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体格检查
T:
36.0℃,P:
64次/分,R:
16次/分,BP13.3/8kPa(100/60mmHg)。
发育正常,营养尚可,神志清楚,自动体位,查体合作。
全身皮肤、粘膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅、五官无畸形,结膜无苍白,双侧瞳孔同圆等大,对光反应灵敏;
耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突区无压痛;
鼻外观无畸形,鼻腔无异常分泌物,副鼻窦区无压痛,口唇无紫绀,咽无充血,双侧扁桃腺无肿大,伸舌居中;
颈部对称无畸形,无颈静脉怒张,颈软、气管居中,甲状腺对称不大,无血管杂音;
胸廓对称,两侧语颤相等,双肺叩诊清音,呼吸音清晰,无干、湿性罗音及哮鸣音;
心前区无隆起,未扪及细振颤,叩诊心浊音界不大,心率64次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音;
腹部及肛门检查见专科情况。
外阴无异常。
脊柱呈生理弯曲,棘突无压痛,各关节无红肿压痛,活动自如,双下肢无浮肿。
生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:
腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。
腹软,肝、脾肋下未及,无压痛,无反跳痛及肌紧张,全腹未触及包块,肝上界于右锁骨中线第5肋间,肝肾区无叩击痛,无移动性浊音,肠鸣音正常存在。
直肠指诊检查:
未触及肿物,指套退出时无血染。
化验及特殊检查
纤维结肠镜(2005年3月16日,大同市第三人民医院):
直肠、乙状结肠、降结肠、脾曲:
病理切片(2005年3月21日,我院):
最后诊断:
初步诊断:
结肠癌
郭立国
2005-3-18
病程记录
2005-3-18
陈凤莲,女性,71岁,已婚,汉族,山西省籍,家庭妇女,住山西大同市阳高县龙泉寺镇,2005-3-18日因便血2月余入院。
一、病例特点:
1、老年女性,71岁。
2、患者于2005年1月无诱因出现便血,呈粉红色,不成型,大便平均1-2次/日。
3、查体:
4、纤维结肠镜(2005年3月16日,大同市第三人民医院):
二、拟诊讨论:
1、结肠癌:
此病多见于中、老年患者,早期无症状,后可出现便秘、腹泻交替发生。
癌肿溃破后,出现鲜红色血便,大便变细,出现不完全肠梗阻,下腹部不适或隐痛,贫血,发热,体重下降。
肠镜检查可发现占位病灶,活检病理检查可确诊。
2、结肠息肉:
结肠息肉约占肠道息肉的80%,其中大多数(50%-75%)位于乙状结肠或直肠,单发多见,男性多于女性,多数病人无症状,少数有腹部不适,腹胀或大便习惯改变。
有的患者可以便血为首发症状。
3、非特异性直肠炎:
本病多见于21—50岁患者,炎症无特异性原因,主要症状是便血,排便次数增加,可伴有左下腹痛。
肠镜检查可见直肠粘膜炎性改变,急性期粘膜水肿。
易出血,肠镜检查可明确诊断。
4、溃疡性结肠炎:
本病病程缓慢,迁移数年至10余年,有发作期与缓解期交替或持续性加重,主要有腹痛、腹胀、腹泻,粘液浓血便,急性期有中低度发热、贫血、ESR升高,肠镜可见粘膜弥漫性充血水肿、糜烂或浅小溃疡,肠壁变硬,肠腔变窄。
可排除此病。
5、痔疮:
此病可分为内痔与混合痔。
多见于习惯性便秘患者,可出现便后滴出鲜血,血量数毫升至数10毫升不等。
血与大便不相混,反复出血可导致贫血。
肛门视诊、直肠指检见痔疮。
根据患者症状、体征、辅助检查,目前诊断结肠癌可能性大,确诊依病理检查。
现就其治疗讨论如下:
结肠癌手术是最好治疗方法,结肠切除术适用于结肠癌,切除范围根据结肠的长短和癌肿所在部位,一般切除肿瘤上下10-15cm结肠,切除后作结肠端端吻合术。
姑息手术:
一般适用于根治性切除条件不具备,患者一般情况差,无法耐受大手术打击,可以行局部切除,短路吻合或者单纯结肠造口术。
根据本病人条件,具备行根治性结肠癌切除术条件。
三、初步诊断:
结肠癌。
四、诊疗计划:
1、拟查计划完成时间
血常规已查
尿、大便常规、已查
抗HIV,HCV,HBsAg已查
血型已查
肝肾功能,电解质已查
凝血三项.已查
心电图、胸片已查
2、治疗
1、二级护理,普食。
2、积极作术前各项准备,限期手术。
