第57章 中药学讲义Word文档格式.docx
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“同类不可离也。
”如麻黄配桂枝;
知母
配贝母,可以增强养阴润肺、化痰止咳的功效;
③相使:
在性能功效方面有某些共性,或性能功效虽不相
同,但是治疗目的一致的药物配合应用,而以一种药为主,
另一种药为辅,能提高主药疗效。
如:
黄芪配茯苓治脾虚
水肿,黄芪健脾益气、利尿消肿为主药,茯苓淡渗利湿,
可增强黄芪益气利尿的作用。
④相畏:
即一种药物的毒性反应或副作用,能被另一种药
物减轻或消除。
“受彼之制也。
”如生半夏和生南星的毒
性能被生姜减轻或消除,所以说生半夏和生南星畏生姜。
⑤相杀:
指一种药物能减轻或消除另一种药物的毒性和副作用。
生姜能减轻或消除生半夏和生南星的毒性和副作用,所以说生姜
杀生半夏和生南星的毒。
由此可知,相畏、相杀实际上是同一配
伍关系的两种提法,是药物间相互对待而言的。
⑥相恶:
指两药合用,一种药物能使另一种药物原有功效降低,
甚至丧失。
如人参恶莱菔子。
因莱菔子能削弱人参的补气作用。
应当指出的是:
相恶只是两药配伍后在某方面或某几方面功
效减弱或丧失,并非全部功效减弱或丧失。
如生姜恶黄芩,只是
因为生姜温肺、温胃的功效与黄芩清肺、清胃的功效互相牵制而
影响疗效。
但生姜尚有和胃止呕的功效,黄芩尚有清泄少阳邪热
的功效,在这些方面,两药合用不一定相恶。
如小柴胡汤中生姜
与黄芩合用,并不相恶。
因此,两药配伍是否相恶,与所治证候有关。
仍以人参与莱
菔子配伍为例,如用于脾肺气虚,并无邪实之证,两者配伍属相
恶;
如用于脾虚兼有食积气滞之证,则相得益彰,并不相恶。
因
为此时若单用人参益气,则不利于积滞胀满之证;
单用莱菔子消
积导滞,又会加重气虚。
唯两者结合,相制而相成。
总之,相恶配伍原则上应当避免,但根据病证需要,也有可
利用的一面。
⑦相反:
指两种药物合用,能产生或增强毒性反应或副作用。
如
甘草与甘遂相反。
3配伍的临床意义及用药原则:
①相须、相使。
因药物配伍后能产生协同作用,增进疗效,是临
床用药时要充分利用的。
②相畏、相杀。
因药物配伍后能减轻或消除原有的毒性或副作用,
故临床在应用毒性药或烈性药时必须考虑选用的配伍方法。
③相恶。
因药物配伍后可能互相拮抗而抵消、削弱原有的功效或
部分功效,因此,临床用药时应加以注意。
④相反。
因药物配伍后相互作用而产生或增强毒副作用,属于配
伍禁忌,原则上应避免配伍同用。
中药从单味药到配伍后应用,是前人对中药应用的一大进步。
药物“七情“是前人通过长期用药实践的经验总结,归纳概括而
成的。
在这基础上,药物按一定法度加以组合,并确定一定的分
量比例,制成适当剂型,即为方剂。
方剂是药物配伍的发展,也
是药物配伍应用的较高形式。
4药对
习惯上把两药合用能起到协同作用,增强药效;
或消除毒副
作用,抑其所短,专其所长;
或产生与原药各不相同的新作用等
的经验配伍,统称为“药对”或“对药”。
如桂枝为发散风寒药,
有发汗解肌,温通经脉,助阳化气的功效;
白芍为补血药,有养
血敛阴,柔肝止痛,平抑肝阳的功效。
桂枝配芍药用来调和营卫,
解肌发表,两药配伍产生了调和营卫的功效。
