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麻江县人民医院
创建“二级甲等”医院工作指标及责任分工
麻江县人民医院创建“二甲”医院办公室
二〇一一年六月
麻江县人民医院
创建“二级甲等”医院工作指标及责任分工
各科室、各小组成员:
根据卫生部2011年二级综合医院要达到甲等水平的时间安排及2010年全州医改工作要点精神,要求我院在今年内申报并达到“二级甲等”医院,结合医院实际,经研究决定,成立创建“二甲”领导小组,以“医院质量管理年”为契机,努力提高医疗质量,确保医疗安全,使我院的医院管理、医疗质量、医疗安全、财务管理上一个新台阶,根据《贵州省城乡医院对口支援工作绩效考核指标(试行)》标准,进行细化,分解到人和科室,做到人人有职责,个个有任务,如期迎接上级专家的评审,现将具体分工如下:
一、医院管理:
组长:
陈建颢
副组长:
张大祥、谢树波、周启忠、吴红
成员:
王章洪、彭淑琴、王大云、胡引江、韦凤宣、熊代军、李晓丽、赵尚红
(一)依法执业:
负责人:
陈建颢、谢树波
责任人:
李晓丽、王大云、熊代军
1、贯彻医疗法律、法规、和规章,建立依法执业个人档案。
(李晓丽、王大云、熊代军)
2、建立健全各项规章制度、岗位职责。
(谢树波、王章洪)
3、建立健全诊疗规范、常规,贯彻执行国家、省和医院颁布制定的诊疗规范、常规,并按规定将诊疗规范、常规上墙。
(谢树波、李晓丽、王大云)
(二)组织机构和管理:
负责人:
张大祥
责任人:
王章洪、熊代军
1、制定医院组织机构设置图表、整理人事任免通知、职工花名册、各职能部门工作职责。
(王章洪)
2、各个临床科室设置情况。
(王章洪)
3、医院领导工作日程安排和记录,以及分管领域专题会议记录(每年至少6次)。
(熊代军)
4、统计院级领导参加州级以上组织的相关卫生管理培训资料、培训证书。
(熊代军)
5、建立院、科两级目标管理责任制。
(王章洪)
6、制定医院中、长期发展规划,年度工作计划。
(王章洪)
7、制定院务公开制度和公示栏,定期开展满意度调查,并统计调查结果。
(王章洪)
(三)人力资源管理
负责人:
陈建颢
责任人:
谢树波、周启忠、王大云、王章洪、熊代军
1、统计各科室高级职称人员配备比例,床位:
卫技人员的比例(1:
0.98以上),医院床位总数:
护士总数的比例(1:
06),病房床位:
病房床位:
护士的比例(1:
0.4以上)。
(王章洪)
2、建立卫生专业人员档案,统计三级医护人员的数量与比例,建立与完善卫生专业人员梯队建设和继续教育制度、年度计划、培训计划、总结、评估、学分管理制度,进修学习制度、培训计划和项目,经费与专项资金的保障制度。
(谢树波)
3、统计重点专建设三级医护人员比例,对重点专科建设的群写政策和资金支持,制定医院重点专科学科带头人选聘制度。
(周启忠)
4、制定岗位职务聘用制度,医疗、护理、医技人员管理办法,建立人事档案。
(熊代军)
(四)医疗管理
负责人:
谢树波
责任人:
李晓丽、王章洪、王大云
1、制定医疗管理职能部门制度、职责,以医疗质量管理为重点的指导、检查、考核、评价和监督功能与措施。
(谢树波)
2、制定医院有关医疗分险预警方案(包括医疗纠纷和医疗事故的防范于处置等),医院参加医疗机构和医务人员医疗责任保险的方案和措施。
(谢树波、李晓丽)
3、制定医疗纠纷处置预案,建立投诉意见箱,投诉电话,投诉意见与整改意见登记薄。
(谢树波、李晓丽)
4、制定母乳喂养相关规定,建立母乳喂养宣教室,对孕妇开展宣教工作,制定母乳喂养的培训计划。
(王大云)
(五)公共卫生与应急管理
负责人:
谢树波、吴红
责任人:
王章洪、赵明勇、韦凤宣、胡引江、李晓丽
1、建立传染病管理制度,专人负责传染病疫情网络直报制度,传染病知识培训计划、总结。
(胡引江)
2、制定突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发事件等应急预案并组织培训或演练。
(王章洪、赵明勇)
3、建立突发事件应急组织领导机构,组建医疗救援队伍,物资储备符合国家标准,统计医疗救治任务数量与资料。
