卧位，头稍仰，颈项保持正中

打开方盘盖

倒生理盐水于治疗碗中

取一块纱布浸泡拧干备用

弯盘置床头旁

取下盖在套管口上的纱布置弯盘

取药液往气管滴药

用镊子夹吸痰管与吸引器相连接

置碗中检查导管是否通畅

给病人吸痰，吸痰时应注意吸痰管插入的深度与外套管长度大致相同

吸痰动作轻柔，吸痰管应自下而上慢慢上移

左右旋转，防止损伤气管粘膜

每次吸痰不超过15秒

每次吸痰后更换导管

吸痰过程中应随时注意观察病情，如出现紫绀、呼吸困难或窒息、神志改变应立即停止，并给氧，报告医生

吸痰完毕，分离吸痰管置于弯盘

吸痰器接头插入吸引器旁的试管中

置无菌换药盘于床旁桌上

打开无菌巾

取镊子固定外套管

用另一把血管钳取出套管置弯盘

再取出气切垫连同血管钳置于弯盘

用镊子夹盐水棉球，清洗切口周围

再用酒精棉球消毒切口周围

并用酒精棉球消毒外套管两次

将镊子置于弯盘

消毒皮肤时应更换镊子

从到外，消毒围约5－6cm

用血管钳夹取备好的套管固定好

夹开口纱布置于套管下面

夹盐水纱布盖在套管口上

病人取舒适体位

整理衣领，盖好被子

脏的弯盘置于车下层

推车出病室、清理用物

操作态度端正

严守无菌技术及安全规程

时间在10分钟完成

超过1分钟，扣5分

护理技术操作考核评分标准

人工心肺复法（100分）

存在问题和扣分

评估质量标准10分

大方、端庄、沉稳、敏捷

用人工的方法使患者迅速建立有效的循环和呼吸，恢复全

身血氧供应，促进脑功能的恢复，防止加重脑缺氧

判

断

病

人

意

识

①意识丧失：

呼叫（轻拍病人脸颊）、手指按压人中，眶上缺迹无反应

②呼吸停止：

将耳或面颊贴近病人口鼻听有无呼吸或棉纤置

口鼻处不被吹动，头侧向病人胸部看胸廓无起伏

③心跳停止：

触摸颈动脉（喉结偏左或右2CM）无搏动

④瞳孔散大：

瞳孔直径大于6mm，提示心跳停止大于45~60秒

呼叫

呼叫他人前来抢救

计划质

量标准

用物

心脏按压板一块

病人去枕平卧

心跳停止时间极短时，立即以拳垂直向下捶击心前区1~2次（拳高距离胸壁20~25cm）心跳不能恢复时应立即进行人工呼吸和胸外心脏按压

移开床旁桌

平卧于硬板床或地上或在软床上病人背下垫按压板

畅

通

呼

吸

道

松开病人衣扣、裤带

清除口鼻腔分泌物，取下活动的假牙

术者一手掌置于病人前额用力向后推，同时另一手食、中指托病人颏部下颌骨下方，使头后仰（颏与耳连线应垂直于地面）保持呼吸道通畅

头未后仰或过度后仰扣2分

工

按前额手的拇、食指捏紧病人鼻孔

深吸一口气，双唇紧贴包住患者口部

用力快速向患者口吹气，使胸部隆起

吹毕，立即离开口部，松开鼻腔，视病人胸部下降后再重新吹气一口

每次吹气时间1~1.5秒，量800~1000ml，频率12~16次/分，有条件时可用简易呼吸器代替

胸

外

心

脏

按

压

定位：

一手中、食指沿肋弓前移至胸骨下切迹，中指横放于胸骨下切迹，食指上方的胸骨正中即按压区（胸骨中、下1/3交界处）

一手掌根紧贴按压区

另一手掌根重叠于下一手上，双手指交叉，并抬起

术者双肩在病人正上方，肘关节伸直收，以身体的重量垂直向下按压

按压使胸骨下降4~5cm

迅速除去压力，使胸骨复原，但手掌不离开胸壁

80分

婴幼儿单手按压即可，新生儿用两个手指头按压，按压部位在两乳头连线与胸骨中线交界处左外一横指

按压使胸骨下降幅度成人4~5cm，5~13岁者3cm，婴幼儿2cm

按压幅度过大或用力过猛可导致骨折、气胸、血胸、肝脾破裂等

按压时间与放松时间相等