彭正主治医生看过患者,同意目前处理。
2005-3-18彭正主治医师查房记录
患者一般情况好,无腹痛、腹泻,无里急后重感,无发热。
彭正主治医师查房认为结合病史、症状及外院结肠镜检查,结肠癌诊断明确,指示完善术前各项检查,限期手术。
遵嘱。
2005-3-19贾宝庆副主任医师查房记录
查体同前。
贾宝庆副主任医师查房,认为术前诊断已明确。
指示动态心电图、肺功能、血气分析等术前检查。
限期手术。
2005-3-21
今日各项检查结果已经基本回报,无明显手术禁忌症,拟安排手术治疗。
2005-3-22术前小结
陈凤莲,女性,71岁,已婚,汉族,山西省籍,家庭妇女,住山西大同市阳高县龙泉寺镇,2005-3-18日因便血2月余入院。
术前诊断:
结肠癌
诊断依据:
1、老年女性,71岁。
2、患者于2005年1月无诱因出现便血,呈粉红色,不成型,大便平均1-2次/日。
3、查体:
手术名称:
横结肠癌根治术。
手术适应证及禁忌证:
1、诊断基本明确,有手术指征;
2、病人一般状况可,而且术前检查未发现绝对手术禁忌证,适宜手术治疗。
术前准备:
1、术前已进行了各种常规化验检查,肝肾功能、血糖、电解质、凝血三项正常。
2、术前已反复向患者及其家属交待术中、术后可能发生的问题,他们表示理解,并已签字同意手术;
3、术前常规备皮、置尿管、胃管、肠道准备和预防性应用抗菌素。
手术计划:
常规准备拟于2005-3-23在全麻下行横结肠癌根治术。
术中注意:
1.解剖清晰,保护神经、血管、输尿管、十二指肠等重要结构;
2.吻合可靠,吻合口无张力,无扭曲,血运好,远端无梗阻;
3.恰当放置引流;
4.严格止血;
5.加强心电监护,给氧充分,减少出血,发现问题及时处理;
6.关腹层次清楚,可靠,减张缝合。
术后处理:
1、密切观察生命体征,心肺功能监护;
2、一级护理、禁食水,持续胃肠减压,至胃肠功能恢复后逐渐过渡饮食;
3、维持水电解质平衡及营养平衡,控制并监测血糖;
4、心电监护,充分给氧,恰当止痛,扩冠治疗;
5、监测血气,雾化吸入,及时吸痰,协助翻身叩背,必要时应用药物止咳化痰平喘;
6、预防性应用抗生素;
7、应用奥美拉唑,预防应激性溃疡。
可能发生的并发症及预防:
1.出血:
术中操作仔细,避免损伤血管及周围脏器,止血彻底;
2、感染包括腹腔切口,肺部及泌尿系感染:
术中及术后严格无菌操作使用有效的抗生素,及时换药,协助翻身叩背,必要时行膀胱冲洗;
3、吻合口瘘:
术中吻合层次清,无张力,血供好,加强营养支持治疗;
4、心血管意外心功能衰竭:
心电监护,充分给氧,减少术中出血,恰当止痛,扩冠治疗,防心律失常,维持水电解质平衡,发现问题及时处理;
5、呼吸功能衰竭:
及时吸痰,协助翻身叩背,防治肺炎、肺不张及肺水肿;
6、应激性溃疡:
应用奥美拉唑,胃肠减压;
7、术后肝昏迷、肝功能衰竭,术前、术后应用保肝药物
2005-3-22术前讨论
参加人员:
晋援朝主任医师、贾宝庆副主任医师、彭正主治医师、全体医师及进修医师。
地点:
普外二学习室
首先由经治医师汇报病情。
彭正主治医师:
患者结肠癌诊断基本明确。
有手术指征,手术前检查未发现绝对手术禁忌证,病情及手术风险已向病人家属详细讲清,可手术治疗。
术中要求仔细操作,避免损伤邻近脏器;
严格无菌操作,无瘤操作,彻底止血。
术后给予腹腔引流,补充液体,应用抗生素,对症支持等治疗。
防治术后肺及手术切口感染;
纠正水、电解质及酸碱平衡失调;
严密观察,及时发现并处理心、肺、肝、肾、脑等脏器并发症,尤其要注意心、肺并发症的防治。
贾宝庆副主任医师:
病人诊断基本明确。
现在病情较平稳,手术前检查未发现绝对手术禁忌证,同意手术计划。
手术前检查全面,需掌握好手术适应证的选择,详细向病人家属交代病情以及手术的风险,争取病人家属理解。
术中心电监护,手术范围尽量小,减小创伤;
绝对不能损伤邻近脏器、血管,减少出血量。
具体如下:
1、打开结肠侧腹膜尽量找准间隙;
2、保护好十二指肠及输尿管;
3、肠系膜分离不要太大,防止损伤肠系膜上动脉主干;
4、保证吻合口血运良好,张力小,并理顺肠管防止各种并发症;
5、减张缝合;
6、向患者家属交代清楚,术后加强心电监护,加强医护人员责任心,注意观察病情变化,尤其肺部情况,并且给予及时恰当的处理,使病人早日康复。
其余医师无不同意见。
手术记录
手术时间:
2005-3-23
术前诊断:
横结肠癌
术后诊断:
横结肠癌
横结肠癌根治术
手术人员:
晋援朝、卫勃、郭立国、陈清亮。
麻醉:
全身麻醉
