个别化教育计划表格范例Word文档下载推荐.docx
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□否□是(药名:
*出生时:
□顺产□难产□早产天□迟产天。
*出生方式:
□自然□产钳□吸引器□剖腹□其它。
*出生时健康状况:
□良好□不良(情况:
)。
*其它。
可能障碍
原因
※可多选:
□遗传□黄疸□母亲怀孕患病□母亲怀孕服药
□缺氧□发高烧□意外伤害□不明原因
□其它
伴
随
症
状
□无
※可多选:
□智障□视障□听障□语障
□肢障□情障□气喘□癫痫
□唐氏症□自闭症□脑性麻痹□精神异常
□过动症□先天性心脏病
□过敏(□食物□药物□其它)
□其它
服用
药物
□有(药品名称:
成
长
史
*学龄前发展状况:
□走路岁月□说话__岁月
□发现异常岁月
*学龄前教育状况:
□无就学
□在就读_年
□在___就读年
其它
理
况
视觉
状况
□正常(以下免填)□视觉障碍(□轻度□中度□重度)
*障碍程度(矫正后视力):
左眼右眼
□□轻度:
□□中度:
□□重度:
□□极重度:
□□全盲
*障碍原因:
□角膜疾病
□网膜疾病(屈光不正)
□网膜病变(高血压、糖尿病)
□结膜炎(流行性、过敏、砂眼)
□白内障(老年性、先天性、外伤性)
□视神经疾病 □外伤性眼疾
□白化症 □眼球震荡
□斜视 □青光眼
□其它
听觉
□正常(以下免填)□听觉障碍(□轻度□中度□重度)
*障碍程度(矫正后听力)
左耳右耳
□□全聋:
*障碍类型:
□传音性障碍
□感音性障碍
□混合性障碍
□家族性聋
□其它
□外伤 □中耳炎
□遗传 □缺氧
□早产 □药物
□病毒感染
(腮腺炎、痲疹)
□细菌感染(脑膜炎)
□母子血液因子不合
□其它
*助听器配用状况:
□未配用
□配用适当
□需重配用
□无法配用
□其它
肢体
□正常(以下免填)□肢体障碍(□轻度□中度□重度)
*障碍程度:
□能自行走动
□靠辅助器具
□需坐轮椅
□无法完全行动
□右上肢□有下肢
□左上肢□左下肢
□躯干□其它
□截肢□肌无力
□小儿麻痹□脑性麻痹
□脊椎损伤□脑部损伤
□骨关节疾病□其它
□先天性畸形
神经
精神
状况
*脑伤:
□无□有*活动过多:
□无□有*情绪障碍:
□无□有
*瘨痫:
□无□有*服用药物:
□无□有*其它症状:
特殊疾病
三、诊断评估纪录
诊断评估项目
主试者
结果
*诊断评估纪录:
(如侧面图、资料分析表等)
*评量领域:
应包含认知、沟通、生活自理、动作行为、社会交往、情绪控制等能力。
*评量方式:
指采用正式评估方式如标准化测验或是非标准化评估等。
四、生态环境调查
(一)家庭生活环境调查表
家
庭
员
称谓
出生日期
教育程度
职业
是残疾人
备注
外公
外婆
父
母
工
妹
家庭生态
父母关系
□同住□分居□离婚□父离家□母离家□其它
家人关系
□亲密□和谐□一般□不和谐□冷漠
经济状况
□富裕小康□普通□贫困□负债
主要经济来源
□祖父□祖母□父亲□母亲□其它
主要照顾者
主要照顾者管教方式
□民主□权威□放任□溺爱□其它
与家人沟通方式
□普通话□家乡话□其它
居住环境
□住宅区□商业区□工业区□农村□其它
最喜欢的家人
□祖父□祖母□父亲□母亲□哥哥□弟弟□姊姊□妹妹□其它
会做的家事
□浇花□扫地□折被子□擦桌子□倒垃圾□收拾玩具
□洗碗□拖地□整理自己的房间□其它
喜爱的增强物
□贴纸□打球□听音乐□看电视□自由活动
□食物□其它
主要休闲活动
□看书□下棋□画画□听音乐□看电视□养宠物
□歌唱□种植□运动□其它
