抗生素综合0426Word文件下载.docx

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亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、厄他培南

二、青霉烯类抗生素

第三节单环β内酰胺类抗生素：

氨曲南、卡芦莫南

第四节β内酰胺酶抑制剂及β内酰胺类-β内酰胺酶抑制剂复方：

克拉维酸、舒巴坦三、三唑巴坦

第五节氧头孢烯类抗生素：

拉氧头孢、氟氧头孢

第四章氨基糖苷类抗生素

链霉素、卡那霉、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、西索米星、奈替米星、核糖霉素、新霉素、巴龙霉素、异帕米星、地贝卡星、阿贝卡星、、小诺米星、大观霉素、依替米星

第五章四环素类抗生素

第六章氯霉素类抗生素：

氯霉素、甲砜霉素

第七章大环内酯类抗生素：

红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素和乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、交沙霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、其他大环内酯类抗生素：

地红霉素、乙酰麦迪霉素、罗他霉素、氟红霉素

第八章林可霉素和克林霉素

第九章多肽类抗生素：

万古霉素和去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素类、杆菌肽

第十章利福霉素类抗生素

第十一章其他抗菌药物：

磷霉素、夫西地酸

第三节其他抗耐药革兰阳性菌药：

奎奴普丁、达福普汀、利奈唑胺、莫匹罗星

第十二章化学合成抗菌药

第一节喹诺酮类药：

诺氟沙星、培氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星、托氟沙星、曲伐沙星、司氟沙星、加替沙星、莫西沙星、吉米沙星

第二节磺胺药

一、全身应用的磺胺药：

磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺林、对磺胺多辛、磺胺对甲氧嘧啶、柳氮磺吡啶

二、局部应用的磺胺药：

磺胺嘧啶银、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰钠

三、甲氧苄啶与溴莫普林：

甲氧苄啶、溴莫普林

四、复方磺胺类：

复方磺胺甲噁唑、复方磺胺嘧啶

第三节呋喃类药：

呋喃妥因、呋喃唑酮、呋喃西林

第四节甲硝唑和替硝唑：

甲硝唑、替硝唑、奥硝唑

第十三章抗结核分枝杆菌及非结核分支杆菌药

异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨水杨酸、其他抗结核药：

氨硫脲、乙硫异烟胺和丙硫异烟胺、环丝氨酸、卷曲霉素、紫霉素、氟喹诺酮类药、固定剂量复合制剂

第十四章抗麻风分支杆菌病药

第一节氨苯砜

第二节其他抗麻风病药物：

利福平、氯法齐明、硫酰胺类衍生物、氧氟沙星、米诺环素

第十五章抗真菌药

第一节两性霉素B及两性霉素B含脂复合制剂

第二节氟胞嘧啶

第三节吡咯类抗真菌药：

酮康唑、咪康唑、克霉唑、益康唑、伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑

第四节制霉菌素

第五节卡泊芬净

第六节灰黄霉素

第七节抗卡氏肺孢菌药

第八节特比萘芬

第九节其他抗真菌药：

克念菌素、金褐霉素

第十六章抗病毒药：

金刚烷胺、金刚乙胺、扎那米韦、奥塞他米韦、碘苷、阿糖腺苷、阿昔洛韦和乏拉昔洛韦、贲昔洛韦与泛昔洛韦、福米韦生、更昔洛韦、膦甲酸盐、利巴韦林、西多福韦、曲氟尿苷、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、α－干扰素

