公共卫生工作台帐范本模板Word文档格式.docx
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8。
高血压随访管理统计表………………………………………………8
9。
高血压高危人群随访服务记录表……………………………………9
10。
糖尿病随访管理统计表……………………………………………10
11。
糖尿病高危人群随访服务记录表…………………………………11
12。
村(社区)流动儿童变动情况调查登记月报表…………………12
13。
村(社区)卫生室门诊传染病报告登记表………………………13
14。
突发公共卫生事件报告登记表……………………………………14
15。
村(社区)死亡登记册……………………………………………15
16.村(社区)传染病病人管理情况表………………………………16
余姚市基本公共卫生服务项目
(一)基本情况(管、联、责)
**市行政村(社区)公共卫生服务基本情况表
总户数:
总人口数(常住人口):
户籍人口数:
流动人口数:
60岁以上老人数:
村负责人职务办公室电话手机
公共卫生管理联络员职务办公室电话手机
联村责任医生:
姓名()()()
手机()()()
乡村医生:
姓名()()()
电话()()()
自然村(片)名
总户数
联络员姓名
联系电话
**市基本公共卫生服务项目
(二)健康教育1(管、联、责)
村(社区)健康教育宣传栏内容登记表
照片粘贴处
更换时间
地点
内容
更换人
照片粘贴处
工作要求:
1。
乡(镇)社区卫生服务中心/行政村(社区)设置健康教育宣传栏,结合季节防病重点,及时在宣传栏内张贴相应的健康教育资料,每2个月更换一次,年不少于6次.2。
登记以照片小样为主,要求全景、局部两张照片。
**市基本公共卫生服务项目
(二)健康教育2(管、联、责)
健康教育资料发放登记表
资料名称及期次
发放日期
发放
数量
发放者
接收者
备注(地点)
每户应获得1份资料。
(二)健康教育3
(管、联)
行政村农户健康资料发放统计表
统计人:
统计时间:
自然村(片)名称
发放户数
发放率
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
合计
总计
(二)健康教育4(管、责)
村(社区)健康处方放置登记表
放置日期
处方内容
放置数量
放置者
总计:
处方种类种数量
工作要求:
社区卫生服务站提供12种以上,随时补充,每半年统计一次。
**市基本公共卫生服务项目
(二)健康教育5(管、联、责)
社区健康教育讲座计划表
乡镇(街道)、村(社区)
日期
形式
主讲人
(单位)
传授人群
开设社区健康教育讲座,每二个月一次,人数不少于50人.
制定日期:
课程安排人:
(二)健康教育6(管、联、责)
社区健康教育活动统计表
活动日期
活动地点
参加对象
人数
资料发放数量
本年度合计:
活动场次:
人数:
资料发放数量:
活动通知、签到、课件资料、小结、现场照片等过程性资料齐全,并附于该表
**市基本公共卫生服务项目
(五)流动儿童管理(联、责)
村(社区)流动儿童变动情况调查登记月报表
家长姓名
儿童
姓名
性别
出生
原籍
现住址
(自然村)
房东
接种证
有/无
变动情况
父亲
母亲
流入
流出
去向
注:
调查对象为本月内有变动情况(迁进、迁出)的≤7岁流动儿童,每月2次。
调查日期:
调查人:
(七)公共卫生信息收集与报告2(责、联)
突发公共卫生事件报告登记表
事件类别:
①食物中毒②传染病③群体性不明原因疾病④不明原因死亡病例⑤职业危害⑥环境污染⑦饮用水污染⑧重大动物疫情⑨其他
2。
事件发生地及场所:
村
发生时间:
月日时分
4.发病人数人,死亡人数人
5。
主要症状(现象):
6.已采取的措施:
①采样、检验情况
②控制措施
③救治情况及其他
7。
接报单位:
报告方式:
①电话报告(电话号码)②上门报告③其他
接报人姓名:
报告人所在单位:
报告人签名:
报告时间:
年月日时分
(八)公共卫生信息收集与报告3(责)
村(社区)死亡登记册
编号
民族
职业
常住户口地址
婚姻状况
文化程度
出生日期
死亡日期
实足年龄
死亡地点
生前最高诊断单位
诊断依据
根本死因
备注
(九)传染病管理(责、联)
村(社区)传染病病人管理情况表
病名
年龄
地址
诊断
单位
确诊
个案调查日期
消毒
隔离
解除
处理是否规范
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