东莞市三级综合医院医务检查路线图Word下载.docx
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(1分)
2.医院组织对相关人员进行培训的资料。
3.职能部门的检查记录。
(1分)
细化评价方法:
1.医院制订的急诊抢救制度和急诊会诊制度,其中明确了会诊的时限。
2.医院组织对相关人员进行医疗制度培训的资料(包括全院/岗前培训、或入科培训记录,制度知晓率的考评)。
(1分)(每季一次)
【B】符合“C”,并
主管部门履行监管责任,对存在问题与缺陷有改进措施。
【跟踪核实】
从职能部门的检查记录中,抽取1个事例作为案例,追踪职能部门对违反相关规定的处置意见及执行情况,评价改进措施是否落实。
(1.8分)细化评价方法:
(1.8分)
【A】符合“B”,并
有会诊实施记录,会诊人员具备相应资质,会诊时限符合规定,会诊记录完整,持续改进会诊质量。
【现场核查】
抽查急诊住院患者的急诊病历5份,评价其急诊会诊人员的资质、时限(95%以上会诊可在30分钟内获得),并对对会诊质量进行评估。
(1份病历不达标扣0.5分,扣完为止。
)(1.2分)
(查心梗、脑出血、复合伤病历会诊制度落实)
抽查急诊住院患者的由急诊收入院急诊病历2份,评价其急诊会诊人员的资质、时限(95%以上会诊可在10分钟内获得),并对会诊质量(会诊目的、会诊诊断和依据、手术适应症、处理意见及落实)进行评估。
(1份病历0.5分,每项0.1分,扣完为止。
)(会诊意见可写在留观病历体现资质、时限、质量)或现场演示请会诊,反映会诊制度落实。
(1.2分)
4.2.2.1
根据法律法规、规章规范以及相关标准,结合本院实际,制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度,并及时更新,切实保证医疗质量。
(6分)
1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准,且符合本院实际。
2.有完善的质量管理制度规章制度,并有明确的核心制度。
(时限为1个年度)
1.医疗质量管理规章制度汇编(有完善的质量管理规章制度,并将13项核心制度单独成册)。
(1.5分)
2.医院制订了院内各种管理规范制订、审核、批准、发布、修订、作废的流程规定。
1.医疗质量管理规章制度汇编(1分);
有完善的质量管理规章制度,并将13项核心制度单独成册(0.5分)。
13项制度齐全得0.5分,缺一项扣0.1分,扣完本项为止。
(1.5分)
2.医院制订了院内各种管理规范制订、审核、批准、发布、修订、作废的流程规定。
抽查一份院内管理规范的制修订流程,缺一项扣0.3分,扣完本项为止。
1.能够覆盖本院医疗全过程。
2.对制度的管理规范,对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程。
1.抽取1项医院管理规范或制度,核查其制订的过程,评价其科学性、客观性、有效性与规范性;
合法依规。
2.查看(临床、医技科室各1个)科室管理制度、规范(抽4个核心制度)执行情况的检查登记本,评价科室的执行情况。
(0.4分)3.核查核心制度手册做到了人手一册。
(0.4分)
有不合法依规不得分(1分)
2.查看(临床、医技科室各1个)科室管理制度、规范(抽4个核心制度:
①临床查:
三级查房、危重病例/术前讨论、会诊、医疗安全不良事件报告制度;
②医技查危急值报告、双人审核、重点病例讨论追踪、医疗安全不良事件报告制度)执行情况的检查登记本,评价科室的执行情况。
登记资料齐全,每科0.2分;
每科缺一项记录扣0.1分,扣完本项为止。
(0.4分)
3.核查核心制度手册做到了人手一册。
对制度能够定期修订和及时更新。
【跟踪核实】
医院提供2项制度修订的过程与思路,体现了管理的严谨性,评估修订后的制度与医院当前的管理现状基本符合。
每项制度得0.6分。
(1.2分)(有制订、培训、执行、监管、修订,体现PDCA)
4.2.2.2
执行医疗质量管理制度,重点是核心制度。
(8分)
1.落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度。
2.有医院及科室的培训,医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
3.有主管职能部门监管。
1.医院对医务人员进行医疗质量管理制度培训的资料。
(0.8分)
2.抽查科室(临床、医技科室各1个)的学习记录本。
3.科室对在岗人员的制度执行情况的检查考核记录。
4.职能部门的检查记录、整改意见与督查总结。
5.卫生行政部门的医疗质量例行检查资料。
(0.8分)
(时限为1个年度)
1.医院对医务人员进行医疗质量管理制度培训的资料(包括培训的课件、签名表以及培训总结)。
资料齐全得1分,缺一项扣0.3分,扣完本项为止。
(每年一次)(1分)