等等。
二、中药的用药禁忌
中药的用药禁忌主要包括配伍禁忌、证候禁忌、妊娠禁忌和
服药的饮食禁忌四个方面。
1配伍禁忌
⑴含义指某些药物合用会产生剧烈的毒副作用或降低和破坏
药效,应该避免配合应用,如“十八反”、“十九畏”。
⑵配伍禁忌的主要内容
目前医药界共同认可的配伍禁忌,有“十八反”和“十九
畏”。
十八反:
甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花;
乌头反贝母、瓜蒌、半
夏、白蔹、白及;
藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、细辛、芍药。
(本草明言十八反,半篓贝蔹及攻乌,藻戟遂芫俱战草,诸参辛
芍叛藜芦。
)
十九畏:
硫黄畏朴硝,水银畏砒霜,狼毒畏密陀僧,巴豆
畏牵牛,丁香畏郁金,川乌、草乌畏犀角,牙硝畏三棱,
官桂畏石脂,人参畏五灵脂。
(硫磺原是火中精,朴硝一见便相争,水银莫与砒霜见,
狼毒最畏密陀生,巴豆性烈最为上,偏于牵牛不顺情,丁
香莫与郁金见,牙硝难合京三棱,川乌草乌不顺犀,人参
最怕五灵脂,官桂善能调冷气,若逢石脂便相欺。
⑶怎样正确对待“十八反”、“十九畏”
①对于十八反、十九畏作为配伍禁忌,历代医药学家虽然
遵信者居多,但亦有持不同的意见者。
有人认为十八反、十九畏并非绝对禁忌;
有的医药学
家还认为,相反药同用,能相反相成,产生较强的功效。
尚若运用得当,可愈沉疴痼疾。
②由于十八反、十九畏牵涉的问题较多,各地的实验条件
和方法存在差异,使实验结果相差很大。
简单的毒性试验
大多得到负结果或互相矛盾的结果。
早期的研究结果趋向
于全盘否定;
近年来,观察逐渐深入,“不宜轻易否定”的
呼声渐高。
此外,还有的实验证明,十八反、十九畏药对
人体毒副作用的大小,与药物的绝对剂量及相互间的相对
剂量有关。
③目前决定其取舍还为时过早,有待进一步深入研究。
④凡十八反、十九畏的药对,若无充分根据和应用经验,
一般不应使用。
2.妊娠禁忌
⑴含义指妇女妊娠期治疗用药的禁忌。
包括慎用药和禁用药。
妇女妊娠期间,由于生理等方面的特点,使用药物时必须注
意动胎、堕胎或其他有碍孕妇健康及胎儿发育的不良作用。
如剧
毒药、峻泻药、子宫收缩药、破气破血药、大寒大热药、滑利沉
降药、辛温香窜药、消导药等均为禁用或慎用之列。
禁用药:
一般毒性较强,药性猛烈及有堕胎作用的药物属于禁忌使用的
药物。
如巴豆、芫花、甘遂、大戟、商陆、牵牛子、瓜蒂、藜芦、干漆、三
棱、莪术、水蛭、虻虫、麝香、穿山甲、皂荚、水银、砒霜、木鳖子、斑蝥、
川乌、草乌、生附子、轻粉、雄黄、马钱子、蟾酥、胆矾等。
慎用药:
一般通经祛瘀,行气破滞、辛热滑利的药物属于慎用的药物。
如枳实、槟榔、桃仁、红花、丹皮、王不留行、乳香、没药、蒲黄、牛膝、
五灵脂、苏木、瞿麦、天南星、附子、肉桂、常山、姜黄、大黄、芦荟、芒
硝等。
⑵妊娠用药的原则
凡禁用药一般都不能使用,慎用药应根据孕妇病情,斟酌使用。
若无必
要,都应尽量避免,以防发生事故。
如孕妇患病非用不可,则应注意辨证准
确,掌握好剂量与疗程,并通过恰当炮制和配伍,尽量减轻药物对妊娠的危
害,做到用药有效而安全。
3.证候禁忌
