北京大学人民医院医疗知情同意书汇编10女性生殖系统文档格式.docx
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北京大学人民医院医疗知情同意书汇编10女性生殖系统文档格式.docx
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1.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:
1)术中出血;
2)继发感染;
3)因该操作是医生根据临床经验而并非直视下进行,因此,有可能所取组织没有取到病理改变部位,该检查仍然有漏诊可能;
4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。
2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
●我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。
●我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。
●我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。
●我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。
●我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
医生陈述
我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日时分
患者签名签名日期年月日时分
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分
宫颈活组织检查术知情同意书
医生已告知我患有宫颈病变可能,需要在_麻醉(或无麻醉)下进行手术。
宫颈活组织检查是一项有创性的检查,包括用组织活检钳在宫颈局部钳取可疑病变组织,以及用高频电刀环切宫颈部分组织和宫颈锥切术。
即在患者的子宫颈处获取组织,然后将该组织送病理检测。
得到组织病理学检查结果,以明确疾病的诊断。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下宫颈活组织检查可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策:
1)类人流综合症:
面色苍白、出汗、头晕、胸闷,心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐;
2)术中、术后出血多,严重者可致休克,需要输血,子宫动脉栓塞等,甚至子宫切除,危及生命;
术后出血可能发生在术后10~14天。
3)感染,瘘管及窦道形成,如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘等;
4)术中可能轻微疼痛。
5)宫颈活检者,请于检查后1周内避免性交、盆浴及游泳;
6)LEEP电切术活检者,应于术后2个月内避免性交、盆浴及游泳;
7)如需进行宫颈锥切术,则可能出现麻醉意外、宫颈管狭窄,请于6周复诊,两个月内禁止性生活;
8)如果所取组织没有取到病理改变部位,该检查仍然有漏诊可能;
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能影响手术效果。
我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险:
●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
●我理解我的手术需要多位医生共同进行。
●我并未得到手术百分之百成功的许诺。
●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
患者签名签名日期年月日时分
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分
诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书
医生已告知我有症状,需要在麻醉下(或无麻醉下)进行手术治疗或进一步诊断。
诊断性刮宫术和分段诊刮术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法,但它是一项有创性检查,是经阴道在子宫颈及子宫腔内,刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织,然后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查,帮助明确疾病的诊断。
诊断性刮宫术和分段诊刮术适用于:
1)不规则阴道流血
2)绝经后出血
3)月经紊乱
4)子宫内膜增厚
5)子宫内膜增生药物治疗后复查者
6)乳腺癌患者手术后应用三苯氧胺(或同类药物)治疗后子宫内膜增厚者
医生告知我如下手术诊断性刮宫术或分段诊刮术发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:
1)术中、术后大出血,严重者可致休克,子宫切除,危及生命;
2)心脑血管疾病、脑出血、偏瘫;
3)继发感染,宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连;
4)子宫穿孔,严重者可能导致子宫切除;
5)请于检查后2周内避免性交;
6)因该操作不是在直视下进行,因此,有可能所取组织没有取到病理改变部位,该检查仍然有漏诊可能。
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下并发症或风险:
放置宫内节育器手术知情同意书
医生已告知我需进行放置宫内节育器手术。
医生已告知我及家属如下放置宫内节育器手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.任何麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险和医生的对策:
2)子宫损伤及其他脏器损伤;
3)宫内节育器放置失败;
4)心脑综合征;
5)过敏;
6)感染;
7)月经改变;
8)腰酸、腹痛;
9)宫内节育器脱落;
10)带器妊娠(宫内、宫外);
11)节育器嵌顿、异位、移位;
12)其他不可预料的情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料,否则可能影响手术效果。
根据患者的病情,患者可能出现以下特殊的并发症或风险:
取出宫内节育器手术知情同意书
医生已告知我需进行取出宫内节育器手术。
3.此手术可能发生的风险:
1)取器失败;
2)宫内节育器断裂、残留;
3)出血;
4)感染;
5)心脑综合征;
6)子宫损伤及其他脏器损伤;
7)如取器失败或残留需住院手术、必要时需宫腔镜、腹腔镜取出或开腹术;
8)有合并症需住院手术;
9)其他不可预料的情况。
4.我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解我应提供真实有效的病史材料,否则可能影响手术效果。
人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书
医生已告知我需进行人工流产负压吸引手术(或钳刮术)。
医生已告知我及家属如下人工流产负压吸引手术(或钳刮术)可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1)心脑综合征;
2)术中或术后出血;
3)羊水栓塞,弥漫性血管内凝血;
4)子宫及脏器损伤、需住院观察治疗;
5)人流不全;
6)漏吸;
7)吸空;
8)宫腔积血;
9)感染;
10)宫颈、宫腔粘连;
11)月经失调;
12)继发不孕;
13)其他不可预料情况。
药物流产知情同意书
医生已告知我需进行药物流产手术。
医生已告知我及家属如下药物流产手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1)药物过敏或其他不良反应;
2)药流不全,必要时需要刮宫;
3)出血多,出血时间长,甚至大出血、休克;
4)药物流产失败;
5)盆腔感染;
6)贫血;
7)月经不调;
(流产后第一、二个月月经量多等)
8)继发不孕;
9)瘢痕子宫妊娠需严密观察以除外瘢痕妊娠;
10)其他不可预料情况。
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