2.抽查临床、医技科室各1个的学习记录本。
资料齐全得0.4分/每科,不全得0.2分/每科,空缺不得分。
(1分)(每季)
资料齐全得1分,不全得0.4分,空缺不得分。
院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。
从医院和科室的检查考核记录中,所发现的问题中抽取1个案例,核查院科两级对制度执行情况的督导检查与整改情况,通过将制度规定分解为控制点,采取措施强化科室工作环节的执行度。
评价整改措施的落实情况与执行度,符合率100%。
随机抽查医、护、技、后勤、管理人员各2人的培训记录、考核成绩(可在网络培训系统中调取)。
(0.5分)
【访谈调查】
1.询问管理、医、护、技人员各2人,测试对医院核心制度的知晓度,知晓率100%。
2.询问科室质控员(2人)评价职能部门督导检查的结果。
从医院和科室的检查考核记录中,所发现的问题中抽取1个案例,核查院科两级对制度执行情况的督导检查与整改情况,资料(检查结果、整改措施、整改落实结果)齐全得0.5分,不全得0.3分,空缺不得分。
评价整改措施的落实情况与执行度,符合率100%,得0.5分;
90%≤符合率<100%,得0.3分;
符合率<90%,不得分。
随机抽查医、护、技、后勤、管理人员各1人的培训记录、考核成绩(可在网络培训系统中调取)。
资料(课件、签到表、考核成绩)齐全得0.5分,缺一项扣0.1分。
1.询问管理、医、护、技人员各1人,测试对医院核心制度(十三项核心制度名称)的知晓度,4人的核心制度知晓率为100%,则得0.5分,知晓率低于100%的,扣0.1分/每人。
2.询问2个临床科室的质控员,让其评价职能部门督导检查的结果。
能有效做出评价的,得0.2分/每人(0.4分)
持续改进有成效。
医院提供案例说明,医院的各项质量管理制度、规范、标准执行落实到位,对检查发现的问题基本整改到位,再发生率为0。
(1.6分)细化评价方法:
1、医院提供有关质量管理制度、规范、标准执行情况的案例执行落实到位,得0.6分。
2、从案例中,对检查发现的问题基本整改到位,持续改进有成效,再发生率为0,得1分。
4.4.1.1
有临床路径工作组织体系,将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一,有协调机制。
(5分)
1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。
2.有临床路径开发与实施的规划和相关制度,并组织落实。
3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。
4.有指定的部门负责上述工作。
1.医院成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组的文件,明确了具体的负责部门。
2.明确科室临床路径的实施小组及其职责的文件。
3.医院制订的实施临床路径管理工作制度、管理规范。
4.医院制订的实施临床路径管理考核办法,将实施临床路径与单病种质量管理的工作成效作为考核临床诊疗行为与质量管理的重要内容,并与科室、个人绩效挂钩。
5.医院制订的临床路径开发与实施规划。
(0.5分)
1.医院成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组的文件,明确了具体的负责部门(医务科)。
2.明确临床科室临床路径的实施小组及其职责的文件。
3.医院制订的实施临床路径管理工作制度(0.25分)、管理规范(0.25分)。
医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确,有多部门间和科室间的协调机制。
抽查临床科室(1个)、护理部、检验科、药学部制订的临床路径与单病种质量管理工作规范,评价其相关职责、分工,符合有关要求。
询问临床科室(1个)护理部、检验科、药学部的管理人员(各1名),了解其如何履行临床路径与单独病种质量管理的职责,落实科室之间分工与协调机制。
抽查临床科室(1个)医疗、护理部、检验科、药学部制订的临床路径与单病种质量管理工作规范,评价其相关职责、分工,符合有关要求。
询问临床科室(1个)医疗、护理部、检验科、药学部的管理人员(各1名),了解其如何履行临床路径与单独病种质量管理的职责,落实科室之间分工与协调机制。
临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。
核查医院实施临床路径和单病种质量管理病种的相关记录、表单。
核查实施的病种数、入径率、变异率、出径率均达到卫生部规定的指标,符合率100%。
核查医院实施临床路径和单病种质量管理病种的相关记录、表单合符要求。
每个指标达标得0.125分。
4.2.4.1
有医疗风险管理方案。
1.有医疗风险管理方案,包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。