第十七章抗HIV药

第一节核苷类逆转录酶抑制剂：

齐多夫定、去羟肌苷、扎西他滨、司他夫定、拉米夫定、Abacavir（Ziagen）、Combivir（IDV+3Tc）、Trizivir

第二节非核苷类蛋白酶抑制剂：

奈韦拉平、地拉韦定、依非韦仑

第三节HIV蛋白酶抑制剂：

沙奎那韦、利托那韦、茚地那韦、阿普那韦、奈非那韦、洛匹那韦/利托那韦

第十八章抗寄生虫药

第一节抗原虫药：

氯喹、羟氯喹、甲氟喹、伯氨喹、卤泛群、氯胍、乙胺嘧啶、青蒿素及其衍生物、甲硝唑、喷他脒、阿托伐醌

第二节抗蠕虫药：

甲苯达唑、噻苯达唑、阿苯达唑、伊维菌素、海群生、吡喹酮、硫氯酚

表1.1肾功能减退感染患者抗菌药物的应用

抗菌药物

肾功能减退时的应用

红霉素、阿奇霉素等大环内酯类

利福平

克林霉素

多西环素

氨苄西林

阿莫西林

哌拉西林

美洛西林

苯唑西林

头孢哌酮

头孢曲松

头孢噻肟

头孢哌酮/舒巴坦

氨苄西林/舒巴坦

阿莫西林/克拉维酸

替卡西林/克拉维酸

哌拉西林/三唑巴坦

氯霉素

两性霉素B

异烟肼

甲硝唑

伊曲康唑口

服液

可应用，按原治疗量或略减量

青霉素

羧苄西林

阿洛西林

头孢唑啉

头孢噻吩

头孢氨苄

头孢拉定

头孢呋辛

头孢西丁

头孢他啶

头孢唑肟

头孢吡肟

氨曲南

亚胺培南/西司他丁

美罗培南

氧氟沙星

左氧氟沙星

加替沙星

环丙沙星

磺胺甲噁唑

甲氧苄啶

氟康唑

吡嗪酰胺

可应用，治疗量需减少

庆大霉素

妥布霉素

奈替米星

阿米卡星

卡那霉素

链霉素

万古霉素

去甲万古霉素

替考拉宁

氟胞嘧啶

伊曲康唑静脉注射剂

避免使用，确有指征应用者调整给药方案*

四环素

土霉素

呋喃妥因

萘啶酸

特比萘芬

不宜选用

注：

*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率（也可自血肌酐值计算获得）调整给药剂量或给药间期。

表1.2肝功能减退感染患者抗菌药物的应用

肝功能减退时的应用

阿米卡星等氨基糖苷类

多粘菌素

诺氟沙星

按原治疗量应用

红霉素

氟罗沙星

伊曲康唑

严重肝病时减量慎用

林可霉素培氟沙星异烟肼*

肝病时减量慎用

红霉素酯化物

四环素类

酮康唑

咪康唑

磺胺药

肝病时避免应用

*活动性肝病时避免应用。

表1.3新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应

不良反应

发生机制

灰婴综合征

肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功能差，使血游离氯霉素浓度升高

脑性核黄疸

磺胺药替代胆红素与蛋白的结合位置

喹诺酮类

软骨损害（动物）

不明

齿及骨骼发育不良，牙齿黄染

药物与钙络合沉积在牙齿和骨骼中

氨基糖苷类

肾、耳毒性

肾清除能力差，药物浓度个体差异大，致血药浓度升高

同氨基糖苷类

磺胺药及呋喃类

溶血性贫血

新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶

表1.4抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类

FDA分类

抗微生物药

A.在孕妇中研究证实无危险性

B.动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性

青霉素类

头孢菌素类

青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂

厄他培南

阿奇霉素

磷霉素

利福布丁

乙胺丁醇

C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性

克拉霉素

磺胺药/甲氧苄啶

氟喹诺酮类

利奈唑胺

乙胺嘧啶

D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多

氨基糖苷类四环素类

X.对人类致畸，危险性大于受益

奎宁乙硫异烟胺利巴韦林

（1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。

A类：

妊娠期患者可安全使用；

B类：

有明确指征时慎用；

C类：

在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；

D类：

避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；

X类：

禁用。

（2）妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。