指由于药性的不同而引起的临床用药禁忌。
如麻黄性味辛
温,功能发汗解表、散风寒,又能宣肺平喘利尿,故只适于外感
风寒表实无汗或肺气不宣的喘咳,而对表虚自汗及阴虚盗汗、肺
肾虚喘则禁止使用。
证候禁忌药中除去药性平和的,一般药物均有证候禁忌。
4.服药饮食禁忌
指服药期间对某些食物的禁忌,简称食忌,俗称忌口。
服药期间,有些食物可减弱或消除药物的功能,或产生不良反应,因此
应禁食这类食物。
一般而言,服药期间应忌食生冷、辛辣、油腻、腥膻、有刺激性的食物。
此外,根据病情的不同,饮食禁忌也有区别。
如热性病应忌食辛辣、油腻、
煎炸类食物;
寒性病应忌食生冷;
胸痺患者应忌食肥肉、脂肪、动物内脏及
烟、酒;
肝阳上亢、头晕目眩、烦躁易怒等应忌食胡椒、辣椒、大蒜、白酒
等辛热助阳之品;
脾胃虚弱者应忌食油炸粘腻、寒冷坚硬、不易消化的食物;
疮疡、皮肤病患者,应忌食鱼、虾、蟹等腥膻发物及辛辣刺激性食品。
服中药时,不要用茶水、牛奶等送服,以免影响药物的吸收。
古代文献上有常山忌葱,地黄、何首乌忌葱、蒜、萝卜,薄荷忌鳖肉,
茯苓忌醋,鳖甲忌苋菜,甘草、黄连、桔梗、乌梅、苍耳子忌猪肉,商陆忌
犬肉,蜂蜜忌葱等。
这些记载可供参考。
三、中药的剂量与用法
中药的剂量,一般根据药物的性能、剂型、给药途径、病证轻重及病人
体质状况等多种因素决定。
从保证疗效和安全出发,全面考虑。
㈠中药的剂量
⑴剂量的概念及计量单位
剂量按用量大小分为治疗量、中毒量及致死量。
治疗量大多有一个幅度,
即最小治疗量和最大治疗量;
低于最小治疗量,则药物不能显示疗效,称无
效量;
高于最大治疗量,就可能出现中毒,称此为中毒量;
超过中毒最大量
即可致死,称为致死量。
中药的计量单位,古代有重量(铢、两、钱、斤等)、度量(尺、寸等)
及容量(斗、升、合等)多种计量方法,用来量取不同的药物。
此外,还有
可与上述计量方法换算的“刀圭”、“方寸匕”、“撮”、“枚”等较粗略的计量
方法。
经过古今度量衡制的变迁,后世多以重量为计量固体药物的方法。
明
清以来,普遍采用16进位制,即1斤=16两=160钱。
现在已经将中药材的
计量采用国际通用的公制,即1Kg=1000g。
为了处方和配方,特别是古方配
用需要进行换算时的方便,按规定以如下近似值进行换算:
一两(16进位制)=30g;
一钱=3g;
一分=0.3g;
一厘=0.03g
中药处方中用药量,称为剂量,一般指每味药的成人一日量。
在方剂中
的药与药间的比较分量,为相对剂量。
剂量是否得当,是能否确保用药安全、有效的重要因素之一。
⑵影响用药剂量的因素
①病症轻重
病轻者用量不宜过大,以免耗损正气;
病重者剂量可大些,以免药力不
足,延误病情;
病势缓的慢性病,无论是虚证还是实证,用量均不必大;
病
势急者,即使虚证(如虚而欲脱者)也需要大剂量急救。
②药物性质
一般质地轻松的药物,如花叶类药用量可小些;
质地稍重实的药物,如
子实、根茎类药用量可稍大些;
质地沉重的药物,如矿石、贝壳类药用量可
更大些。
鲜品药材用量比干品药材一般可大1~2倍。
性味浓厚、作用较强的药用量宜小些,如大黄、黄连、肉桂等;
性味淡
薄,作用和缓的药用量宜大些,如薏苡仁、芦根等。
凡有毒性、作用峻烈的药用量宜小,且起始用量较小,逐渐增加,避免