2.有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范,并严格落实,防范不良事件的发生。
3.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。
1.医院制订的医疗风险管理方案。
2.处理医疗质量安全事件的制度、流程、预案或规范。
3.医院发布的医疗风险事件预警通告相关资料。
医院提供1起医疗风险事件预警案例,评价预警通告有效性。
访谈不同岗位的2名在岗人员,询问对所在岗位医疗风险管理的制度、流程、规范及预案的知晓情况,知晓率100%。
(0.8分)细化评价方法:
包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。
资料齐全0.8分,缺一项扣0.2分,(0.8分)
3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
4.医院发布的医疗风险事件预警通告相关资料。
(0.8分)(半年一次)
1.访谈不同岗位的2名在岗人员,询问对所在岗位医疗风险管理的制度、流程、规范及预案的知晓情况,知晓率100%。
对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。
医院提供案例说明,医院在医疗风险的防范流程执行、检查、反馈、改进的措施落实情况,落实率100%(2.4分)细化评价方法:
医院提供1个案例说明,医院在医疗风险的防范流程执行、检查、反馈、改进的措施落实情况,落实率100%。
(2.4分)
1.建立跨部门的协调与讨论机制。
2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。
1.查看质量、后勤管理部门(3个)的工作记录、会议记录,核查其协调与讨论机制运行情况。
2.观看医院信息化系统中医疗风险监控与预警系统现场演示。
(0.6分)
1.建立跨部门的协调与讨论机制。
查看质量、后勤管理部门(2个)的工作记录、会议记录,核查其协调与讨论机制运行情况。
每个部门0.5分。
2.医院信息化系统中有医疗风险监控与预警系统(0.25分),现场观看该系统正确演示(0.25分)。
(0.6分)
4.2.2.3
有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
2.对医务人员进行培训,使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
1.医院制订的操作规范、诊疗指南。
2.医院或科室组织培训的资料。
3.医院提供的对培训考核不合格人员再培训或补考记录。
4.抽查职能部门(2个)的工作记录和整改督办记录、谈话记录、督查报告。
1.医院制订的操作规范(0.25分)、诊疗指南(0.25分)。
2.医院或科室组织岗位相关规范和指南培训的资料(包括培训课件、签到表、培训总结(改考核)。
4.抽查2个职能部门的对临床技术操作规范和临床诊疗监管记录,每个部门得0.25分。
对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。
医院提供案例说明,在规范、指南执行过程中,采取院科二级督导检查的方式,及时发现问题,限期改正,对个人重复发生的问题,利用诫免谈话等形式,达到整改的目的。
(1.8分)
医院提供案例说明,在规范、指南执行过程中,采取院、科二级督导检查的方式,及时发现问题,及整改措施。
根据医学发展和本院实际,对规范和指南及时进行补充完善。
抽查3项修订后的规范和指南,评价其与卫生行政部门的相关规范、指南的符合度,以及与医学发展和本院实际的符合度。
(1.2分)细化评价方法:
查看医院是否根据医院实际有新修订规范和指南,抽查2项修订后的规范和指南,评价其与卫生行政部门的相关规范、指南的符合度,以及与医学发展和本院实际的符合度。
每项0.5分。
2.ICU
4.9.1.1.1
重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求。
(6分)
1.重症医学科布局合理,病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本设备要求。
2.信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。
1.医院设置重症医学科的文件。
2.查看重症医学科布局平面图。
3.重症医学病房(ICU)配置设备设施清单(0.5分)
1.现场核查布局、病房配置设备设施。
2.现场查看医院信息系统设施与系统(必配影像医用阅片机)。
3.重症医学病房(ICU)配置设备设施清单。
1.现场核查布局、病房配置设备设施。
(1)重症医学科的整体布局(0.5分):