抗菌药物使用分级管理目录

分类

非限制使用

限制使用

特殊使用

青霉素G、青霉素V

苄星青霉素、普鲁卡因青霉素

苯唑西林、氯唑西林

阿莫西林、氨苄西林

*氟氯西林

阿洛西林、磺苄西林、美洛西林

阿莫西林/舒巴坦

哌拉西林/舒巴坦

*阿莫西林/氟氯西林

*氨苄西林/氯唑西林

哌拉西林/他唑巴坦

美洛西林/舒巴坦

*阿洛西林

*奈夫西林

*呋布西林

头孢氨苄、头孢拉定

头孢羟氨苄、头孢唑啉

头孢呋辛、*头孢噻吩

头孢硫脒、头孢替安、头孢克洛

头孢丙烯、头孢地尼、头孢哌酮

头孢他啶、头孢曲松、*头孢孟多

*头孢地秦、*头孢匹胺、*头孢尼西

*头孢特仑酯

头孢米诺、头孢克肟、头孢吡肟

头孢噻肟、头孢唑肟、头孢匹罗

头孢哌酮/舒巴坦、*头孢匹林

*头孢甲肟、*头孢泊肟

*头孢他美酯、*头孢噻利

*头孢哌酮/他唑巴坦

其他头孢类+酶抑制剂

其他β-内

酰胺类

头孢西丁、头孢美唑

氟氧头孢、拉氧头孢、氨曲南

碳青霉烯类

比阿培南、美罗培南

帕尼培南-倍他米隆

法罗培南、*厄他培南

*链霉素、庆大霉素、妥布霉素

奈替米星、阿米卡星

依替米星、链霉素

异帕米星

酰胺醇类

氯霉素局部制剂

多西环素（强力霉素）

四环素、土霉素

米诺环素

大环内酯类

红霉素、地红霉素、琥乙红霉素

克拉霉素、乙酰螺旋霉素

阿奇霉素、罗红霉素

糖肽类

去甲万古霉素、万古霉素

林可胺类

林可霉素

吡哌酸

莫西沙星、氟罗沙星、洛美沙星

*帕珠沙星、*司帕沙星、*异帕沙星

*依诺沙星、*妥舒沙星、*依诺沙星

*培氟沙星、*芦氟沙星

呋喃类

呋喃妥因、呋喃唑酮

磺胺类

SD、SMZ-TMP

联磺甲氧卞啶

其他类

替硝唑

*夫西地酸、*利奈唑胺

利福霉素、奥硝唑

注1：

1.按2009年版国家基本医疗保险工伤保险生育保险目录

2.*非国家基本医疗保险药品目录品种，监测网抗菌药物使用消耗量排序前100种

注21．氨基糖苷类、氯霉素类、四环素类不作为儿童的一线用药，

2．氨基糖苷类不用于门诊患儿。

住院的严重患儿确有指征应用时需进行血药浓度监测。

3．氟喹诺酮类不用于儿童。

4．氨基糖苷类作为老年人的一线用药应慎重。

5．审慎使用万古（去甲万古）霉素

（1）万古霉素及去甲万古霉素的适应证

①治疗耐β-内酰胺类抗生素革兰阳性球菌的严重感染。

但对β-内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌，万古霉素不如β-内酰胺类抗生素杀菌作用强。

②对β-内酰胺类抗生素过敏的革兰阳性球菌感染的危重病人。

③对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及生命者。

④按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术，并且患者对β-内酰胺类抗生素过敏者预防用药。

⑤在MRSA或MRSE检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如：

心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。

一般在术前给予1次剂量，手术时间超过6小时可追加一次，最多不能超过2次用药。

（2）以下情况不应使用万古（去甲万古）霉素：

①常规外科手术预防使用，患者也非β-内酰胺类抗生素过敏者。

②中性粒细胞减少发热患者的经验性使用，除非有证据表明是革兰阳性球菌感染（如有Hickman导管出口处感染）或该医疗机构有MRSA感染流行。

③单次血培养凝固酶阴性葡萄球菌阳性，而同时采血的血培养阴性（即：

血培养污染可能性大）。

由于皮肤菌群污染血培养可能导致误用万古霉素，因此，采血人员应进行培训以减少污染。

④针对细菌培养阴性的耐β-内酰胺类抗生素革兰阳性菌感染的长期经验治疗。

⑤全身或局部（如：

抗生素锁）用于预防中心静脉与外周静脉导管感染或细菌定植。

⑥选择性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物。

⑦消除MRSA定植状态。

⑧抗生素相关腹泻的首选治疗。

⑨低体重婴儿（体重低于1500g）的常规预防用药。

⑩连续非卧床腹膜透析或血液透析者常规预防用药。

11肾功能不全患者对β-内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌感染。

12局部使用万古（去甲万古）霉素或用万古（去甲万古）霉素冲洗。

（3）提高对用药指南的依从性

①研究、应用影响医生处方最有效的办法。

②通过医院评审计划监测万古（去甲万古）霉素应用指标，该指标作为考核医院医疗质量;

