北京康复病历模板Word文档格式.docx
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诊断:
……………………………………………………………………………………康复评定:
一、高级脑功能评定
意识状态:
……………………………言语功能:
………………………………精神状态:
……………………………情绪行为:
………………………………
单侧忽略:
□有□无
二、运动功能评定
双侧正常:
………左侧障碍:
…………右侧障碍:
………..利手:
…………
关节活动度:
……………………………………………………………………..
肌张力:
改良Ashworth法(左右)上肢:
………………下肢:
肌力:
上肢:
………………………下肢……………………………………..
上田敏分级:
上肢…………...级下肢…………..级
手指机能:
………….级手的实用性判定:
………………………
平衡功能:
坐位(不能/
/
)立位(不能/
)
步行能力:
□独立行走□扶持下/借助辅助具行走□不能行走
反射:
肱二头肌………肱三头肌………膝腱反射………跟腱反射..…………
病理征:
Hoffmann……………………Babinski…………………………………
协调性:
指鼻试验……………………..跟膝胫试验:
…………………………
日常生活活动能力:
Barthel指数……………分
□>
60分:
生活基本自理□41-60分:
日常生活需要帮助
□21-40分:
日常生活明显依赖□<
=20分:
日常生活完全依赖
其它:
肩关节半脱位□有□无跟腱孪缩□有□无
足下垂内翻□有□无膝过伸□有□无
三、感觉功能评定
浅感觉:
……………深感觉:
……………复合觉:
……………
四、家庭、环境状况
居室环境障碍:
□有□无家庭无障碍改造:
医师签名:
朝阳区八里庄社区卫生服务中心
康复病历记录
病案(档案)号:
徒手肌力检查表
左
受检肌(群)
右
月日
三角肌
肱二头肌
肱三头肌
伸腕肌
屈腕肌
髂腰肌
股四头肌
股二头肌
胫前肌
腓肠肌
肌张力评价表(改良Ashworth法痉挛量表)
部位
颈
躯干
上肢
下肢
手
其它
签名:
朝阳区八里庄社区卫生服务中心
病案(档案)号:
关节活动度检查评定表
左侧
项目
正常值
(度)
右侧
月日
被动
主动
肩
前屈
~180
后伸
~50
外展
内收
~45
内旋
~70
外旋
~90
肘
屈曲
~150
伸展
~0
腕
掌屈
背伸
桡偏
~25
尺偏
~55
髋
屈
~125
伸
~15
~30
膝
踝
背屈
~20
跖屈
内翻
~35
外翻
上田敏上肢评定量表
偏瘫上肢功能检查综合评价记录表
检查序号
判定
Brunnstorm肢体功能恢复阶段
上田敏评级
上田敏分级
1(联合反应)
不充分(2、3、4也不充分)
Ⅰ
充分
Ⅱ-1
1
2(随意收缩)
Ⅱ-2
2
3、4(联带运动)
一项不能,另一项不充分
Ⅲ-1
3
一项不能,另一项充分,或两项均不充分
Ⅲ-2
4
一项充分,另一项不充分
Ⅲ-3
5
两项均充分
Ⅲ-4
6
5、6、7(部分分离运动)
一项充分
Ⅳ-1
7
两项充分
Ⅳ-2
8
8、9、10(分离运动)
Ⅴ-1
9
Ⅴ-2
10
三项充分
Ⅴ-3
11
11(速度检查)
三项均充分且速度检查也充分
Ⅵ
12
上田敏下肢评定量表
偏瘫下肢功能检查综合评价记录表
手指机能检查
手的实用性判定
序号
出发肢位检查动作
检查结果
检查方法动作
判定结果
月日
月
日
手指的集团运动
腕关节分离运动
手指的分离运动
速度检查
联合反应
健手用力握力计、观察患手反应
综合判定结果
级
手实用性判定
病案(档案)号:
Barthel指数评定量表
项目
分数
內
容
()期评定
月日
一、进食
☐自己在合理的时间內(约10秒钟吃一口)可用筷子取食眼前的食物。
若需辅具时,应会自行穿脱。
☐需部分帮助(切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等)。
☐依赖。
二、转移
15
☐自理。
☐需要少量帮助(1人)或语言指导
☐需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。
☐完全依赖别人。
三、修饰
☐可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。
☐需要別人帮忙。
四、上厕所
☐可自行进出厕所,不会弄脏衣物,并能穿好衣服。
使用便盆者,可自行清理便盆。
☐需帮忙保持姿勢的平衡,整理衣物或使用卫生紙。
使用便盆者,可自行取放便盆,但须仰赖他人清理。
☐需他人帮忙。
五、洗澡
☐可独立完成(不论是盆浴或淋浴)。
☐需別人帮忙。
六、行走(平地45m)
☐使用或不使用辅具皆可独立行走50公尺以上。
☐需要稍微的扶持或口头指导方可行走50公尺以上。
☐虽无法行走,但可独立操纵轮椅(包括转弯、进门、及接近桌子、床沿)并可推行轮椅50公尺以上。
七、上下楼梯
☐可自行上下楼梯(允许抓扶手、用拐杖)
☐需要稍微帮忙或口头指导。
☐无法上下楼梯。
八、穿脫衣服
☐可自行穿脫衣服、鞋子及辅具。
☐在別人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。
九、大便控制
☐能控制。
☐偶尔失禁(每周<1次)。
☐失禁或昏迷。
十、小便控制
☐偶尔失禁(每周<1次)或尿急(无法等待便盆或无法即时赶到厕所)或需別人帮忙处理。
☐失禁、昏迷或需要他人导尿。
总
分
评分标准:
最高分100分。
>
60分:
良,生活基本自理,41~60分:
中度残疾,日常生活需要帮助;
21~40分:
重度残疾,日常生活明显依赖;
≤20分:
完全残疾,日常生活完全依赖。
签名:
MMSE评定量表
内容
今年的年份?
现在是什么季节?
今天是几号?
今天是星期几?
现在是几月份?
现在我们在哪个省,市?
你现在在哪一县(区)?
你现在在哪一乡(镇、街道)?
你现在在哪一层楼上?
这里是什么地方?
复述:
皮球
国旗
13
树木
14
100-7=?
(继续减下去,不要提示)
93-7=?
16
86-7=?
17
79-7=?
18
72-7=?
19
辨认:
铅笔
20
四十四只石狮子
21
按图片做:
把写有“闭眼睛”大字的卡片给患者看
22
回忆:
23
24
25
用右手拿纸
26
将纸对折
27
放在大腿上
28
说一句完整的,有意义的句子(句子必须有主语,动词)记下所叙述句子的全文:
29
手表
30
按样做图
总分
满分30分,正确为1分。
错误为0分。
文盲≥17分;
小学≥20分;
初中及以上≥24分。
初期评价小结
主要问题:
治疗目标:
治疗方案:
治疗项目:
日期:
中期评价小结
治疗进展情况:
尚存在问题:
下步治疗方案:
末期评价小结
目前情况:
复归社会目标:
转诊情况:
意见和建议:
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