损伤正气或出现中毒不良反应。
③配伍、剂型与用药目的
单味药应用,剂量宜大;
入复方应用,用量可小些。
如单用蒲公英治痈
疮,常用30~60g,配方则常用10~15g。
方剂中,主药用量宜大些,辅佐药
用量宜小些。
汤剂药物用量一般比丸、散剂大,因其有效成分多不能完全溶解吸收。
汤剂因其吸收较快,作用迅速,故多用于急性病;
丸剂吸收缓慢,故多用于
慢性病。
临床用药时,由于用药目的不同,同一药物的用量可不同。
如益母草,
用于调经活血常用量为9~15g;
用于利水消肿则须60g。
再如洋金花,用于
止咳平喘或止痛,一般只用0.3~0.6g,每日量不超过1.5g;
若用于麻醉,可
用到20g。
④年龄、体质及性别
老年人往往气血渐衰,对药物的耐受力较弱,用量一般应低于成人用量。
小儿气血未充,脏腑功能不如成人,剂量宜小。
一般五岁以下幼儿用药量为
成人量的三分之一至四分之一,六岁至十岁小儿用药量为成人量的二分之
一.妇女有其生理特点,经期、孕期、产后用药量应有所区别。
⑤季节变化
夏季发汗解表药及辛温大热药不宜多用;
冬季则可以多用。
夏季苦寒
降火药用量宜重,而冬季则宜轻。
总之,要准确掌握剂量,需从人、病、方、药四个方面来考虑。
此外,
地区的不同,气候的影响以及个体差异等,与用药剂量也有关系,必须全面
考虑,做到“因时制宜”、“因地制宜”、“因人制宜”。
⑶中药的常用剂量
除剧毒药、峻烈药、精制药及某些贵重药外,一般中药的常用内服剂量
为5~10g;
部分常用剂量较大为15~30g,新鲜药物常用剂量30~60g。
㈡中药的用法
中药的传统给药途径,主要是口服和皮肤给药两种,如供口服用的汤剂、
丸剂、散剂、酒剂、滋膏剂、露剂等;
供皮肤外用的软膏剂、硬膏剂、散剂、
丹剂、涂擦剂、浸洗剂、熏剂等。
还有体腔使用的栓剂、药条、钉剂等等。
近代,中药给药途径又增加了肌肉注射、穴位注射、静脉注射等,出现了注
射剂。
另外,增加了胶囊剂、冲剂、气雾剂、膜剂等新剂型。
临床合理选择
适宜的给药途径,正确掌握各种制剂的使用方法,以保证临床用药能达到预
期疗效。
传统汤剂仍为目前临床常用剂型,富用特色。
其煎煮方法,使用器具,
煎药用水,煎煮火候十分讲究。
因此,本节所讲的中药的用法,主要指汤剂
的煎煮方法及不同剂型药物内服和外用的一般方法和原则。
(1)煎煮方法
汤剂是临床常用的中药剂型,而且大多由病家自己煎煮制备,为了保证
临床用药能获得预期疗效,医师应将汤剂的正确煎煮法向病家交待清楚。
①煎药器具:
最好用陶瓷器皿中的砂锅、砂罐。
因其化学性质隐定,不
易与药物成分发生化学反应,并且导热均匀,保暖性能好。
其次,可用白色
搪瓷器皿或不锈钢锅。
煎药忌用铁、铜、铝等金属器具。
因金属元素容易与
药液中的中药成分发生化学反应,可能使疗效降低,甚至产生毒副作用。
②煎药用水:
煎药用水必须洁净澄清,无异味,含矿物质及杂质少。
一
般生活上可作饮用的水都可用来煎煮中药。
煎药用水量,按理论推算,应为饮片吸水量、煎煮过程中蒸发量及煎煮
后所需药液量的总和。
虽然实际操作时用水量很难做到十分精确,但至少应
根据饮片质地疏密、吸水性能及煎煮时间长短确定加水多少。
一般用水量为
将饮片适当加压后,液面淹没过饮片约2厘米为宜。
质地坚硬,或需久煎的
