深圳市公共卫生服务质量整体评估医疗机构标准及现场需提供材料清单Word下载.docx

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1.相关制度文件

2.检查考核方案和结果通报

基础建设

60

发热门诊（30分）

1.正常运作（3分）

2.门诊设置（10分）

3.个人防护用品（6分）

4.消毒记录（4分）

5.门诊日志与上报报表（7分）

1.按规定设置发热门诊，且有专职大夫坐诊，缺任何一项均扣1.5分；

2.流程合理，否则扣1分；

发热门诊位置相对独立，有发热门诊专用通道、候诊室、诊室、治疗室、独立卫生间、隔离留观室，每缺一项扣1.5分。

3.发热门诊备有足够的个人防护用品（外科口罩、N95口罩、防护服、医用帽、手套、护目镜、鞋套、手消毒液），每缺一项扣0.5分，共4分；

无个人防护用品定期补充记录扣2分。

4.每日消毒记录：

包括病人排泄物和接触物的消毒，门诊内器械、地面、空气等消毒，不符合要求每项次扣1分。

5.发热门诊日志及不明缘故肺炎监测、流感/人禽流感监测原始记录登记规范完整，每发觉一处错漏扣0.5分，共5分；

报表按时按要求上报，不符合要求每项次扣0.5分，共2分。

现场查看。

医院预备发热门诊日志及不明缘故肺炎监测、流感/人禽流感监测原始记录及有关报表。

肠道门诊（30分）

1.正常运作（3分）

2.门诊设置（6分）

3.门诊日志（4分）

4.差不多采样工具（4分）

5.霍乱检索病例采样要求（8分）

6.监测报表要求（5分）

1.按规定的起止时刻开设肠道门诊；

且有专职大夫坐诊，否则扣3分；

2.设立专用的诊疗室、观看室、卫生间，每缺1项扣2分。

3.肠道门诊日志规范完整，每发觉一处错漏扣0.5分，最多扣4分；

4.肠道门诊有采样用棉签、试管、碱性蛋白胨液或CB储存液、冰箱，每缺一样或试剂超过有效期扣1分。

5.霍乱检索病例采样检测率要求≥80%，采样检测率低于80%扣1分，低于50%扣2分，低于30%扣3分；

标本按要求进行快诊或细菌培养、检测结果及时反馈并有登记，如实验室未进行检测结果反馈，每发觉一例扣0.5分，最多扣5分。

6.监测报表按时、按要求上报，不符合要求每项次扣1分，最多扣5分。

医院预备肠道门诊日志、监测报表。

人员培训

公共卫生治理人员对口专业培训

从事公共卫生治理的专业人员，每年按要求参加市级或区级对口专业（传染病、慢性病、职业病、精神病、预防接种、院感操纵、消毒监测、妇幼保健、健康教育等）培训会议。

由对口专业机构提供资料给评估组，未按要求参加1次扣2.5分。

扣完20分为止。

1.各专业培训通知与领导同意参加批示

2.培训相片

经费治理

30

项目经费预算与使用

1.公共卫生经费列入年度预算，且有专项资金供公卫职能部门及项目使用。

未列入预算扣20分，列入预算但无专项资金供公卫职能部门及项目使用扣10分；

2.公共卫生专项业务经费每年度比上一年度有所增长，无增加扣10分。

1.2010和2011年度经费预算（含公共卫生经费及项目）

2.公共卫生经费使用记录

突发公共卫生事件处置

应急预案体系完整率（15分）

1.预案体系完整率=正式行文的预案和技术方案数/应制定的各类预案和技术方案总数×

100%；

（“应制定的各类预案和技术方案”指以国家、省、市、区卫生行政部门下发或要求制定的应急预案，“正式行文的预案和技术方案”包括本院依照上级要求制定的和医院自行制定的）。