药学部门、治疗委员会和医务人员药物合理应用评价指标之一。

头霉素类

β—内酰胺类碳青霉烯类

单环菌素类

β—内酰胺酶抑制剂

抗菌药大环内酯类

氨基糖甙类

四环素类

利福霉素类

糖肽类

合成抗真菌药

合成抗菌药喹诺酮类

磺胺类

抗菌药作用机理与抗菌活力

药物种类

作用机理

抗菌活力

β-内酰胺类

抑制菌细胞壁后期合成

繁殖期杀菌剂

中期合成

同上

磷霉素类

早期合成

同上

抑制细菌蛋白质合成

静止期杀菌剂

快效抑菌剂

林可霉素类

抑菌剂

氯霉素类

广谱抑菌剂

恶唑烷酮类（oxazolidinine）

低-抑，高-杀

链阳菌素类（Streptogramins）

利福霉素类

抑制细菌RNA合成

抑制细菌DNA合成

静止期杀菌剂

抑制细菌叶酸、DNA合成

静止期抑菌剂

多粘菌素类

损害细胞膜

环酯肽类

•

抗菌药物处方的审查要点

《处方管理办法》对药师如何审核处方用药的合理性提出了详细的指导意见，对药师的药学专业素质提出了更高的要求。

我们工作重点逐步由对处方书写规范方面的审查转向对处方用药合理性的审核。

现就如何审核门诊抗菌药物处方用药的合理性进行讨论，供参考

一审核过敏试验

《处方管理办法》要求：

注明皮试结果。

皮试结果的注明：

应该写（—）表示，皮试阴性后需要连续使用可以写“续用”。

依据：

《药品说明书》对有关规定必须做皮试的抗菌药物，要注意处方医师是否注明了过敏试验及结果的判定，如注射用青霉素、阿莫西林、头孢类、口服青霉素、头孢类等，如未注明皮试（--）或续用，绝对不允许发药。

二审核使用权限

《抗菌药物使用指导原则》要求：

分线分级管理。

审核处方医师是否根据临床诊断及患者的病情来选择适合级别的抗菌药物进行治疗：

1.一般对轻度与局部感染应首选用非限制使用抗菌药物进行治疗

2.对严重感染、免疫功能低下合并感染患者或病原菌只时限制使用抗菌药物敏感患者（药敏），才能选用限制使用抗菌药物进行治疗，其处方应经具有主治医师以上专业技术职称任职资格的医师同意并签名；

3.如需要应用特殊使用抗菌药物进行治疗时，患者病情应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，其处方经具有高级专业技术职称任职资格医师同意并签名；

4.紧急情况下，处方医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。

三审核注射剂分散媒（溶媒）

1、不宜以葡萄糖注射液为溶媒的药品；

青霉素类：

青霉素类抗菌药如氨苄西林，阿莫西林克拉维酸钾等在近中性（pH6～7）条件下较稳定，其酸性或碱性增强加速分解，所以宜用氯化钠注射液或注射用水作分散媒。

大环内酯类；

如乳糖酸红霉素在葡萄糖注射液中效价明显下降15-20%。

在氯化钠注射液中产生盐析形成沉淀，故应先用注射用水完全溶解后，再加入到氯化钠注射液中。

氨基糖苷类；

如阿米卡星在近中性溶液中稳定，iv时不宜选用酸性或碱性溶液进行稀释，宜以氯化钠注射液作为溶媒。

2、不宜用氯化钠注射液做溶媒的药品

氟喹诺酮类；

如甲磺酸培氟沙星与含氯离子的注射液联用易产生沉淀，故不能用含氯离子的注射液作溶媒，宜选用5％葡萄糖注射液

3、溶媒使用量或配制的药物浓度

（1）青霉素及头孢菌素类，静脉输液量为100ml～200ml为宜，输注时间控制在0.5～1.0小时，溶液量过大（500ml），溶液浓度过稀，减低抗菌效果，输注时间较长，则会增加药物降解及致敏机会。

（2）氨基糖苷类及林可霉素类；

静脉输注，如果液量小，浓度大，输注快，则会增加对神经肌肉接头毒性，抑制呼吸。

如阿米卡星静滴时，每0.5g至少加液体200ml，林可霉素每0.6g至少用200ml，滴注时间要维持1小时以上，用药才安全。

四审核与临床诊断的一致性

1、年龄禁忌：

审核处方医师是否根据抗菌药物适应证及患者的病情来选择合适的药物进行治疗，如给上呼吸道感染的患者开氨基糖苷类抗菌药物，给18岁以下未成年患者开氟喹诺酮类抗菌药物，可能引起关节病变和妨碍软骨发育。

2、不对症用药问题：

临床药物治疗还存在很多与药品说明书以外的，行之有效用法，如肾绞痛发作时使用黄体酮加安定镇痛；

西咪替丁治疗瘙痒性皮肤病；

沙丁胺醇片控制宫缩等，不对症用药现象临床上时有发生，医师根据多年的临床经验，扩大了临床适应证（即所谓的老药新用）。

药师在审核中很难判断

五审核给药剂量

给药剂量过大会造成抗菌药物的浪费，给药剂量过小又达不到治疗效果，因此处方医师应按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药，如治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易到达部位的感染（如中枢神经系统感染等）时，应选用抗菌药物的较大剂量（治疗剂量范围高限）；

