血透室医疗质量管理与持续改进考核标准docWord格式.docx

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设备不符合要求每处扣

9.

透析液的配制是否符合要求；

透析液配制不符合要求，每次扣

10.透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测是否达标。

透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测未达标，每项次

扣10分；

医疗服务安全和指令性任务

每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，

提高医疗服务安全意

少开展一次扣10分；

识。

及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。

未及时报告和处理扣20

认真完成政府指令性及卫生支农任务，

积极参加政府组织的社会公

未完成政府指令性及卫生支农任务扣

20分；

益性活动。

科室质量管理小组职责

1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。

科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室

的质量水平。

除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能

力直接控制质量形成的全过程。

环节质量控制、终末质量控制、评价

是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。

科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。

2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项

年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的

35%

规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章

制度执行情况，发现问题，及时纠正。

3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，

进行分

析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理

工作。

科室医院感染管理小组职责

1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提

出控制措施并指导实施；

3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；

4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等

工作提供指导；

科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。

5.对传染病的医院感染控制工作提供指导；

年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的

15%

6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

9.参与抗菌药物临床应用的管理工作；

10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；

11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；

12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

相关指标：

患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％每月对医护人员及病人分别进行调查，满意度每下降1%扣5分

二、核心制度及其他重要制度

质量考核内容及标准评分方法

核心制度

（一）首诊负责制

是否推诿病人

推诿病人扣30分；

危重病人是否派专人护送

危重病人未派专人护送扣30

执行是否到位

执行不到位，每次扣

30分；

是否书写门诊病历

未书写门诊病历扣

（二）三级医师查房制度

是否及时查房

未落实三级医师负责制分别扣住院医师、

主治医师

5分，副主任医师以上扣

查房是否规范

查房不规范扣3分

疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出时为科副主任或

无科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录扣

10分

副主任医师以上的医师）查房记录

（三）疑难病例讨论制度

是否进行疑难病例讨论

未进行疑难病例讨论扣

20分

是否及时进行疑难病例讨论

未及时进行疑难病例讨论扣

疑难病例讨论内容是否规范

疑难病例讨论内容不规范每项扣

5分

讨论记录本记录的内容与病历是否一致

讨论记录本记录的内容与病历不一致扣

（四）会诊制度

是否私自外出会诊

发现私自外出会诊扣

50分

是否按规定带回会诊邀请单和会诊费

未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣

院内会诊是否按规定时限到位

院内会诊未按规定时限到位扣

记录内容是否规范

记录内容不规范扣

3分

邀请外院专家会诊是否覆行相关手续

邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣

（五）危重患者抢救制度

抢救是否规范

抢救不规范扣10分，造成后果另行处理

危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病历中未记录

危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣

病危通知书是否上交临管部

病危通知书未上交临管部每例扣

病危通知书内容不规范或未书写

病危通知书内容不规范扣

2分，一次未书写扣

（六）手术分级制度

内容略。

每项不符合要求扣

（七）术前讨论制度

术前是否进行讨论

术前未进行讨论扣

术前讨论内容是否规范

内容不规范扣5分

（八）死亡病例讨论制度

是否进行死亡病例讨论

未讨论扣20分

是否按规定时间讨论

每延迟1天扣5分

讨论内容是否规范

内容不规范每处扣

（九）分级护理制度

是否按要求分级

未按要求分级扣5

分

分级与病情是否相符

分级与病情不符扣

（十）查对制度

执行不到位每次扣

5分，造成后果的按相关条例另作处理。

（十一）病历书写基本规范与管理制度

病历甲级率≥90%

每发现一份乙级病历扣

20分，每发现一份丙级病历扣

50分。

是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术记录、抢救记录

每发现一例不及时扣

10分，记录不规范每处扣

病程记录是否及时书写与整改

病程记录未及时书写与整改，每次扣

出院小结与病程记录内容是否规范

出院小结与病程记录内容每处不规范扣

1分。

病历中是否有粘、贴、涂改情况

病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处罚。

是否及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字）

未及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字）

，每次扣

5分。

门诊病历、门诊日誌合格率

100%，门诊处方合格率≥

95％。

每发现一份不合格扣

各种检查申请单合格率100%。

3分。

出院病历及时归档率100%。

每推迟一天扣

分（每周二前归档，上周五出院以前病历）

。

10.是否知晓病历复印程序

病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核：

不知晓每人扣

2分。

11.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院

拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院等，缺患者（近

等，是否有患者（近亲属）意见及签名

亲属）意见及签名，发现一次扣

10分。

（十二）交接班制度

是否执行到位，是否执行双签字

一次不到位扣

未执行双签字扣2分

（十三）临床用血审核制度----

见临床用血项

其他重要制度

（一）随诊制度

是否执行到位

执行不到位扣

是否有虚假行为

有虚假行为扣

20

分。

（二）知情同意制度

实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等

实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等每发现一次未

是否签署知情同意书

签署知情同意书扣10

实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额项目检查，使用高值医用

未履行告知手续每次扣

耗材以及自费或高价药（最小包装

>

100元），是否履行告知手续

知情同意手续是否规范及完整

知情同意手续不规范、不完整每处扣

三、临床合理用药

贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理

违反有关法律法规和规范，每次扣

办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、

《麻醉药品临床应用指导原则》

每少于一次培训扣

和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。

每年至少进

行2次医护人员合理用药培训。

健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良

每一环节不到位扣

反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐

药监测。

提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。