2.查阅相关文件，以正式下发为准，要求达100%，每缺少一个方案扣1.5分，扣完为止；

预案应与上级最新文件、预案要求的规则一致，如未依照最新上级要求更新的预案，每个扣1.5分，扣完为止。

预备资料：

依照上级要求制定的和医院自行制定的各类预案和技术方案。

应急物品储备齐全率（15分）

1.应急物品储备齐全率=现有符合要求应急物品储备种类数/规定应储备的应急物品种类总数×

“规定应储备的应急物品种类总数”详见《卫生应急队伍装备参考名目（试行）卫办应急发[2008]207号》。

2.现场重点评估个人防护用品和消毒物资的储备情形，抽查至少5种物品，核实与资料的一致性，要求达100%，如有不一致的，每项次扣3分。

现场查看储备情形。

（可与发热门诊、肠道门诊项目等结合）

▲突发公共卫生事件协助处置（20分，若无突发公共卫生事件发生，此项分数纳入“应急预案体系完整率”计分）

由对口专业机构提供资料给评估组（应在考评15天之前提供）。

1.突发公共卫生事件报告及协助处置率100%（20分）：

未及时报告扣10分；

不积极协助处置扣10分。

现场查看医院突发公共卫生事件协助处置记录。

食物中毒事件报告和处置（10分，若无突发食物中毒事件发生，此项分数纳入“应急物品储备齐全率”计分）

1.食物中毒事件报告（2分）

2.食物中毒事件规范处置（8分）

1.漏报抽查：

抽查门诊日志，发觉漏报1起扣1分，扣完2分为止。

2.食物中毒处理：

未参与不得分，参与处理按下列标准得分：

2.1报告及时性3分：

按规定时限报告及时率达100%得3分，小于100%得2分；

2.2临床项目检验3分：

按规定应开展的检验项目（如大便常规、血常规、某些专门的生化检测如胆碱酯酶和高铁血红蛋白等）齐全得3分，不齐全得1分；

2.3样品留置及协助采样情形2分：

样品留置规范得1分，协助采样得1分。

现场查看医院食物中毒事件报告和处置记录。

传染病治理与报告

155

▲实施传染病疫情报告制度（60分）

1.法定传染病报告（60分）：

抽查1个月的传染病原始登记资料，并核对纸质传染病报告卡和国家网络直报系统，考核报告情形和填写质量。

1.1漏报率大于2%，扣20分；

1.2若纸质报告卡填写不完整或不准确的，视为填写不规范，规范性得分=规范率×

20分；

1.3及时性得分=及时率×

20分。

查阅区CDC的督导反馈资料，医院预备传染病原始登记资料。

▲死因报告（20分）

二级及以上医院按要求开展死因监测（20分）：

现场查看监测方案和监测记录，未开展扣20分；

现场随机抽取10张死因报告卡，要求完整填写死亡医学证明书、准确进行ICD-10死因编码、及时规范完成网络报告，每显现一处错漏或迟报视为不规范卡，每发觉1张不规范卡扣2分，扣完为止。

由市CDC抽取10张卡片，现场考核。

艾滋病治理（20分）

1.病例报告（8分）

2.首次随访干预、血样送检（6分）

3.预防与操纵母婴项目（6分）

1.①纸质表、卡完整、合格：

《传染病报告卡》、《传染病报告卡艾滋病性病附卡》及《个案随访表（首次）》信息填写完整、准确，缺项、漏项、不正确项每项次扣0.2分，共4分；

②网络直报及时率达100%：

《传染病报告卡》、《传染病报告卡艾滋病性病附卡》及《个案随访表（首次）》、《艾滋病病毒抗体检测数及阳性人数统计报表》按国家时限要求及时上报，不及时不得分，共2分；

③《传染病报告卡》、《传染病报告卡艾滋病性病附卡》及《个案随访表（首次）》、《艾滋病病毒抗体检测数及阳性人数统计报表》网络上报资料准确完整，缺项、漏项、不正确项每项次扣0.2分，与纸质填写不一致项每项扣0.2分，共2分。