①放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对独立性,(0.1分);
②有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向,(0.1分);
③重症医学科宜接近手术室、医学影像学科、检验科和输血科等,(0.1分);
④具备良好的通风、采光条件,医疗区域内的温度应维持在(24±
1.5)℃左右,(0.1分);
⑤具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置,单间每床1套,开放式病床至少每2床1套,(0.1分)。
(2)重症医学的基本设备配置(0.5分):
①每床配备完善的功能设备带或功能架,提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持,(0.1分);
②配备适合的病床,配备防褥疮床垫,(0.1分);
③每床配备床旁监护系统、呼吸机和简易呼吸器(复苏呼吸气囊)各一台,每个重症加强治疗单元至少配备1台便携式监护仪和1台便携式呼吸机,(0.1分);
④输液泵和微量注射泵,其中微量注射泵原则上每床4台以上,另配备一定数量的肠内营养输注泵,(0.1分);
⑤其他必备设备。
心电图机、血气分析仪、除颤仪、心肺复苏抢救装备车(车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等)、纤维支气管镜、升降温设备等。
三级医院必须配置血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备(0.1分)。
1.重症医学科每床使用面积不少于15平方米,床间距大于1米,最少配备一个单间。
2.有专人负责设备维护,设备、设施处于备用完好状态。
3.信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。
1.现场核查床使用面积、床间距和相关建筑布局符合评审标准要求。
2.现场抽查至少2台件设备,处于完好状态。
3.查看信息系统支付医疗质量管理和医院感染监控功能。
4.查看维护工作人员的设备维护手册。
(在没有使用交流电、使用机配电池设备能正常运转)(0.5分)
(0.4分)(BI三级质量指标网络管理系统)
重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短,为患者诊疗提供及时支持。
医院提供案例说明,重症医学科与手术室、输血科、影像科等科室协调配合,能及时提供相关服务与支持。
现场查看重症医学科与手术室、输血科、影像科等科室距离半径短,优先服务,能满足床边服务时间要求和急会诊时间要求,网络可传查阅报告。
4.9.1.1.2
重症医学床位设置与人力资源配置符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求。
1.重症医学床位占医院总床位的2%~5%,床位使用率大于85%。
2.医师人数与床位数之比>0.8∶1,护理人员人数与床位数之比达到2.5~3∶1。
3.保持适宜的床位使用率,每天至少应保留l张空床以备应急使用。
4.医护人员经过专业培训,掌握重症医学的基本技能要求,具备独立工作能力。
1.标准要求提供的有关资料(总床位比、医师与床位之比、护士与床位之比与床位使用率、备用床等统计数据)。
2.医院对医护人员进行培训的资料(0.5分)
3.医院定期对医护人员的工作能力、基本技能进行评估的资料。
1.核查重症医学科床位数(只指重症医学科设置床位)。
2.核对医护人员排班表。
1.查阅医院床位编制文件、重症医学科占医院总床位比例统计表、重症医学科医生花名册、护士花名册、配编比例统计表、重症医学科床位使用率日报表。
标准要求:
重症医学床位占医院总床位的2%~5%,床位使用率大于85%;
医师人数与床位数之比>0.8∶1,护理人员人数与床位数之比达到2.5~3∶1;
每天至少应保留l张空床以备应急使用。
资料齐全得1分,缺一项扣0.2分,扣完本项为止。
2.医院对医护人员进行培训的资料(包括培训制度、培训课件、签到表),每位医护人员都经过专业培训,掌握重症医学的基本技能要求,具备独立工作能力,该项达标得0.5分;
医院定期对医护人员的工作能力、基本技能进行评估的资料(包括技能考核制度、技能考评记录表),该项达标得0.5分。
1.重症医学床位占医院总床位的大于5%且小于8%。
床位使用率小于80%。
2.科主任具有副高级专业技术职务任职资格。
3.护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。
1.核查重症医学床位占总床位比≥5%且≤8%。
床位使用率≤80%。
2.科主任具有副高级专业技术职务。
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