家人与个案互动情形
家人对孩子的期望
对学校教育的期望
最困扰家人的问题
及处理方式
最喜欢的同学
最不喜欢的同学
最听谁的话
和师长的关系
□亲密□和谐□依赖□普通□冷漠□紧张
和同学的关系
最喜欢的活动
□唱歌□跳舞□打球□溜冰□画画□剪贴
□看书□玩拼图□看电视□听音乐□玩游戏□写作业
□玩电脑□玩扑克□校外教学□其它
最不喜欢的活动
□唱歌□跳舞□打球□溜冰□陶土□画画□剪贴
学习动机
□主动□被动□低落□有选择性
增强物
运动:
□打球□跑步□骑自行车□其它
玩玩具:
□积木□拼图□扑克□玩偶□跳棋
□球□其它
食物:
□糖果□饼干□饮料□巧克力□其它
社会性增强:
□拥抱□握手□拍肩□其它
□画画□看电视□听音乐□唱歌□看书□自由活动
最喜欢去的场所
□操场□图书馆□厕所
□体能活动室□办公室□其它
上下学方式
□坐公交车□家长接送□自行走路上学□骑自行车
小区环境
常往来邻居
常往来亲友
和邻居相处
□和谐□普通□一般□冷漠□不睦□其它
和亲友相处
放学后常
做的活动
□安亲班□直接回家□同伴家玩(回家时间:
_______)
□到处游玩(常去场所:
回家时间:
常去的商家
□书局□小吃店□快餐店□水果行□便利商店
□面包店□录像带店□其它
常去的休闲
活动场所
□公园□动物园□博物馆□图书馆□百货公司
□亲友家□电影院□超级市场□游乐中心
□其它
常做的
休闲活动
□散步□打球□溜冰□游泳□看电影□骑脚踏车
□看书□逛街□拜访亲友□其它
最喜欢
去的场所
□公园□动物园□博物馆□图书馆□百货公司□快餐店
□电影院□亲友家□游乐中心□超级市场□便利商店
□其它
不喜欢
五、现况能力描述
感官功能/
健康状况
*感官功能:
肢体状况:
□正常□异常:
视觉状况:
听觉状况:
*健康状况:
□不常生病□常生病
□能保持干净□能自我保护
□能表达身体的不适□能保持正当的两性互动
*其它特殊病史:
知觉动作
能力
使用交通工具:
□能骑脚踏车□能搭公交车□能搭出租车□能搭火车
□完全无法使用
独立行动方面:
□完全独立行走□需用拐杖□需用轮椅
□需藉助其它辅具□完全无法独立行走
精细动作方面:
□能用手指捡起物品□能捏揉□能握拿
□能抓放□能剪贴□能穿插拔□能击准
□手眼协调不佳,需协助
*其它观察纪录:
无法自行串珠、书写等
生活自理
*整体表现:
□独立完成□部分协助□完全协助
盥洗方面:
□独立完成□需协助:
□洗手□洗脸□刷牙□洗澡
如厕方面:
□小便□大便□擦拭□换洗
进食方面:
□清洁□盛饭□喂食□收拾餐具
衣着方面:
□穿衣□脱衣□穿裤□脱裤
□穿袜□脱袜□穿鞋□脱鞋
沟通能力
*惯用沟通方式:
□口语(□国语□台语□客家语□原住民语言□)
□非口语(□手语□读唇□手势□沟通板□书写□)
□无任何沟通能力
*接收:
□能理解大多数指令□能理解简单指令□无法理解指令
*表达:
□能正确表达需求□无法清楚表达需求
*详细描述:
□表情丰富□肢体丰富□能进行对答□说话流畅,能清楚述事
□口齿不清□声调混淆□词汇贫乏□畏惧与人沟通
□以不当动作表达需求□以哭闹表达需求□听觉接收有困难
*其它观察纪录:
会拉着其它人的手表达需求,无法沟通或需求不能得到满足,则以哭闹表达
社会适应
情绪、人际、行为
□情绪稳定
□专注□安静□活泼热情□挫折容忍度高□
□情绪较不稳定
□沉默□固执□冲动□易怒□内向□畏缩□哭闹
□尖叫□
□人际关系良好
□热心助人□具领导能力□合群□
□人际关系不佳
□常被排斥□依赖心重□缺乏互动能力□出口成脏
□不合群□常与人争执□