2.①HIV/AIDS首次随访干预：

新报告的艾滋病病毒感染者及尚未同意抗病毒治疗的艾滋病病人首次随访网络上报按规定时刻上报，不及时不得分，共2分；

②责任报告单位新发病例血样送检及时，要求送检2份血样，血样及送检单符合要求，缺一份血扣2分，每迟1天扣0.5分，送检单符合要求，不符合要求扣1分，共4分（查市CDC记录或登记本）。

3.①孕妇筛查检测率≥95%、产妇筛查检测率达100%，不符合要求不得分，共2分；

②对孕期未的急诊产妇提供HIV抗体快速筛查率达100%，不符合要求不得分，共2分；

③完成对阳性产妇及所生婴幼儿的首次随访（6周之内完成首次随访并采血送检），不符合要求不得分，共2分。

艾滋病月报表

传染病报告与治理

性病归口管治（20分）

疫情监测（8分）

1.性病疫情报告（2.5分）

2.漏报调查（3分）

3.报告卡质量（2.5分）

病人发觉与治理（12分）

4.孕产妇梅毒免费筛查率（2分）

5.孕产妇梅毒（未转诊）随访治理率（1.5分）

6.先天梅毒及孕妇梅毒所生婴儿（未转诊）随访治理率（1.5分）

7.孕产妇梅毒患者（未转诊）治疗率（1.5分）

8.初筛疑似孕产妇梅毒血清标本送检率（1.5分）

9.先天梅毒个案调查（1分）

10.梅控项目或性病知识的知晓率（2分）

11.孕产妇梅毒预防知识宣传（1分）

医疗机构性病归口管治按照辖区治理的原则，日常工作由辖区慢病机构每季度督导检查1次；

年终评估随机抽查复核。

如未开展第6-8、10点内容，其分值平均至其他项目进行评分：

1.梅毒、淋病要求确诊后24小时内报告；

生殖道沙眼衣原体感染、尖锐湿疣、生殖器疱疹要求确诊后48小时内报告，每迟报一例扣0.5分。

2.抽查检验科、门诊、防保科等科室当年应报告性病50例（不够50例全查），漏报率≤4%，每高于1％扣0.1分。

3.报告卡质量：

抽查10张报告卡，无缺项、无逻辑错误、涂改≤1项且日期完整未涂改，每发觉一处不符合要求扣0.2分。

4.孕产妇梅毒免费筛查率≥94%，每降1%扣0.5分。

5.孕产妇梅毒（未转诊）随访治理及全程随访治理查看病历：

抽查10份病历，1例未随访治理扣0.15分，1例未全程随访治理扣0.1分（不够10例，其分值平均至其它病历）；

季度督导查看3个月前的病历。

6.先天梅毒及孕妇梅毒所生婴儿（未转诊）随访治理及全程随访治理查看病历：

季度督导查看1个月前已分娩的病历。

7.孕产妇梅毒患者（未转诊）治疗及规范治疗查看病历，抽查10份病历，1例未治疗扣0.15分，1例未规范治疗扣0.1分（不够10例，其分值平均至其它病历）；

季度督导查看1个月前的病历。

8.初筛疑似孕产妇梅毒血清标本送检，在深圳分娩的梅毒孕妇所生婴儿血清标本送检，各指标每缺1例扣0.1分（不够10例，其分值平均至其它病历）。

9.按时完成先天梅毒个案调查并及时上报，个案调查不符合要求不得分，未按时完成上传每迟1日扣0.1分。

10.抽查5名项目执行人员对梅控项目或性病知识的知晓率，知晓率≥80%为合格，每名人员不合格扣0.4分。

11.对产前门诊孕产妇宣传梅毒预防知识，不符合要求不得分（查看产前门诊的海报、宣传单页或小册子）。

1、2011年传染病登记本

2、2011年门诊日志皮肤科3本、妇产科1本、泌尿外科1本；

3、2011年梅控项目全部病历；

4、2011年2月和5月性病报告卡；

结核病归口管治（20分）

1.胸片X线诊断（2分）

2.肺结核病报告（8分）

3.肺结核病转诊（7分）

4.药品操纵（3分）

医疗机构结核病归口管治按照辖区治理的原则，日常工作由辖区结防机构每季度督导检查1次；

年终评估随机抽查复核：

1.X线诊断：

抽查放射科胸片50张，发觉漏诊疑似肺结核病人1例扣1分，扣完2分为止。

2.报告：

抽查放射科工作日志疑似肺结核诊断50例（不够50例全查），核对《医院肺结核患者及疑似肺结核患者报告、转诊登记本》，报告率≥98％得3分，每降低1%扣1分；

