美军战术战伤救护最新指南解析及启示_王胥人.docx
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美军战术战伤救护最新指南解析及启示
王胥人,桂莉,王毅欣
(第二军医大学护理学院,上海200433)
与平时创伤救护相比,战创伤救护环境恶劣、伤类复杂、伤情严重,需要分级救护;且文献&1’显示,67.3%的伤亡发生于医疗机构前的“战术环境”中。
因此,亟须一套贴近战术真实环境的战伤救护系统管理方法*美军通过不断总结巴拿马战争、海湾战争、索马里维和行动等战场救护经验和教训,于1993年由海军特种作战司令部开始实施相关研究,并于1996年在"MilitaryMedicine"杂志上发文正式提出"战术战伤救护"(tactcalcombatcasualtycare,TCCC)的概念&2’*2001年,美国国防部组织成立了战术战伤救护委员会(CommitteeofTactcalCombatCasualtyCare,CoTCCC),涵盖了国防卫生总部到战场一线的各级管理者、医疗专家和卫生员,其根据战场救护需求,不断更新TCCC指南*文献&3’报道,由于TCCC的逐渐推广和应用,美军在伊拉克和阿富汗战争的伤死率由二战时期的19.1%下降至9.4%,创历史新低;同时,美军士兵也认为TCCC是除了武器训练之外最有价值的培训*综上,本文拟围绕TCCC核心概念、培训概况以及救护规则(2017年最新版指南)进行综述,以期为我军创新战创伤救护实践与训练提供参考*
1TCCC的核心概念
1.1适用范畴TCCC是战场一线救护阶梯中救护伤员的实用型策略,涵盖了伤员到达任何医疗机构前、在战术战场环境中的全部救护措施*TCCC根据战术形势分为三个救护阶段&4」,分别是火线救护(underfirecare),即与敌交火环境下第一施救者在受伤地点为伤员提供的救护;战术区域救护(tac-ticalfieldcare),即伤员暂时脱离恶劣交火环境,救护员在周围掩体为伤员提供的救护;战术后送救护(tactica!
evacuationcare),即专业医护人员对伤员在后送工具(如飞机、舰船、车辆)内实施的救护,其发生在战术环境向医疗机构转移途中*
1.2救护目标目标是制定规则的准绳*TCCC包含三大目标:
其一是救护战伤;在战场上有些战伤是可救的,有些战伤是不可救的,TCCC救护旨在最
【收稿日期】2017-03-26 【修回日期】2017-07-22
【作者简介!
王胥人,硕士在读,从事急救护理研究
【通信作者]王毅欣,E-maU:
sbrma123456@大程度避免可预防性死亡的发生,数据&;’显示,致命的大出血、张力性气胸和气道梗阻是战场三大可预防性死因,可以说TCCC就是围绕这三大死因所实施的一系列救护措施*其二是防止进一步伤亡*在战场上有一些看似正确的救护措施可能却是糟糕的战术策略,TCCC强调医疗与战术相结合,在正确的时间、正确的地点,实施正确的处置,防止伤情恶化或产生更多伤员*其三是完成作战任务*TCCC期望通过救护最大程度保存军队战斗力,最终完成任务目标*
2TCCC培训概况
2001年,美军在伊拉克和阿富汗战场的海豹突击队最早开始接受TCCC培训%2005年,美军在伊拉克和阿富汗战场的特种作战部队必须接受TCCC培训;2009年,美军国防卫生理事会建议所有参与战争部署的美军都接受TCCC培训;2010年,美军所有部队开始应用TCCC培训,且专门开设了陆军战斗救生员课程%2011年,英国、加拿大、澳大利亚、新西兰都将TCCC作为战场急救培训标准内容&6’*如今,美军士兵可通过现场培训、网上自学、参加考试等方式获得TCCC相应学分,作为晋升军衔的重要依据&7-6’*美军为全体指战员(alldeployingcombatants,ALL)、战斗救生员(combatiifesaver,CLS)、医护兵/卫生员(combatmedic,CM)、卫生士官(combatparamedc,CPM)分别开设了不同的TCCC课程*培训内容囊括12项知识与技能;总体而言,这四类人员所需技能的水平要求呈递增趋势&9’,详见表1*
3TCCC救护规则
3.1火线救护该阶段应首先进行火力回击和躲避,避免引起进一步伤亡,指示伤情不严重的伤员继续参加作战,并指示有自救能力的伤员在掩护下进行自救*设法救出在着火的运输工具或建筑中的伤员并想办法将火扑灭*在此阶段不进行气道管理,仅对威胁生命的四肢出血使用止血带止血*该阶段止血带只需直接扎在军装上,尽量靠近伤侧肢体近心端,不追求止血带的精准位置,即称作“高而紧”止血带*
技能
ALL
CLS
CM
CPM
技能
ALL
CLS
CM
CPM
TCCC概述
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建立骨内通路
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止血术
胶体或晶体液复苏
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止血带的运用
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止痛药
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直接加压法
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抗生素
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绷带的使用
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止血环酸
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止血纱布的使用
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使用血制品
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加压敷料的使用
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预防低体温
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交界区止血钳使用
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眼部贯通伤
搬运术
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眼罩的使用
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气道管理
口服莫西沙星
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仰头举颏法
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口服和肌内给药
鼻咽通气术
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口服抗生素
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恢复体位
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口服止痛药
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坐位/前倾体位
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芬太尼口腔黏膜含片
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声门上气道
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肌注抗生素
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环甲膜切开
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肌注氯胺酮
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气管插管
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肌注吗啡
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气胸处置
骨折处置
胸腔密封帖
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固定术
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胸腔穿刺减压
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牵引固定术
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置入胸管
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烧伤处置
给氧
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终止烧伤进程
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液体通路与给药
烧伤区域保护
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休克评估
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烧伤液体复苏
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建立静脉通路
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生命体征的电子监测
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表1美军不同层次人员所需TCCC技能要求
3.2战术区域救护该阶段暂时脱离火力威胁,在附近掩体内相对安全区域展开救护#首先卸除意识改变伤员的武器和对讲装置,防止误伤;然后,采取“MARCH”策略对威胁伤员生命的伤情进行紧急处置#之后,再对伤员进行其他伤情处置和后送准备#
3.2.!