麻醉人员:
李桐英
手术经过:
全麻成功后,取平卧位。
取右下腹部旁正中切口,长10cm,逐层切开皮肤、皮下组织等至腹腔。
探查见:
腹腔内无腹水,肝、胆、胰、脾探查未见异常。
肿瘤位于横结肠近肝曲,4×
3厘米,浸润至浆膜层,横侧肠系膜根部未触及肿大淋巴结,盆底无转移及种植结节。
决定行横结肠癌切除术。
保护切口。
纱布卷填塞小肠于左上腹部。
切开胃结肠韧带,游离横结肠,向上游离结肠肝曲,至横结肠预切断处。
分别钳夹和结扎升结肠、结肠肝曲横结肠系膜、横结肠中动静脉(近端双重结扎),并切除血管根部淋巴结。
注意保护双侧输尿管。
于距肿瘤约10cm处切断结肠,完整切除标本并移出。
将升结肠与横结肠作侧侧吻合。
吻合满意。
关闭肠系膜。
生理盐水冲洗盆腔。
检查无活动性出血,于右侧盆腔放置乳胶管一根引出并固定。
再次检查无活动性出血及清点器械、纱布无误后逐层关腹,术毕。
手术顺利,麻醉满意,出血约200毫升,未输血。
切除标本送病理。
记录:
卫勃
手术后病程记录
患者于今日在全麻下行横结肠癌根治术。
术中探查见:
保护切口。
手术顺利,麻醉满意,出血约200毫升,未输血。
术后给予一级护理,持续胃肠减压,抗炎,支持,维持水电解质及能量平衡。
注意心电变化及腹部情况。
2005-3-24彭正主治医师查房记录
术后第一天,病情平稳,未排气,腹不胀,胃肠减压量约200ml,腹部引流管通畅,引流量约20ml,尿量约1900ml,体温不高,心肺未见异常,切口敷料整洁干燥,无渗血渗液,今日彭正主治医师查房看过病人,指示今日继续抗炎补液治疗,复查血常规、生化,注意观察患者各引流管引流量,遵嘱执行。
2005-3-25彭正主治医师查房记录
术后第二天,病情平稳,未排气,腹不胀,胃肠减压量约250ml,腹部引流管通畅,引流量约10ml,尿量约1800ml,体温不高,心肺未见异常,切口敷料整洁干燥,无渗血渗液,彭正主治医师查房看过病人,指示继续抗炎补液治疗,注意观察患者各引流管引流量,遵嘱执行。
2005-3-26贾宝庆副主任医师查房记录
术后第三天,病情平稳,未排气,腹不胀,胃肠减压量约350ml,腹部引流管通畅,引流量约10ml,尿量约1500ml,心肺未见异常,切口敷料整洁干燥,无渗血渗液,贾宝庆副主任医师查房看过病人,指示继续抗炎补液治疗,注意观察患者各引流管引流量,遵嘱执行。
2005-3-27晋援朝主任医师查房记录
今日查房,病情平稳,已排气、排便,腹不胀,腹部引流管通畅,无引流液。
心肺未见异常,切口见渗液及感染表现。
晋援朝主任医师查房看过病人,指示患者为高龄,严密观察病情变化。
继续抗炎补液治疗,遵嘱执行。
2005-3-28彭正主治医师查房记录
今日查房,病情平稳,未排气、排便,腹不胀,胃管引流出淡黄色液体约450毫升。
腹部引流管通畅,引流出淡黄色液体约15毫升。
心肺未见异常,切口仍见渗液及感染表现。
彭正主治医师查房看过病人,指示继续切口换药。
遵嘱执行。
2005-3-29彭正主治医师查房记录
患者一般情况可,诉腹部切口轻度疼痛,无发热。
切口无明显渗出,周围稍红肿。
切口液化处已无渗出。
腹腔引流管24小时引流出淡黄色液体约5毫升。
自昨天拔胃管后无特殊不适。
彭正主治医师查房看过病人,流质饮食,切口换药。
继续输注抗生素。
2005-3-30贾宝庆副主任医师查房记录
患者一般情况可,精神食欲可,大小便正常。
无发热。
自诉无特殊不适。
心肺未见异常。
贾宝庆副主任医师查房看过病人,指示继续观察治疗。
2005-3-31晋援朝主任医师查房记录
患者一般情况可,无不适主诉,无发热。
切口愈合良好。
晋援朝主任医师查房看过病人,嘱进流质饮食,切口换药,拔除腹腔引流管。
2005-4-1出院记录
于2005年4月2日出院,共住院15天。
入院时情况:
入院诊断:
诊疗经过:
入院后完善术前检查及术前准备,于2005年3月23日在全麻下行横结肠癌根治切除术。
术后给予抗炎、营养支持及补液治疗,患者恢复好。
术后第10天拆线。
切口II/甲愈合。
住院期间无院内感染。
出院时情况:
病人一般状态好,体温正常,心肺腹均未见异常。
病理回报:
横结肠溃疡型高中分化腺癌。
大小5X3X1.2厘米,侵及肠壁全层,上下切缘未见癌,肠系膜淋巴结见转移癌(1/9)。
出院诊断:
出院后注意事项:
1、注意休息,加强营养;
2、出院后继续治疗;
3、定期复查。
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