刘渡舟善用经方抓主症方法Word下载.docx

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历代医家虽然总结提出了不少辨证施治方法,但比较起来，其中要数抓主症方法最为实用，最为常用,使用最为广泛。

这是因为它使用起来更加具体、更加简捷、更少教条、更多灵活。

　⑵治病求本。

抓主症方法能使中医治病求本的原则得到很好的实现。

从表面上看，抓主症很有可能被理解为是一种“头痛医头、脚痛医脚”的肤浅的治标方法。

其实抓主症不仅不是治标,而正是治本。

我们知道，疾病的“本”就是疾病之本质的、基本的病变。

中医对疾病之本质病理的认识主要是通过投方施治、依据疗效进行推理而间接获得。

如真武汤治之得愈者是阳虚水饮证,四逆散治之得愈者是阳气郁结证，这便是中医认识疾病本质的最主要的、同时也是决定性的方法。

历代医生在长期的临床实践中，通过这样的方法，逐渐认识到了众多病证的本质病理以及反映其本质病理的脉症，也就是主症。

如我们所熟知的小柴胡汤证的“柴胡七症”、麻黄汤证的“麻黄八症”以及热实结胸的“结胸三症”,等等，便都是古代医生探索并总结出来的。

抓住这样的主症,实施针对性的治疗，这就是治本。

⑶疗效理想。

如上所述，抓主症体现了治病求本的原则,而且一般说来,主症又总是与最佳的方药联系在一起，所以抓住了主症就同时选择到了对证的方药，因而也就可以取得理想的疗效。

刘老师治病的效果极佳,我认为这与他善于抓主症这一因素是有极大关系的。

必须说明的是,抓主症方法是辨证施治与专病专方两种方法的有机结合，这当然也是理想疗效的保证。

　二、临床运用

1．应用基础

熟记各种病证的主症是运用抓主症方法的基础，是基本功。

刘老师说,要善于抓主症就要多读书，多记书。

书本中记载着临床医家的宝贵经验,记载着他们在长期的临床实践中发现的各种病证的主症。

如果医生的记忆中没有储存足够的主症,那么要抓主症就只能是一句空话。

他指出,《伤寒论》、《金匮要略》、《医宗金鉴·

杂病心法要诀》以及金元四大家和温病学家叶、薛、吴、王的著作具有很高的价值,其中的重点内容应该反复学习并牢记于心。

他对这些书中所载的各种疾病的主症烂熟于心，故在临床上能运用自如。

　2.应用程序

　刘老师的抓主症方法可以总结为“以主诉为线索,有目的地和选择性地诊察,随时分析、检合”这样一个程序。

将这一句话分解开来，也就是说围绕着患者的主诉，通过四诊方法有目的地、选择性地收集有辨证意义的临床资料，并且随时与自己记忆中的主症系统进行对照比较、分析检验，以判断二者是否吻合。

在这种诊察和检合过程中，他的思维十分灵活,充分考虑各种病证的可能性，而决不是拘泥、刻板的。

一旦收集到的脉症已经符合某个病证的主症,他就当立即立断,迅速处治。

　这里举一个典型案例来说明刘老师的抓主症方法。

患者张某,女,4０岁，19９1年１2月1８日初诊。

　　患者主诉上腹部痞满不舒。

这是一个常见症状，在很多病证皆可出现。

刘老师首先考虑的是半夏泻心汤证一类的寒热错杂痞,故进一步询问呕恶、肠鸣、下利等症。

当这些症状呈阴性时,刘老师转而又询问冲气、胸闷、心悸、头晕诸症，以判断是否属于水气上冲病证。

患者回答头目眩晕,胸闷胁胀，但并无心悸、气冲感觉。

从现有的症状看来，少阳胆气不舒之柴胡证的可能性很大,故刘老师又追问口苦这一少阳病的特异性症状，并联想到太阳表气不开的合并病变,进一步询问项背强痛、四肢疼痛或麻木二大症状。