药物加水量可比一般药物略多;
质地松软,或有效成分容易挥发,煎煮时间
较短的药物,则液面淹没药物即可。
③煎前浸泡:
中药饮片煎前浸泡既有利于有效成分的充分溶出,又可缩短煎
煮时间,避免因煎煮时间过长,导致部分有效成分耗损、破坏过多。
多数药
物宜用冷水浸泡,一般药物可浸泡20~30分钟,以种子、果实为主的药可浸
泡1小时。
夏季气温高,浸泡时间不宜过长,以免腐败变质。
④入药方法:
一般药物可以同时入煎,但部分药物因其性质、性能及临床用
途不同,所需煎煮时间不同,有的还需作特殊处理,甚至同一药物因煎煮时
间不同,其性能与临床应用也存在差异。
所以,煎煮汤剂还应讲究入药方法。
ⅰ先煎:
如磁石、牡蛎等矿物、贝壳类药物,因其有效成分不易煎出,应
先入煎30分钟左右,再纳入其它药同煎;
川乌、附子等药因其毒烈之性经
久煎后可以降低,也宜先煎。
即使炮制过的乌头、附子也宜先煎30分钟,
再入其它药物,以确保用药安全。
ⅱ后下:
如薄荷、白豆蔻、大黄、番泻叶等药物,因其有效成分在煎煮时容
易挥发或破坏,不耐久煎,故入药宜后下,待他药煎煮将成时投入,煎沸几
分钟即可。
大黄、番泻叶等药甚至可以直接用开水泡服。
ⅲ包煎:
如蒲黄、海金沙等药材质地过轻、过细,煎煮时易飘浮在药液面上,
或成糊状,不便于煎煮及服用;
车前子、葶苈子等药材较细,又含淀粉、粘
液质较多,煎煮时容易粘锅糊化、焦化;
辛夷花、旋覆花等药材有绒毛,对
咽喉有刺激性。
这几类药入煎时宜用纱布包裹。
ⅳ另煎:
如人参等贵重药物,宜另煎,以免煎出的有效成分被其他药渣吸附,
造成浪费。
ⅴ烊化:
如阿胶等胶类药,容易粘附于其它药渣及锅底,既浪费药材,又容
易熬焦,宜另行烊化,再与其它药汁兑服。
ⅵ冲服:
如芒硝等入水即化的药及竹沥等汁液性药物,宜用煎好的其它药液
或开水冲服。
⑤煎煮火候及时间
煎一般药宜先武火后文火,即未沸前用大火,沸后用小火保持微沸状态,
以免药汁溢出或过快熬干。
解表药及芳香性药物,一般武火迅速煮沸,改用
文火维持10~15分钟左右即可。
有效成分不易煎出的矿物类、骨质类、贝壳
类、甲壳类及补益药,一般宜文火久煎,使有效成分充分溶出。
⑥榨渣取汁
一般药物加水煎煮后都会吸附一定药液,有些已溶入药液中的有效成分
可能被药渣再吸附。
所以,汤剂煎成后,应榨渣取汁,如药渣不经压榨取汁
就抛弃,会造成有效成分损失。
尤其是不宜久煎或煎第二次的药物,药渣中
所含有效成分所占比例会更大,榨渣取汁的意义就更大。
⑦煎煮次数
一般可煎三次,最少应两次。
因为煎药时药物有效成分首先会溶解在进
入药材组织的水液中,然后再扩散到药材外部的水液中。
待药材内外溶液的
浓度达到平衡时,因渗透压平衡,有效成分就不再溶出了。
这时只有将药液
滤出,重新加水煎煮,有效成分才能继续溶出。
为了充分利用药材,避免浪
费,一剂药应煎煮两次或三次。
⑵服药方法
服药方法主要有口服与外用。
①口服是临床使用中药的主要给药途径。
口服给药的效果,除受到剂型等
因素的影响外,还与服药时间、服药次数、服药寒热等内服方法有关。
ⅰ服药时间
适时服药也是合理用药的重要方面,古代医家对此甚为重视。
《汤液本
草》:
“药气与食气不欲相逢,食气消则服药,药气消则进食,所谓食前食后
盖有义在其中也。