(王章洪)
4、统计下乡、支农、对口帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构、组派救灾医疗队等相关资料,开展健康教育、科普讯传资料。
(李晓丽)
(六)信息管理
负责人:
陈建颢
责任人:
王章洪
1、建立建全信息化管理组织机构,制定信息化建设中、长期发展规划并组织实施。
2、医院信息管理系统(HIS)符合卫生管理部门规定。
3、制定工作制度、操作规程、安全管理制度、应急预案、运行管理日志。
(七)财务与价格管理
负责人:
周启忠、吴红
责任人:
潘祖榕、
1、制定医院会计制度、财务制度,会计人员符合岗位要求,医院收支纳入财务管理。
(周启忠)
2、建立帐薄,进行会计核算、编制会计报表及财务分析。
(潘祖榕)
3、科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算,严格执行预算,并进行预算执行情况分析。
(潘祖榕)
4、建立医院内部财务管理和内部会计控制制度,财会岗位制度。
(周启忠、潘祖榕)
5、建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。
(周启忠)
6、建立内部审计机构、配备专职审计人员,建立医院内部审计制度、工作程序、审计工作方案、审计报告、审计档案。
(陈建颢、吴红)
7、制定医院奖金分配综合目标考核制度。
(陈建颢、周启忠)
8、制定价格管理制度、公示制度、查询制度、日清单制度、奖惩办法、费用审查及核查制度以及治理乱收费措施并认真组织实施,严格执行价格库及耗材加价率的规定,压缩服务项目,建立单病种收费。
(吴红、潘祖榕)
9、严格执行住院患者费用每日清单制度。
(潘祖榕)
(八)建设、设备和后勤保障管理
负责人:
周启忠
责任人:
赵明勇
1、医疗场所、医疗布局和服务流程等,应符合医疗、护理院感控制等要求。
2、建立医院基建工程招投标、监理、项目法人责任制度、合同制度。
3、建立大型设备档案。
4、指定设备采购、保养、维修与报废、调拨制度。
5、制定大型医疗设备运行情况分析报告并落实改进措施。
6、后勤保障满足临床工作需要,能保障患者需要。
二、医疗质量管理与持续改进
组长:
陈建颢
副组长:
张大祥、谢树波、周启忠、吴红
成员:
医院科室中层干部
(一)建立健全院、科二级质量管理组织
负责人:
谢树波
责任人:
王章洪、李晓丽、熊代军
1、医院建立健全医疗质量管理相关组织,设置医疗服务质量控制部门配备专(兼)职质量管理人员;(王章洪)各科室成立质控小组,对科内各环节的自查。
(各科室负责人)
2、建立医院领导定期研究医疗质量管理工作制度,每季度至少由院长主持召开一次医疗质量管理委员会会议,(谢树波)每季度开展院长行政查房。
(张大祥)
3、科主任全面负责本科室医疗质量管理,每月进行1次质量自查,并结合职能部门反馈的质量问题落实整改。
(各科室负责人)
4、建立并落实医疗质量责任追究制。
(各科室均制)
(二)实施全程医疗质量管理与持续改进
负责人:
谢树波
责任人:
李晓丽
1、制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施。
2、制定各项核心制度,并便于查阅,医务人员应掌握并认真执行各项核心制度。
3、明确医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位,并制定相应的管理办法。
4、制定“三基”训练和岗前培训制度,组织“三基”、岗前培训考核考试。
(三)医疗技术管理
负责人:
谢树波、周启忠
责任人:
李晓丽、熊代军
1、制定相关医疗技术准入、应用、监督、评价制度,建立新医疗技术档案。
2、制定新技术、新项目安全保障方案。
3、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价,即使发现医疗技术风险,并采取相应的措施。
4、制定医疗技术科研审批制度、向医疗技术研究对象实施知情同意制度。
5、医院重点专科建设。
(周启忠)
(四)主要专业部门质量管理与持续改进
