做好护理文书更好的提升医疗质量文档格式.docx

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（一）规范护理文件书写的依据

1、《医疗事故处理条例》

涉及护理文件书写有关的条例有8、9、10、28等条，从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分，首次提出了体温单，医嘱单，护理记录单作为法律依据的客观资料，作为护患双方举证的依据。

2、《病历书写基本规范》

《病历书写基本规范》共4章36条，涉及护理文件的基本要求1-10条，门急诊病历有12、15条，住院病历16、23、29、31等条，都是护理文件书写的指南。

（二）护理文件书写的原则

1、客观

就是病人所患疾病实实在在的不以人的意志为转移的一切现象是在病人身上所反映出来的内容。

2、真实

真实，应该是护理人员将收集病人资料通过分析判断用医学术语描述，二是将观察、所做（护理措施）进行客观记录。

3、准确

指记录的内容必须在时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其对病人的主诉和行为应进行详细、真实描述。

记录时间准确是指实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先排定的时间。

4、及时

护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性，维持最新资料。

5、完整

眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。

03

规范护理文件书写的要求

（1）护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水

（2）使用中文书写和医学术语，通用外文缩写；

（3）书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

（4）书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。

（5）实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人员审阅、修改并签名；

（6）进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。

（7）因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内据实补记，并加以注明。

（8）楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏项。

（9）书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。

04

护理文件的书写规范

（一）医嘱执行单的书写规范

1、医嘱执行单（给药）

护士执行长期或临时医嘱时的客观、真实记录。

执行部分由护士负责填写。

2、医嘱执行单记录形式有两种

（1）粘贴式；

适用于计算机医嘱管理系统。

（2）表格式；

适用于未使用计算机医嘱管理的医院。

3、书写要求

执行护士按医嘱要求准确给药并在治疗单上签全名，注明执行时间。

（二）体温单的书写规范

1、为表格式，以护士填写为主。

内容包括患者姓名、科室、床号、医院病历号（或病案号）、入院日期、出院日期、手术后天数、体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

2、书写规范

（1）对请假离院病人

①经医生批准且医生在病程日志中要有记录，并履行相应手续后，由护士在体温单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“请假”。

②病人在请假离院期间体温单上不做任何记录，返回医院后的体温、脉搏、呼吸不与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。

（2）对擅自离院病人

①凡未经医生批准，或未履行相应手续而擅自离院者，护士不得在体温单上做任何注解，也不得编造体温、脉膊、呼吸的各项数值。

②病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。

③对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明“病人未经同意，于ＸＸ日ＸＸ时间擅自离院，已报告当班医生或护士长、科主任等”。

3、病人拒测体温

在体温单上呼吸线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“拒测”。

同时应报告主管医生，并在护理记录单上注明病人拒测体温的时间，最好让家属签字。

（三）护理记录的书写规范

护理记录分危重患者护理记录和一般患者护理记录。

1、危重患者护理记录

（1）危重患者护理记录

指护士根据医嘱对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

记录时间应具体到分钟。

（2）记录要求

①记录者

已注册护士

②记录对象

a、医生开具医嘱病危、病重。

b、病情危重随时需要抢救的患者。

c、各种复杂或新开展的大手术的患者等。

d、重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。

e、生活部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。

③记录时间

住院期间

④记录内容

护理过程的客观记录

a、出入量记录中，除记录量，还需将其颜色，性质记录于病情栏内

b、病情记录

记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理效果。

如患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。

患者咳出痰液约30ml，较稀薄。

c、记录频次

（每日24小时）

要求日间至少2小时记录一次，夜间至少4小时记录一次，另外病情随时有变化，随时记录。

d、特殊病人；

手术病人

手术时间及名称

麻醉方式

病人返回病室时间及状况

手术伤口情况

引流情况等

专科病人

根据相应专科的护理特点书写。

如产妇要报告产程经过，分娩时间，恶露及缝线情况，是否自行排尿及婴儿性别、体重、外观、哭声、评分等。

2、一般患者护理记录

（1）一般患者护理记录

是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

住院患者，除危重者外。

a、记录频次

一般患者

每周至少记录l一2次

手术患者

当天要有术后护理情况的记录。

术后前三天，每天至少一次。

产妇生产当天要有产程经过，分娩后子宫收缩情况，阴道流血情况及新生儿情况，产后前三天，每天至少一次。

记录患者的病情变化，所给予的治疗、异常检验结果、护理措施和效果。

手术患者还应重点记录手术时间、名称、麻醉方式、返回病房时间、伤口及引流管情况以及麻醉清醒时间。

3、护理记录中常见问题

（1）时间、内容不统一。

（2）医师、护士记录不统一。

（3）出入量不准确或计算有误。

（4）病情记录针对性不强，不能反映病情变化。

（5）记录频次过多，无实质问题。

（6）采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。

4、护理记录的书写要求（见前面）

（四）手术护理记录的书写规范

1、手术护理记录

巡回护士对手术患者中护理情况所用器械、敷料的及时记录。

内容包括手术日期、手术时间、患者姓名、住院号或病案号、手术名称、术中护理情况，所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和器械护士签全名。

2、书写要求及物品清点与记录

（1）用蓝、黑笔填写，字迹清楚、整齐、不漏项。

（2）记录内容

患者姓名、性别、年龄、体重、科室、床号、日期、住院病历号、无菌包监测、术前诊断、药物过敏史、手术名称、入室时间、手术体位、手术间、术中输血、输液、尿量、引流管、离室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等护理病况记录。

（3）手术所用的无菌包的灭菌指示卡及植入体内医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录单背后。

（4）手术开始前，器械护士与巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。

（5）手术中追加的器械和敷料应及时记录其名称和数量。

（6）手术中需要交接班时，器械、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。

（7）手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下器械、敷料、确认数量无误后告之医生。

（8）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录单“其他”栏内注明，并由手术医师签全名。

（9）“其他”栏内

记录术前访视主要内容，术中术毕的护理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签全名。

（10）器械巡回护士在手术护理记录单上签全名，签名要清晰可辨。

（11）术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患者病历内，一同送回病房。

05

护理记录的几个相关问题

（一）护理记录进入大病历的问题

（二）护理记录与整体护理的关系

1、整体护理是一种护理的观念。

2、护理程序是一种工作方法。

3、整体护理不等于书写整体护理病历。

整体护理的核心是以病人为中心，保证护理措施的实施，让病人满意，而不是用是否书写整体护理病历来衡量其开展的好坏。

（三）护理记录书写频次与巡视病房次数的关系

二者是不相等的。

认真、负责、按时巡视病房，观察病人的病情变化，从中获取有意义的、客观的信息并记录下来，以及时地为医疗诊治提供资料，为有针对性地制定护理计划和健康指导计划提供依据。