□无不良行为
□有不良行为:
□攻击行为□自伤行为□过动行为□怪异行为
□刻板行为□口语反常行为□心理困扰行为
常沉醉在一个的世界里,对熟人会有拉手、摸脸等行为
认知/
学业能力
*整体学习表现:
□良好□普通□不佳
阅读能力:
□无法阅读□阅读迟缓□注音认读困难□国字认读困难
□跳行跳字□阅读流畅□其它
理解能力:
□阅读理解困难□语言理解困难□思考应用困难
□类化困难□推理困难□其它
书写表达:
□字形颠倒□抄写困难□笔划缺漏□造词困难
□造句困难□其它
算术能力:
□运算困难□推理力差□文字理解能力差□基本四则运算差
学习行为
特征
□活泼□专注□马虎□被动□好动□懒惰□固执□迟缓
□畏缩□冲动□沉默□脏乱□主动认真□喜爱发表
□动机强烈□喜爱赞美□喜爱表现□缺乏动机
□情绪异常□上课喜欢说话□不交作业□依赖心重
□动作笨拙□注意力短暂□注意力不集中□答非所问
□不知所云□记忆力差□坐立不安□容易厌倦
□动作笨拙□喜爱食物增强
学习现况
描述
学习优势
学习限制
(一)家庭生活技能调查表 ★表示和大人一起进行
编号
活动名称
独力完成
协助完成
无法完成
教学优
先顺序
备 注
良好
尚可
口语
动作
不会
不肯
父母代劳
无
H-1一般作息
1-1
起床
1-2
上小号(男)
1-3
上小号(女)
1-4
上大号
1-5
刷牙
1-6
洗脸
1-7
更衣
1-8
整理仪容
1-9
整理床铺
1-10
用餐
1-11
餐后整理
1-12
穿脱鞋袜
1-13
准备上学
1-14
放学回家
1-15
洗手
1-16
喝水
1-17
洗澡
1-18
洗头
1-19
做作业
1-20
就寝
H-2居家休闲
2-1
听音乐
2-2
看电视
2-3
唱歌
2-4
打计算机
2-5
玩玩具
2-6
玩纸上游戏
2-7
玩纸牌游戏
2-8
玩棋类游戏
2-9
画画
3
2-10
看书
2-11
养宠物★
2-12
照顾花木
教学优先级
H-3居家应对
3-1
和长辈相处★
3-2
和手足相处
3-3
知道家的基本数据
3-4
应门
3-5
接待客人★
3-6
接电话
3-7
打电话
H-4居家清洁
4-1
吸地板
4-2
扫地
4-3
拖地
4-4
擦桌椅
4-5
洗碗筷
4-6
处理垃圾
4-7
收拾物品
4-8
防止蚊虫
H-5处理食物
5-1
烤吐司(烤面包机)
5-2
煮开水(电磁炉)
5-3
泡牛奶
5-4
煎蛋(铁板烧)
5-5
煮调理包(电磁炉)
5-6
煮水饺
5-7
加热食物(微波炉)
5-8
保存食物(冰箱)
5-9
煮白饭(电饭锅)
5-10
挑捡蔬果
5-11
清洗蔬果
5-12
切蔬果
5-13
打果汁
6-1
折衣物
6-2
晾衣物
6-3
收拾衣物
6-4
修补衣物
6-5
清洗衣物(洗衣机)
H-7维护健康
7-1
修剪指甲
7-2
处理月事
7-3
身体微恙
7-4
使用药物
7-5
擤鼻涕
H-8其它
8-1
节约用水、用电
8-2
使用空调
8-3
出门看天气
8-4
偶发事件
填表者:
填表日期:
年月日
(二)学校生活技能调查表★表示和大人一起进行
一般
C-1上、下学
1-1
进教室
1-2
放置学用品
1-3
当值日生
参加升旗
吃便当
午休
收拾书包
放学
S-2上课
看课表
准备上课
遵守上课常规
到普通班上课
S-3下课
3-1
上厕所(男)
3-2
上厕所(女)
3-3
3-4
去合作社
3-5
在教室玩
到室外玩
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