核对防保科网络报告，网络报告录入率达100％得3分，每降低1%扣0.5分；

录入准确，凡显现一项不准确均视为此卡不准确，准确率≥98％得2分，每降低1%扣0.5分。

3.转诊：

以放射科抽查的50例疑似肺结核与转诊单存根核对，转诊率≥98％得3分，每降低1%扣1分；

转诊单中的结防机构联每月至少1次上送至辖区结防机构得1分，每缺1次扣0.5分；

资料填写规范得3分，查放射科、防保科《医院肺结核患者及疑似肺结核患者报告、转诊登记本》和转诊单存根，转诊信息填写完整规范（带*号的项目），每缺漏1项扣0.2分。

4.查药库抗结核药品进、销、存帐目，如无抗结核药品得3分，如有抗结核药品连续查如下二项。

4.1抗结核药品专项治理：

抗结核药品、处方分别独立存放各得0.5分；

有抗结核药品专项治理登记本得0.5分，不符合要求不得分。

4.2出院带药：

抽查住院肺结核病人病历15份，无出院带药得1.5分，发觉1例肺结核病人出院不合理带药扣0.5分。

2011年度传染病（肺结核病）报告卡

麻风病归口管治（15分）

1.疑似麻风病人的诊断能力（5分）

2.指导和督导社区麻风病防治工作（1分）

3.疑似麻风病例转诊制度和流程（2分）

4.疑似麻风病人转诊报告（1分）

5.新发觉疑似麻风病人资料规范（2分）

6.麻风知识宣传（2分）

7.皮肤科门诊医师及体检科外科医师培训率≥90%（1分）

8.疑似麻风病人转诊到位率（1分）

查看相关档案资料（转诊制度与流程、科室及区级疑似麻风病人登记本和转诊资料等）及现场，抽查皮肤科大夫、体检科的外科大夫各1-2名访谈或问卷调查。

1.1皮肤科大夫熟悉麻风病的要紧临床表现、临床检查、实验室检查及治疗（联合化疗药品）等相关知识，熟悉麻风病诊断标准和疑似麻风病线索；

不熟悉麻风病相关知识扣1分，不熟悉麻风病诊断标准扣1分，不熟悉疑似麻风病线索扣1分。

1.2体检科的外科大夫熟悉麻风病要紧的临床表现和疑似麻风病线索。

不熟悉麻风病的要紧临床表现扣1分，不熟悉疑似麻风病线索扣1分。

2.院防保科或社康办每年至少一次对院办社区健康服务中心的麻风防治工作进行指导和督导，并有相关工作内容记录，不符合要求不得分。

3.没有疑似麻风病转诊转介制度和流程（扣1分），相关医务人员不熟悉麻风病转诊转介制度和流程（扣0.5分）。

4.疑似麻风病人在2天内转诊或报告慢病机构，不及时的每例扣0.2分。

5.新发觉疑似麻风病人登记、报告、转诊资料完整规范；

每发觉一处错漏扣0.2分。

6.皮肤科门诊、体检科、院办社区健康服务中心候诊区或检查场所张贴有麻风病宣传画及摆放有折页。

候诊区或检查场所没有张贴宣传画扣1分，没有摆放宣传折页扣1分。

7.皮肤科门诊医师及体检科外科医师同意区级以上“麻风防治专业知识”培训率每下降5%扣0.2分。

8.疑似麻风病人转诊到慢病机构的到位率达≥85%，不符合不得分。

麻风病登记本、培训、督导记录

预防接种

治理

新生儿预防接种治理（18分）

1.接种人员资质（2分）

2.疫苗冷链治理（3分）

3.接种证发放治理（2分）

4.接种信息治理（4分）

5.乙肝母婴阻断（7分）

1.接种人员取得《预防接种人员培训考核合格证》，每发觉1名无证扣1分，扣完2分为止。

2.疫苗储存符合要求1分；

冷链温度监测记录完整1分，记录不全或记录错误扣0.5分。

疫苗领用台帐记录清晰1分，记录不全或记录错误扣0.5分。

3.查看《儿童预防接种证》发放登记本，有发放且有记录2分，无记录不得分，记录不全扣1分。

4.本年度出生新生儿接种信息全部录入《深圳市妇幼保健信息治理系统》4分，录入不全扣2分，未录入不得分。

5.随机抽查1个月产妇乙肝检测情形，检测率90%以上得5分，每降低10%扣1分，扣完5分为止。

产科备有乙肝免疫球蛋白1分，乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗同时接种，流程合理1分。