负责人:
谢树波、张大祥、吴红、周启忠
责任人:
各科室质控小组
1、住院患者均有适宜的诊疗计划;(各科室负责人)持续提高诊断、治疗治疗质量;(各科室负责人)加强运行病历的监控与管理。
(谢树波、张大祥、周启忠、各科质控小组)
2、实行手术分级管理制度,重大手术报告、审批制度;严格执行大中型手术术前讨论制度;术前准备措施,缩短择期手术平均住院日措施。
(谢树波、各科室质控小组)
3、门诊工作质量管理与持续改进(谢树波、王天平)
(1)依据工作量及需求,合理安排门诊医师人数和人员结构,保证医疗质量。
(王天平)
(2)门诊病历书写符合要求(甲级率≥85%)。
(王天平)
4、急诊质量管理与持续改进(谢树波、王天平、科室质控小组)
(1)建立急诊人事资料、急诊排办表。
(王天平)
(2)制定急诊抢救工作制度和急诊抢救预案,建立“绿色通道”保障急诊服务及时、安全、便捷有效,确保急诊标志醒目。
(谢树波、王天平)
(3)急诊抢救工作及时,会诊时间控制在10分钟以内到位,危重抢救有主治医师主持,抢救成功率达75%。
(王天平)
(4)病历书写符合病历书写规范。
(王天平)
(5)急救设备齐全完好,满足急救工作需要。
医务人员能够熟练、正确使用。
(王天平)
5、重症医学质量管理与持续改进(谢树波)
(1)重症医学的建设符合标准,专业技术人员掌握ICU常用技术,并开展相应的业务。
(2)按要求书写交接班记录与抢救记录。
(3)制定患者入出重症监护病房的标准,入出重症室护送制度,危重程度评分法。
(4)病历书写符合病历书写规范要求。
(5)设备、设施以及相关医技科室的服务能够满足临床工作需要。
6、临床检验质量管理与持续改进(张大祥、秦江萍)
(1)临床试验室应当集中设置,统一管理,资源共享,统一标准,制定统一的质量保证措施和安全管理措施。
(张大祥)
(2)制定病原微生物实验室生物安全管理、实验室标本处理,消毒等各项制度及规程,对工作人员进行安全防护知识培训,微生物室配置生物安全柜,医疗服务案条例执行,实验室布局流程符合生物安全要求,制定以外事故预防措施和应急预案。
(秦江萍)
(3)确保工作人员具有相应的资质,建立技术人员档案,科室负责人按要求参加省级以上卫生行政部门委托相关培训,建立并执行各项规章制度、排班表会议活动记录。
(秦江萍)
(4)确保临床检验服务满足临床需要,委托项目鉴定委托合同,严格按照核准的医学检验项目开展临床检验,检验项目达到相应的标准,每季度召开一次联席会议,整理相应资料。
(秦江萍)
(5)制定并严格执行临床检验项目准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程;所使用的仪器、试剂和耗材符合归家标准;定期对设备进行校准并作相应的记录。
(秦江萍)
(6)制定分析前质量控制“检验手册”;开展课内质控,有完整的质量保证及管理各项记录;按规定参加省或卫生部临床检验中心组织的室间质评并符合要求;进行同类项目不同仪器检验对比,有完整的记录;建立检验质量持续改进体系。
(秦江萍)
(7)按规定事件出具报告单据,制定报告审核制度;建立临床检验报告单发放制度;制定危极值及报告制度。
(秦江萍)
8、病理科质量管理与持续改进(张大祥、秦江萍)
(1)根据科室工作业务量,配备相应数量的病理工作人员,病理科人员不得兼职非病理转业工作,科主任符合相关要求。
(2)建立标本签收、核对制度并严格执行。
(3)病理报告及时、准确、规范,建立疑难病例科内会诊审核制度。
(4)制定标本保存制度,标本资料归档规范。
9、医学影像质量管理与持续改进(张大祥、李震、刘国昌)
(1)影像专业设置符合要求,各专业人员符合相应的资质。
(2)制定个专业技术操作规范、质量控制标准,质量改进的措施,定期进行质量评价,定期开展住院病人临床随访工作。
(3)影像资料符合灵床工作要求;建立疑难病例集中度偏、讨论制度,每周开展一次,且有记录;影像资料保管符合规范,便于调阅。
(4)报告及时、准确、规范;建立影像报告审核制度。
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