”具体服药时间应根据胃肠的状况、病情需要及药物特性
来确定。
清晨空腹服药,可避免食物混合,能迅速入肠充分发挥药效。
如峻下逐
水药宜早晨空腹服,既有利于药物迅速发挥作用,又避免晚上频频起床影响
睡眠。
饭前,胃中亦空虚,这时服药有利于药物吸收发挥作用。
如驱虫药、攻
下药及其它治疗胃肠道疾病的药物宜饭前服用。
饭后,胃中存有较多食物,药物与食物混和,可减轻其对胃肠的刺激,
故对胃肠道有刺激性的药宜饭后服。
消食药亦宜饭后及时服用,以利充分发
挥药效。
无论饭前饭后服,一般服药与进食都应间隔1小时左右,以免影响
药物与食物消化吸收与药效的发挥。
此外,为了使药物能充分发挥作用,有的药还应在特定的时间服用。
安神药宜在睡前30分钟至1小时服用;
缓下剂宜睡前服,以便翌日清晨排
便;
涩精止遗药应晚间服一次药;
截疟药应在疟疾发作前两小时服;
急性病
则不拘时服。
ⅱ服药次数
一般疾病多采用每日一剂,每剂分二服或三服。
重病、急病可每隔四小
时服药一次,昼夜不停,使药物在血液中保持有效浓度,药力持续,利于控
制病势。
应用发汗药、泻下药时,注意病人个体差异,以得汗或泻下为度,
适可而止,不必尽剂,以免汗、下太过,损伤正气。
呕吐病人服药宜小量频服。
小量,药物对胃的刺激小,不致药入即吐;
频服,才能保证有效的服药剂量。
ⅳ服药冷热
一般汤剂宜温服。
但发散风寒的药物,或治疗寒性病证的药物宜热服;
治疗热性病证的药物宜凉服。
对于真热假寒证或真寒假热证,常常采用凉药
热服或热药凉服法,所谓服药反佐,以防因寒热格拒引起呕吐。
一般丸、散等固体制剂,除特别规定外,宜温开水送服。
②外用中药外用制剂主要有硬膏、软膏、橡皮膏、霜剂、贴膜剂、散剂、
油剂、酊剂等。
外用制剂主要是通过皮肤、粘膜吸收发挥疗效。
使用方法比较简单,一般根据疾病需要选用合适剂型,敷贴或涂抹局部
皮肤。
使用硬膏,先要用酒精灯烘烤加热,使膏药软化,再敷贴患处。
注意不
能过烫,以免灼伤皮肤。
使用橡皮胶制剂,注意皮肤过敏。
皮肤如出现红疹瘙痒等过敏现象,则
不宜继续使用。
敷贴处如毛发多者,应先剃毛发,以免撕揭时疼痛甚至撕伤
烧烫伤使用外敷中草药制剂时,一般涂布面积不宜过大。
如鞣质类药物,
涂布面积过大,可能对肝脏有损伤。
有毒外用药,不宜涂布太多,也不宜持续使用,以免产生毒副反应。
中
医自古就有内病外治法,此为中医特色,近年来已越来越受到重视。
内科疾
病使用外治方法,大大拓展了外治法适应范围,适宜外治的中药新剂型、新
品种也应运而生。
新的外用制剂有效安全,而且使用更方便。
巩固课堂知识内容与方法:
理解、记忆
作业:
*1.说明药物七情的含义与内容。
*2.十八反、十九畏的具体内容是什么?
*3.举例说明煎药法中先煎、后下、包煎、另煎、烊化的意义。
4.中药的用量有何特点?
用量多少与哪些因素有关?
举例说明之。
5.妇女妊娠为何忌用破血、活血及有毒中药?
各列举十种妊娠禁用和慎用药。
课后分析:
本次课内容较多,但较易理解。
参考资料:
教材
《中药学》中国中医药出版社出版,主编:
高学敏
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- 第57章 中药学讲义 57 中药学 讲义