1.接种人员培训合格证

2．2011年疫苗记录、温度记录

3.接种证发放登记

4.2011年孕产妇分娩登记本及接种信息记录本

5.现场从信息系统抽查

动物咬伤处理规范性（12分）

1.专业人员资质（2分）

2.专业冲洗设施（2分）

3.疫苗冷链治理（2分）

4.实施规范接种（2分）

5.接种登记治理（4分）

1.外科大夫及接种人员取得《预防接种人员培训考核合格证》，每发觉1名无证扣1分，扣完2分为止。

2.犬伤冲洗（包括上下肢、臀部等部位）专用设施齐全得2分，设施不全扣2分。

3.疫苗储存符合要求1分；

4.现场查看接种告知书、狂犬免疫球蛋白储备。

未履行告知义务扣1分，无免疫球蛋白储备扣1分。

5.狂犬接种登记不完整扣2分，未实行信息化治理扣2分。

1.外科大夫及接种人员培训合格证

2.现场查看设施

3.2011年疫苗储存冰箱温度记录

4.犬伤接种登记本、接种告知书

5.犬伤治理信息系统

院感操纵与消毒监测治理

▲医院消毒成效监测（40分）

1.要求每月自查一次（20分）：

现场查看工作方案和原始记录，每少一次扣10分；

2.每年托付市/区疾控中心消毒成效监测许多于2次（20分），每少一次扣10分。

1．检测记录

2.区疾控检测报告

耐药监测（10分）

由疾控机构将哨点医院名单提供给检查评估组：

1.哨点医院按要求开展耐药监测工作，得2.5分。

2.监测种类符合要求得2.5分，每缺一种扣0.5分，扣完2.5分为止。

3.及时上送耐药菌株得2.5分，每缺一次扣0.5分，扣完2.5分为止。

4.监测结果、分析资料等相关信息规范完整得2.5分，不完整扣1.5分。

监测记录记结果分析

慢性非传染性疾病治理与报告

恶性肿瘤登记报告15分

1.恶性肿瘤登记报告及时率（5分）

2.恶性肿瘤报卡完整率（5分）

3.恶性肿瘤报卡准确率（5分）

）

按照《肿瘤随访登记技术方案》、《中国肿瘤登记工作指导手册》、《深圳市恶性肿瘤病例登记报告暂行方法》的要求，做好卡片的填报和质量操纵。

抽查恶性肿瘤纸质报告卡并与病案信息资料和报告网络治理数据库相核对，猎取相关数据。

医疗机构按照恶性肿瘤登记报告辖区治理的原则，日常工作由辖区慢病院构每季度督导检查1次，每次督导按报卡的10%抽查运算,年终评估随机抽查复核：

1.报卡及时率=报告卡按时上报的百分比，即从诊断时刻到报告时刻不超过1个月）；

及时率≥95%，每降1%扣1分。

2.报卡完整率=卡片中填写项占应填写项的百分比；

完整率≥98%，每降低1%扣1分。

3.报卡准确率=卡片中填写各项无（逻辑）错误项占总填写项的百分比；

准确率≥95%，每降低1%扣1分。

1、2011年国际疾病分类月报表；

2、2011年恶性肿瘤报告卡

3、2001年脑卒中报卡

脑卒中登记报告15分

1.脑卒中登记报告及时率（5分）