MARCH救护策略
3.2.!
.!
MassiveHemorrhage控制大出血主要处理:
(!
)火线救护阶段尚未处置四肢严重出血,即在伤口近心端5~8cm紧贴皮肤扎止血带;
(2)对于交接部位的出血,如腹股沟、臀部、会阴、腋窝、脖根、四肢根部等,推荐使用“交界止血钳”,包括SAM交界止血带(SAMjunctiona1tourniquet,SJM)、JEMM交界止血带(junctionalemergencytreatmentTool,JETT)和CRoC交界止血钳(combatreadyclamp,CRoC)™;(3)对于不适合止血带或交界止血钳止血的部位,如躯干出血,推荐使用止血纱布进行填塞加压止血,指南推荐首选止血纱布为CeloxGauze,备选有ChιtoGauze和XStat+!
!
],后者更适合深而窄的创伤#
3.2.!
.2Airway气道管理分三种情况处置:
(!
)对于无意识、无气道梗阻的伤员采用仰头提颏法开放气道,置入鼻咽通气管并摆放复苏体位,目的是防止舌后坠导致的呼吸道梗阻;
(2)对于已发生或即将发生气道梗阻的伤员,若无意识则如上述步骤操作,若其仍有意识,则保持呼吸道通畅的体位,如端坐前倾位;(3)如上述措施不能缓解气道梗阻,则采用环甲膜切开术#
3.2.!
.3Respiratory处置创伤性气胸对于张力性气胸,采用!
4号胸腔穿刺针在患侧锁骨中线2肋间或患侧腋前线4、5肋间进行胸腔穿刺减压#对于开放性气胸,优先有单向排气孔的胸膜封闭伤口#监测血氧饱和度的,确保血氧饱和达到90%以上#
3.3.!
.4Circulation循环支持战场环境嘈杂,携带器械有限,一般可通过判定意识水平是否下降和(或)桡动脉是否细弱或消失,以此判定休克是否发生#对于发生失血性休克伤员(怀疑有骨盆骨折受伤机制的),最新指南推荐首先运用骨盆粘合剂(pelvicbinders)0之后,建立静脉或骨内通路,静脉通路建议用!
8号静脉留置针,骨内通路推荐胸骨内或胫骨内通路,穿刺点应避免在伤口远心端#然后,将!
g氨甲环酸溶于!
00ml生理盐水或林格氏液进行输注,输注时间不少于!
0min;第!
剂氨甲环酸应尽快给予,越快越好,不得超过伤后3h;第2剂氨甲环酸可在液体复苏完成后给予。
要注意的是,氨甲环酸与羟乙基淀粉存在药物禁忌#最后,进行液体复苏,复苏液体优先顺序为:
全血;血浆、红细胞、血小板比例!
:
!
:
!
的血液制品;血浆、红细胞比例!
:
!
的血液制品;血浆或红细胞;羟乙基淀粉;乳酸林格
氏液或复苏电解质溶液。
TCCC液体复苏为损伤控制性复苏,当伤员意识水平提升或可触及桡动脉搏动时,即可停止液体复苏,尤其对内出血伤员,谨防过度复苏。
3.3.1.5Hypothermia预防低体温脱离寒冷环境,更换潮湿衣服,之后运用低体温防治专用装备HPMK(hypothermiapreventonandmanagementkit),包括防低温帽(thermo-ikehypothermapreventoncap)、速热毯(ready-heatblanket)(不能接触皮肤)、热反射罩(heatreflectiveshell)等。
3.2.2其他救护处置
3.2.2.1眼外伤对有眼部贯通伤的伤员首先进行现场视敏度测试,之后使用无压力眼罩对患眼进行保护,并给予抗生素,可选择口服战斗药包里莫西沙星400mg,或通过静脉给予抗生素。
3.2.2.2止痛美军推荐战场三重止痛法防治疼痛。
(1)对于轻中度疼痛,仍有战斗能力的伤员:
自行服用战斗药包里止痛药,包括泰诺(650mg/粒)2粒和莫比克(15mg/粒)1粒。
(2)对于中重度疼痛,无休克或呼吸窘迫的伤员:
未建立静脉或骨内通路,可使用芬太尼黏膜含片800ug;若已建立静脉/骨内通路,可注射吗啡5mg。
(3)对于低血容量性休克、呼吸抑制、意识丧失或严重头部损伤的伤员:
选择肌注或鼻腔吸入氯胺酮50mg,或静脉/骨内缓慢注射氯胺酮20mg,直到疼痛控制或出现眼球震颤。
3.2.2.3抗感染对于所有开放性创伤均使用抗生素)2*,美军的单兵急救包内口服止痛消炎药盒配有莫西沙星400mg/片。
或静脉/骨内/肌内注射头孢替坦2g或厄他培南1g。
需在战前筛查官兵对抗生素过敏情况。
3.2.2.4烧伤处置烧伤部位覆盖干燥、无菌敷料。
对于面部烧伤警惕吸入
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