诊察结果表明这些症状都是阳性的。

于是刘老师抓住心下痞结、口苦头眩、胸闷胁胀而肢麻的主症,确定张某所患为太少两病的柴胡桂枝汤证,处以柴胡桂枝汤,七剂。

一周后患者来述,服药一剂而通体轻快,七剂服尽而诸症大减。

这一案例清楚地反映出刘老师抓主症的完整程序。

刘老师指出,在运用抓主症方法时,必须注意下面两点:

⑴不必悉具。

一般说来，书本上所记述的主症是典型的,而疾病的实际临床表现往往是变化的，在多数情况下都不象书本上记述的那样完备。

这就要求医生能够以少知多,以点见面,仅仅依据少数的主要脉症即可作出诊断。

刘老师反复强调，《伤寒论》“但见一症便是,不必悉具——不需要面面皆了解，确定出症状的先后顺序即可。

”是一个具有普遍意义的原则,也是抓主症方法的一条重要原则。

临床抓主症时,不可强求全部症状的出现。

否则就会作茧自缚，必致寸步难行。

如他治一女性患者，口苦经年,此外并无它症。

刘老师认为这是胆火上炎的反映，是少阳小柴胡汤证的主症，于是便抓住这个主症，投以小柴胡汤原方，服药三周而其病告愈。

又如他治一患儿，身面浮肿而浮脉。

刘老师抓住这两个主要症状，确定其病为水气外溢肌肤，遂用越婢汤加味发汗散水,一剂肿减,再剂肿消。

⑵芟繁就简。

如果一位患者的症状很多,表里上下、纷繁复杂，这时医生就不能“眉毛胡子一把抓”，而是要用“特写镜头”,抓住其中的几个主要症状,依据这几个症状投方施治,刘老师说这叫做“于千军万马中取上将之首”。

　⑶辨别疑似。

病证的主症大多是具有特异性的，但也有两两相似者,需要细心辨析。

若辨之不明，轻易地依照表面上的“吻合”而“抓主症”，必然失之毫厘,差之千里。

如一孙姓老妪,四肢逆冷，心下崐悸,小便不利，身体振振然动摇。

我辨为阳虚水泛的真武汤证,投真武汤，初服疗效尚可，续服不唯不效,反增烦躁。

刘老师指出，真武汤证阳气虚衰，水饮泛滥，必见舌苔水滑,神疲乏力;

今患者性情急躁，舌红脉弦，当为阳郁之证。

遂改投四逆散疏气解郁，诸症大减。

刘老师要求我们在抓主症时要细心,要多考虑几种可能性，就是叫我们避免因主症相似误诊。

三、主症主方举隅 

下面再列举刘老师认识到的几种病证的主症及其主方:

1.腰腿疼痛而胀、舌红苔黄腻而脉滑,或小便黄而不利、或带下量多者,用加味苍柏散。

方剂组成:

苍术、白术、羌活、独活、生地、知母、黄柏、当归、白芍、牛膝、炙甘草、木通、防己、木瓜、槟榔。

2.腰腿疼痛而麻、舌红苔黄腻而脉弦细、或小便黄而不利者，用当归撵痛汤。

当归、党参、炙甘草、茵陈、茯苓、猪苓、白术、苍术、泽泻、羌活、防风、升麻、黄芩、苦参、知母、葛根。

　3.急、慢性肝炎，ALＴ指标异常而舌红苔黄腻、小便短黄者,用刘老师自制柴胡解毒汤。

柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、草河车、凤尾草、炙甘草、土鳖虫、茜草。

4.心脏病，胸闷、心悸、少气,或心下满、或胸痛、或头眩、或小便不利,脉弦紧而苔水滑者,用苓桂术甘汤。

茯苓、桂枝、白术、炙甘草。

5.胸闷胁痛、口苦心烦、纳差便溏，或喜呕、或头眩、或渴者,用柴胡姜桂汤。

柴胡、黄芩、桂枝、干姜、炙甘草、牡蛎、天花粉。

以上介绍了刘老师的抓主症方法。

　　最后还要提到的是，刘老师说，由于疾病种类繁多,人们对疾病的认识及对疾病主症系统的掌握都还甚有局限,这就必然限制抓主症方法的应用。

这可以视为抓主症方法的局限性,需要用其它辨证施治方法来弥补不足。

此外,临床医生应该不断探索并掌握更多的疾病的主症系统,并且不断地互相学习、互相交流,以期抓主症功夫达到更高境界。

附一：

小柴胡汤证抓主症

小柴胡汤证的主症,依据《伤寒论》第263条和第96条，可以概括为:

口苦,咽干，目眩，往来寒热,胸胁苦满，默默不欲饮食,心烦喜呕。

临床上,我们可以见到表现典型的小柴胡汤证患者。

曾治疗一老者，女性，“感冒”后静滴抗生素３周，致卧床不起。

笔者至其家中诊治，患者闭目卧床。

问其哪儿不舒服？

回答:

“全身都不舒服。

”

　问其冷吗?

热吗？

回答：

“冷一阵，热一阵，难受死了。

”此为往来寒热。

问其口苦吗?

“苦死了。

”嗓子干吗？

“干。

”眼睛难受吗？

“难受。

不想睁眼。

”此为口苦、咽干、目眩。

问其想吃饭吗？

“不想吃。

”为什么不想吃?

不饿吗？

“不饿。

憋得满满的，怎能吃进去呢？

”患者用手从胸指到腹。

恶心吗？

“有点。

”心烦吗?

“烦，烦死了。

我想静静地躺着，听到别人说话就烦得不行。

”此为胸胁苦满，默默不欲饮食,心烦喜呕。

　也许，这种问诊带有诱导之嫌。

但笔者欣喜于患者的病症与《伤寒论》中的论述如此吻合!

更让笔者高兴的是，处以3剂小柴胡汤后，患者高兴地告诉笔者:

“服第1剂药后我能吃饭了,服第2剂药后我能下地了，服第3剂药后我觉得病好了。

当然，如此典型的小柴胡汤证在临床上并不多见,而多见的是不典型的小柴胡汤证。

那么,从“抓主症”的角度认识，上述小柴胡汤证的主症中,哪些症状为特征性的症状呢？

哪些症状对辨证具有决定性的影响呢？

日本汤本求真在《皇汉医学》中指出：

“咽干、目眩二证，非少阳病亦有之,难为准据。

惟口苦一证，无所疑似,可为确征。

以之为主目标,他二证为副目标，后可肯定为少阳病也。

　口苦对少阳病的辨证具有决定性的作用。

由此推论,当然对小柴胡汤证的辨证也具有决定性的作用。

《皇汉医学》引用《古方便览》中小柴胡汤案：

“一男子，年三十,患伤寒，四肢逆冷挛急而恶寒，其脉沉微,欲毙。

诸医投以参附剂无效。

余诊之,胸胁苦满，乃与此方二、三剂,而应其脉复续。

使服二十余剂，痊愈。

此案辨证,并无口苦,且除胸胁苦满一症外,绝无任何一症与少阳病、与小柴胡汤证有关。

日本东洞吉益先生在《药征》中指出，柴胡“主治胸胁苦满也。

旁治寒热往来,腹中痛,胁下痞硬。

”并谓“《本草纲目》柴胡部中，往往以往来寒热为其主治也。

夫世所谓疟疾，其寒热往来也剧矣，而有用柴胡而治也者,亦有不治也者。

于是质之仲景氏之书，其用柴胡也,无不有胸胁苦满之证。

今乃施诸胸胁苦满而寒热往来者，其应犹响之于声，非直疟也,百疾皆然。

无胸胁苦满证者，则用之无效焉。

然则柴胡之所主治,不在彼而在此。

此案加此论，我们似乎又可以认为,胸胁苦满对于小柴胡汤证的辨证具有决定性的作用。

可以想知，历代都有不少医家在思考、摸索对方证的辨识,这种辨识在一定程度上是积极的、有意义的。

但时至今日，我们并没有见到一个实用的标准化的方证辨识。

方证的辨识需要脉证合参，需要“慧然心悟”。

冯世纶老师在《解读张仲景医学》一书中指出:

“故少阳病之辨,与其求之于正面,还不如求之于侧面,更较正确。

即要辅以排除法,因为表里易知,阴阳易判，凡阳性证除外表里者，当然即属半表半里阳证,也即少阳病。

附二、郝万山抓主症对症用方

抓主症对症用方

辨证论治是中医诊疗特色之一,但中医也辨病。

《伤寒论》与《金匮要略》以《辨×

×

病脉证并治》和《×

病脉证治》为篇名，就是既辨病，又辨证的体现。

医生通过四诊手段,采集症状与体征,进而分析病机,确定病名，辨出证候,于是法随证立，方从法出,如此选方用药，正是常规的诊疗方法。

《伤寒论》第12条“太阳中风，阳浮而阴弱,阳浮者热自发，阴弱者汗自出……，桂枝汤主之”。

“太阳”为辨病，“中风”为辨证;

第135条“伤寒六七日，结胸热实……，大陷胸汤主之”,“结胸”是辨病,“热实”是辨证。

这都属于常规用方的方法,这一方法,在当代已成为中医“规范”的诊疗程序，普遍地应用于临床，例证不赘

但在临床实际中,许多有经验的老医生，常常是只抓几个主要症状就处方用药，这就叫“抓主症，对症用方”。

当代在研究《伤寒论》和《金匮要略》时,多把原文中记述的必见症状叫主症,把或见症状或非必见症状叫副症。

所谓抓主症用方,是指抓几个主要症状,就可对症用方,这方面大体可以有下述三种情况

　一是病易识,证难辨，抓主要症状就可以用方。

《伤寒论》第13条“太阳病，头痛,发热，汗出,恶风,桂枝汤主之。

”，既未言中风，也未言伤寒,注家多认为是补充了太阳中风的症状和治法。

每读至此，常感困惑，仲景时代,书写工具不方便,因此仲景总是惜墨如金，语言精炼，为什么在第12条太阳中风证治之后，又重出一条中风证治呢?

一次某感冒患者就诊,诉昨日淋雨,当晚见寒战、头身疼痛，至夜高热无汗，自服解热镇痛药,虽有汗出，但头痛身痛、发热恶寒之症未愈。

随诊学生数人,有辨为太阳伤寒的，有诊为太阳中风的,争执不已。

忽想到第13条应是辨病不辨证，对症用方的示范。

提示无论伤寒、中风，已治未治，只要刻下见到头痛、发热、汗出、恶风寒的，就可以对症选用桂枝汤。

这实际上是扩大了桂枝汤的使用范围,并非是对第12条的重复。

于是为该病人用桂枝汤原方,并嘱啜粥温覆取汗,服药仅1次即愈。

　二是病难断，证难辨，惟据主症即可用方。

数十年前，某地工厂火灾，现场数十人吸入有毒烟雾，导致呼吸道、消化道黏膜水肿，症见胸脘疼痛、喘憋胸闷、发热呕吐，重者昏迷。

西药无特效解毒药,对症处理,疗效不显。

适逢刘渡舟教授等人在当地讲学,遂邀会诊。

此类中毒,中医书籍未载,诊为何病?

辨为何证？

颇费神思。

只见刘老师看数十人症状相类,随口即说：

“呕而发热者，小柴胡汤主之”，“正在心下,按之则痛，脉浮滑者,小陷胸汤主之”。

于是用柴陷合方,每个病员服药1碗,昏迷者由鼻饲灌入，日服４次。

当天就有呕止热退的，不过两三日，大多康复。

这也是通常所说的“有是症,用是方”的思路。

实际上。

在《伤寒论》和《金匮要略》中只罗列几个症状就用方遣药的条文,几乎随处可见

　三是通过经验积累,简化辨证程序，只抓几个主要症状,就可以对症用方。

如柴胡桂枝干姜汤治疗慢性肝炎，因该方中柴胡、黄芩可清解肝胆的郁热，干姜、桂枝、甘草能温助心脾的阳气,瓜蒌根生津止渴，牡蛎软坚散结，本方用以治疗慢性肝炎之肝胆湿热未尽，同时心脾阳气已伤,既有津液不足,又有气滞血结者有一定疗效，但临床上辨证与病机分析的过程颇费时间。