2.脑卒中报卡完整率（5分）

3.脑卒中报卡准确率（5分）

按照《深圳市脑卒中病例登记报告暂行方法》的要求，做好卡片的填报和质量操纵。

抽查脑卒中纸质报告卡并与病案信息资料和报告网络治理数据库相核对，猎取相关数据。

医疗机构按照脑卒中登记报告辖区治理的原则，日常工作由辖区慢病院构每季度督导检查1次，每次督导按报卡的10%抽查运算，年终评估随机抽查复核：

1.报卡及时率=报告卡按时上报的百分比，即从诊断时刻到报告时刻不超过1个月；

职业病报告与治理

55

1.职业病报告（35分）

2.职业病治理（20分）

1.1漏报1起急性或慢性中毒扣4分，迟报1起扣2分，扣完10分为止；

1.2漏报或迟报同时发生10人以上急性或慢性中毒（重大事故）扣15分；

1.3信息填报不规范，每一处填写错、漏扣2分，扣完10分为止；

1.4经核查证实无职业病病例或疑似病例报告，不扣分。

2.1无职业病报告制度，扣5分；

2.2未建立职业病报告报告档案，扣5分；

2.3未建立职业健康检查档案，扣5分；

2.4未建立职业健康资质与职业病报告培训，扣5分。

1.5份职业性急性中毒报告

2.职业病报告制度

3．职业病报告档案治理方法

4.职业健康检查档案治理制度（有职业健康检查资质）

5.职业病报告培训记录或证书

放射防护

1.放射卫生技术服务（12分）

2.放射诊疗资质（5分）

3.放射防护设施（4分）

4.应急组织与应急预案（3分）

5.安全防护操作规程（6分）

1.按要求托付放射卫生技术服务：

包括放射工作场所防护检测与评判、射线装置影像质量操纵检测、放射工作人员个人剂量检测和个人健康监护、放射工作人员防护与法律知识培训每缺一项扣3分，共12分。

2.取得《放射诊疗许可证》，不符合要求不得分，共2分；

全部技术人员取得《放射工作人员证》，每缺1例扣1分，共3分。

3.防护设施健全，不健全扣2分，无防护设施不得分。

4.制订放射事故应急预案、制定安全防护操作规程，每缺1项扣1.5分。

5.按规程安全操作，违规操作每项次扣2分，显现放射事故不得分。

1.2010-2011年放射防护检测与评判报告书

2.放射工作人员个人剂量

3.放射工作人员职业健康检查报告

4.放射诊疗许可证

5.放射工作人员证

6.放射事故应急预案、操作规程。

精神疾病

防治与治理

40

1.医务人员心理卫生讲座（12分）

2.心理健康知识宣传栏（6分）

3.精神疾病转诊转介（8分）

4.精神疾病联络会诊（8分）

5.重性精神疾病新发报病合格率≥90%（6分）

1.查讲座下发的通知、签到、课件、照片等相关资料，医院举办医务人员心理卫生专题讲座要求≥1次/年，每缺1项扣3分，未组织举办不得分。

2.查医院宣传栏，门诊或住院等宣传栏刊出心理健康知识≥1次/半年，少1次扣3分，未刊出不得分。

3.查看工作记录及相关资料，有精神疾病转诊转