加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。

加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的

购置、使用与安全保管。

对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品

排名前十位，每人次扣

未进行及时整改扣

等前十位用药量，实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布

按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确，无明显的

抽查的100张处方和

20份住院病历（运行病历

10份，归档病

药物配伍禁忌，无重复用药情况发生，合理用药合格率≥

95%（着重对抗

历10份），低于1%扣5分；

菌药物、消化道药物、抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进

无分析评估报告扣

行评价）；

药品收入比例不超过本院总收入的

45%；

药占比每超1%扣5分；

执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《江西省抗菌药物分线使用及分级

抽查10份Ｉ类切口的手术病历；

看围手术期预防性使用抗菌药

管理办法（试行）》，合理使用抗菌药物并对抗菌药物进行评价；

建立抗菌

物合理性情况，不合要求每例扣

药物监测网，抗菌药物占药品消耗比例≤

25%；

抽查内科病历归档病历

20份，看治疗性使用抗菌药物合理性情

况，不合要求每例扣

看抗菌药物占药品消耗比例是否超过

25%，超过标准扣20分；

住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及药敏试验；

未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣

病原微生物检测及药敏试验送检率≥

60%；

送检率不达标扣分。

；

执行麻醉药品和精神药品管理规定；

未按规定执行每次扣5分；

开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备

4名以上专职临床药师（乙

无工作记录扣5分，无临床药师培训计划扣

1人未培训扣5

等医院3名以上），建立临床药师制并履行职责，落实临床药师培训工作

计划；

成立ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监测报告制度并按要

无报告登记记录和监测记录各扣

10分，

求报告ADR例数。

设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；

每年至少编写发布《药讯》

未设立药学咨询窗口扣

四期；

有无咨询记录扣5分；

每少一期扣10分；

开展治疗药物浓度监测（TDM），监测的药物不少于5种；

开展药物生物利

未按规定要求进行监测扣

用度、药动学和药效学研究；

未开展每项扣10分。

四、临床用血

严格掌握输血指征；

无输血指征者，每次扣

签订输血治疗同意书100%；

每次输血未签订知情同意书，每次扣

20分，填写不规范扣5分。

输血前完善相关检查项目；

规范填写输血申请单，履行审批（主无故未行输血前检查者，每次扣20

未规范填写输血申请单，未履行审

治以上医师审核，大量用血医务科是否审核）手续。

批手续，每缺一项扣

严格遵守取血制度；

输血前严格进行双人核对；

输血完毕后将

输血科取血时取血者与发血者未核对扣

输血前未进行双人核对，每

血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上。

违规一次扣20分；

输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请

单上，每违规一次扣

输血记录准确及时。

输血记录不规范每次扣

严格执行输血袋回收制度。

输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣

成份输血率≥90%。

每下降1%扣10分；

规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和调查处理。

输血不良反应未及时报告到输血科扣

10分，发现1例未调查处理扣20分；

五、医院感染管理

是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，

未根据本科实际情况制定相关制度扣

制度未落实每项扣

制定并落实医院感染管理的各项规章制度；

是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的

1.科室未建立感染管理小组扣

医院感染管理组织体系；

2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担

50%。

医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确；

未建立目标管理责任制扣

责任一处未落实扣

医院的建筑布局、设施是否合理；

设施布局不合理扣5分；

工作流程是否符合医院感染控制要求。

工作流程不符合要求每项扣

是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学

监测和医院感染报告制度；

是否按规定报告；

未按规定时限报告每例扣

漏报

1例扣10分

是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染

未制定制度扣

性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥

镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等

是否存在违反规范的情况。

违反规范每次扣

10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，

包括呼吸机相关性肺

每超过1%扣2分（总计10

分）；

炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位

感染、透析相关感染等。

上述医院感染率≤10%

11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、无制度扣5分；

职业暴露防护制度。

1项制度未落实扣10分；

12.

是否存在违反手卫生规范的情况。

违反手卫生规范，每次扣

13.

是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核；

相关证明未进行审核，每次扣

14.

按规定可以重复使用的医疗器械，

是否实施了严格的清洗、

消毒或重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣

者灭菌；

并进行效果监测。

15.

监测效果是否达标。

监测效果不达标，每次扣

16.

是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。

未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣

17.

是否按检查结果选用抗菌药物；

未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣

18.

是否按规定进行耐药菌株监测

按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣

19.

是否建立员工职业安全制度；

未建立员工职业安全制度扣

20.

发生职业暴露是否及时报告

发生职业暴露未报告扣

21.

相关评价指标

①医院感染现患率≤10％，特殊科室如

ICU、血液科、肿瘤科≤

15％每超过1%扣5

②医院感染现患调查实查率≥

96％。

每下降1%扣2

③医疗器械消毒灭菌合格率

100％。

六、患者安全目标管理

目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。

健全与完善各科每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；

室（各部门）患者身份识别制度。

在标本采集、给药或输血前等各类诊疗

活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，

如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）

2.实施任何介入或有创诊疗活动前，

实施者应亲自与患者（或家属）沟通，执行不到位每次扣

10分，由此导致的差错扣每次扣

作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作

3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别

措施

查对制度每一环节执行不到位每次扣分；

30

建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前

ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科

/室患者未建立腕带每发现一次扣10

等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（

ICU、急诊抢救室、手术室、新

分，由此导致的差错扣每次扣

生儿科/室）

职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录

每个部门落实不到位扣

目标二、提高用药安全

诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度

/规范

药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放置扣

由此导致的差错扣每次扣

所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证

未认真核对每次扣