后侍诊刘渡舟教授之侧，观其每遇肝胆疾病,或慢性结肠炎，或糖尿病患者,只要见到胸脘胁肋或胀或痛、口渴、便溏三个主症，就用本方加减,程序简捷、处方迅速、疗效颇佳。

这三个主症中，“胸胁满微结”、“渴”见于仲景原文,便溏则是据药测症而推导出来的。

可见所抓的主症，也未必都出自典籍原文。

　　但无论是先贤所述或今哲所补,在这种情况下的“抓主症”,就是抓病机、辨证候诊疗程序的简化，是临床经验的结晶。

由此再对《伤寒论》抓主症用方的条文进行反思，恐怕大部分治法就不能看成是原始的对症处理的经验了，而应是千锤百炼后，经高度浓缩提炼的精华。

附三

六纲辩证与抓主证

六纲辩证施治是指导医者在临床运用上准确抓住疾病本质,正确指导治疗，迅速取得疗效的临床术。

作为临床医疗工作者，必须予以掌握和运用。

鉴于当前很多医者,误解为在临床上应当抓住主要的症状,予以解决患者主要的痛苦而后,再来运用六纲治本的错误辨证理念,经方大家刘志杰先生专门撰文予以解说,特摘录于下：

　“六纲辨证，必须所有症状全面参考，才可以称为辨证.证是一个特定的症候群.是由若干的症状组成的一个具有固定方剂对治的“证”。

没有整体六纲辨证鉴别，光抓主诉容易导致误诊,很多主诉各纲都有。

抓主症，是一种临床辨证窍门。

主症，往往代表着主证。

　这在辨证当中的系属关系上，很重要。

　比如阳明病,有一系列的实热表现.其中腹痛而大便干硬的症状十分严重，这就是承气汤对治.或者发狂谵语，就要结合看大小便,来分辨是承气汤证还是抵当汤证。

　如果这个人出现了紫癜出血或者便血尿血很重,为主症，这是伤了营、血,就必须看有寒证还是热证,热证就要属阳明,用阳明的清热、通闭法去对治。

　如果这个人热极而导致阴阳格拒，出现了真热假寒为主症的，就要按厥阴法去对治，属于“系厥阴”。

　又比方说一个“烦躁”为主诉的病人,假如你认为是烦证，不用六纲综合分析就去用阳明清热法，栀子豉汤，黄连阿胶汤等一顿乱用,如果人家不是阳明烦证而是真阳欲绝的烦躁呢？

这样不就会是助纣为虐吗？

这样就极容易出现医疗事故。

抓主症,是在辨证的前提下展开的。

否则，就是只看表面，不看实质，犯了头痛医头,脚痛医脚的大忌。

一个主症，你要围绕他展开病机剖析，不用到其它症状参考不行，因此，就要整体的用辨“证”去衡量，最终，还是落到辨证上,才能搞清病机实质。

正法无上,最是圆活，更是整体。

　　一个辨证体系，是环环相扣，不能断章取义的拿出其中某一个环节的理论独断孤行。

　临床抓主症，治主症,要在方证的指导下去治。

比如恶心或呕吐很重,这是一个主症，是患者主诉。

你要把这个呕吐的主症,和其它的兼症结合起来考虑，分析它到底是什么病机,是什么方证。

如果在兼症上，伴有头晕目眩,心烦,口苦口干,就是少阳病的病机,就是小柴胡汤的方证。

用小柴胡汤治疗,如果呕恶现象解除的不满意,就可以加大半夏的药量，这是原方的“药症”加量法。

　打个形象的比如，就好比这棵树生病了,枝叶开始干枯，这是主症。

怎么办?

剪除它就行了？

我们要找根本原因,如果是树根腐烂了,你不去管根本，这个可不行。

　还有一种情况，就是多纲同病,其中有一个最痛苦的症状。

你就抓住它,围绕它去辨证，它要是属于某纲某方证的一个症状,就以某个方证为主,其它纲的病，要是不重不急,可以暂缓治疗。

主症,是诸多的兼症协同造成的.其中某个兼症，就是造成主症的罪魁祸首。

在临床工作中我们要重大局，顾整体，从根本上解决，这才是大道。

如果我们不去整体的用六纲方证去衡量,是无法看清实质的，看不清实质，就是乱治。

综上所述，告诫我们在临床工作中，一定要谨守六纲，严格运用,方能取得满意疗效，望大家谨记。