治疗单纯性下尿路感染时，由于多数抗菌药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用抗菌药物的较小剂量（治疗剂量范围低限）。

如左氧氟沙星用于治疗单纯性下尿路感染时，1天只需0.2g；

而用于治疗肺部感染时，1天需要0.4g。

六、审核剂型与给药途径

1、口服与静脉或肌肉注射给药

轻症感染可接受po给药者，应选用口服生物利用度较高的抗菌药物，不必采用iv或im。

重症感染、全身性感染患者初始治疗应予iv，以确保药效；

病情好转能口服时应及早转为po。

不宜静脉推注的药物：

阿米卡星、庆大霉素、等氨基糖苷类，林可霉素、克林霉素直接静脉推注可以抑制呼吸。

万古霉素静脉推注易导致肾损伤。

乳糖红霉素静推可导致室性心率不齐。

2、局部与全身给药

局部应用抗菌药只限于少数情况，如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时，可加用局部给药作为辅助治疗，局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的抗菌药物不可局部应用；

氨基糖苷类等耳毒性强的抗菌药物不可局部滴耳。

七审核给药次数（使用频率）

青霉素类、头孢菌素类、红霉素、克林霉素等半衰期短的抗菌药物，应1天多次给药。

如，使

用β-内酰胺类抗菌药物每天1次（iv）次数不合理，因β-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，小

剂量分次给药,甚至持续给药,是时间依赖性抗菌药物的最佳给药方法，.血药浓度高出最小抑菌浓度（4～5倍）时疗效明显，血药浓度再提高，疗效不明显增加；

每日iv数次对患者依从性较差，

建议处方医师应采取先iv1次抗菌药物，然后改为po剂型相同的抗菌药物，这一方法最适合门诊用药患者。

如门诊先iv一次注射用阿莫西林，再带阿莫西林回家po，继续po2～3次。

阿奇霉素、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等抗菌药可每天给药1次（除重症感染者外），即能增强杀菌作用，又能避免毒性反应，如阿奇霉素t1/241h，成人每日只需服1次0.5g，连用3天。

八、审核相互作用和配伍禁忌

1、林可霉素、克林霉素与红霉素、阿奇霉素等大环内酯类联用

联用并不能增强抗菌作用，这是由于二者的作用部位均在细菌细胞核糖体的亚基上，联用后发生竞争性结合，影响了抗菌作用，如阿奇霉素与克林霉素不宜联用。

如果考虑到患者存在厌氧菌感染，建议将克林霉素换成甲硝唑。

2、抗菌药物与微生态制剂联用

大多数微生态制剂对抗菌药物敏感，因此在使用时应注意避免同时使用，若必须联用，应间隔2～3小时服药，以免影响微生态制剂的作用，最好能选耐抗菌药物的微生态制剂，如整肠生（地衣芽孢杆菌）。

3氟喹诺酮类与抗酸剂及含多价金属阳离子的药物联用

氟喹诺酮类抗菌药物与抗酸剂及含Al、Mg、Fe、Zn、Ca等多价金属阳离子发生络合作用，减少氟喹诺酮类的吸收和生物利用度，降低抗菌活性。

抗菌药物氢氧化铝、氢氧化镁、硫酸铁、硫酸锌可使尿中氟哌酸的排泄量降低50%以上。

因此，应避免氟喹诺酮类抗菌药物与抗酸剂及多价金属阳离子的药物联用，如不能避免，应在应用上述金属阳离子前2小时或服药3～6小时后给予氟喹诺酮类抗菌药物，可使络合作用大为减轻。

4氟喹诺酮类与茶碱联用

氟喹诺酮类可抑制茶碱清除率。

依诺沙星是最强的茶碱抑制剂，可使茶碱清除率下降40%～75%，升高茶碱的血药浓度近2倍。

环丙沙星、诺氟沙星（氟哌酸）也是强茶碱抑制剂，可使茶碱清除率下降20%～30%，茶碱血药浓度水平升高1～2倍，男性成人的茶碱清除速率较女性高22%～31%，且平均体重高于女性。

提示女性按常用剂量使用茶碱时血药浓度水平较高，临床安全性容易受到药物相互作用的影响，当与茶碱联用时，应适当减量茶碱；

磺胺甲恶唑（SMZ）的蛋白结合率高，当与茶碱联用时，使茶碱从蛋白结合部位置换出来，即游离型茶碱浓度增加，有发生中毒的可能，因此宜慎用或不宜配伍。

对于药师来说在调配处方时应当把好审核关，努力发挥好药师的作用。

药师不仅要审查处方书写是否完整、符合要求，药品的