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Yinon等通过比较TTTS孕妇与无并发症的单绒毛膜性双胎孕妇外周血循环中血管生成因子的表达水平发现,TTTS孕妇外周血循环中的人可溶性血管内皮细胞生长因子受体1(solubleVEGFreceptor-1,sVEGFR-1)及可溶性内皮糖蛋白(solubleendoglin,sEng)的表达水平明显升高,而胎盘生长因子(placentalgrowthfactor,PlGF)的表达水平下降,说明TTTS孕妇可能处于抗血管生成状态。
Hui等对TTTS供血儿与无并发症的单胎胎儿进行全基因组测序,发现SLC25A37、ENG、ADRA1D等在两组中的表达水平存在明显差异(证据等级:
2-;
D)。
3病理生理
当单绒毛膜性双胎的A-V吻合支的数目、胎盘份额以及胎盘阻力等因素发生改变时,血液就会通过A-V血管吻合支从动脉向静脉单向分流,使一个胎儿成为供血儿,另一个胎儿成为受血儿。
持续的“输血”状态,在TTTS胎儿间表现为血容量的差异,供血儿血容量逐渐减少,出现少尿及羊水过少;
受血儿血容量逐渐增加,出现多尿及羊水过多的表现。
供血儿的循环血容量减少可导致肾血流减少,使得肾素/血管紧张素/醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosteronesystem,RAAS)激素的分泌增加,而RAAS激素通过血管吻合支从供血儿转移到受血儿,使原本血容量增加的受血儿又产生了“矛盾RAAS激活(paradoxicalRAASactivation)”,进一步加重了受血儿的高血容量状态,从而导致受血儿心脏衰竭、水肿,甚至胎儿宫内死亡等一系列病理过程的发生(证据等级:
4诊断、分期及鉴别诊断
孕20周之前的单绒毛膜性双胎,一胎羊水池最大深度(deepestverticalpocket,DVP)≥8cm,且另一胎≤2cm(或20周之后一胎羊水池最大深度≥10cm且另一胎≤2cm),诊断TTTS(推荐等级:
B)。
目前常根据超声表现,将TTTS分为5期(推荐等级:
4.1超声诊断
4.1.1绒毛膜性判断绒毛膜性的判定是复杂性双胎妊娠并发症孕期监测和诊治计划制定的重要基础。
妊娠早期可通过宫腔内胎囊的数量以及妊娠11~13+6周通过判断胎膜与胎盘插入点呈“双胎峰”或者“T”字征来判定双胎的绒毛膜性(证据等级:
2++)。
4.1.2诊断标准根据2019年英国NICE指南,TTTS诊断标准为,在单绒毛膜性双胎妊娠中出现一胎儿羊水过多且另一胎儿羊水过少,即孕20周之前满足一胎儿(受血儿)DVP≥8cm,同时另一胎儿(供血儿)DVP≤2cm;
孕20周之后满足一胎儿(受血儿)DVP≥10cm,同时另一胎儿(供血儿)DVP≤2cm。
另外,TTTS在单绒毛膜单羊膜囊双胎中较为少见,超声下可见羊膜囊内羊水过多,并伴有胎儿膀胱充盈差异(证据等级:
4.2TTTS分期目前,各医疗中心广泛采用Quintero分期诊断标准对TTTS进行分期。
见表1。
Quintero分期标准是依据疾病的严重程度,但并不与胎儿预后完全相关(证据等级:
TTTS的自然病程并不完全依据分期发展,可呈现跳跃式的发展,可稳定在某一个期别,甚至有可能逆转。
另外,Quintero分期不能用于评估TTTS的治疗效果,也不能反映出胎儿的心血管功能改变(证据等级:
2+)。
4.3
鉴别诊断
4.3.1
选择性胎儿生长受限(selectiveintrauterinegrowthrestriction,sIUGR)两者的共同特征是,都可发生胎儿的体重差异,并伴或不伴脐动脉血流多普勒异常,但sIUGR通常缺少TTTS特有的羊水量差异,即一胎DVP≥8cm,另一胎DVP≤2cm。
在临床诊断过程中,常需行动态的超声检查,以明确诊断。
4.3.2
双胎贫血-红细胞增多序列征(twinanemia-polycythemiasequence,TAPS)两者均为胎儿间输血性疾病,区别为TTTS为急性输血,造成胎儿血容量的不同,也可同时伴有血红蛋白浓度的差异,在超声上可表现出经典的羊水过多-羊水过少序列(twinoligohydramnios-polyhydramniossequence,TOPS)影像;
TAPS为慢性输血,仅造成胎儿间血红蛋白浓度的差异,在超声上表现为大脑中动脉血流峰值速度的差异,缺少TOPS影像。
因此,TOPS是两者产前鉴别的关键。
4.3.3
双胎妊娠中一胎发育异常当一胎儿伴发泌尿系统畸形时,也可引起羊水量差异,但通常不会发生羊水过多与羊水过少同时存在,并且在单绒毛膜性双胎和双绒毛膜性双胎中均可发生。
因此,妊娠早期的绒毛膜性鉴定及妊娠中期的系统超声检查可明确诊断。
5治疗
胎儿镜激光手术(fetoscopiclasersurgery,FLS)是去除病因的治疗手段,是TTTS的首选治疗方案,其他治疗手段还包括期待治疗、序列羊水减量术和选择性减胎术等。
选择合适的治疗手段可改善TTTS新生儿的预后(推荐等级:
2019年,中国妇幼保健协会双胎专业委员会对全国不同地区不同级别的48家医疗单位的调查数据显示,629例TTTS中,选择胎儿镜激光治疗的病例为226例(35.93%),选择减胎术的病例为108例(17.17%)。
5.1
期待治疗主要适应于Quintero分期Ⅰ期病情稳定者。
期待治疗时,需严密监测孕妇腹围,每周对胎儿进行超声评估,检查项目包括:
两胎儿生长发育情况、羊水量变化、胎儿脑发育、心脏功能、脐动脉搏动指数、大脑中动脉收缩期峰值血流速度和静脉导管多普勒血流等,及时发现病情恶化。
10.0%~45.5%的病例可能发生病情进展,需改行其他治疗措施。
若病情无进展,可延长孕周至34~36+6周(证据等级:
5.2
胎儿镜下胎盘血管交通支激光凝固术从根源上中断了TTTS的病理过程,有效的降低了胎儿中枢神经损伤风险,提高新生儿的生存率,是治疗TTTS的首选方案(证据等级:
5.2.1
手术指征Quintero分期Ⅱ~Ⅳ期病例;
进展型QuinteroⅠ期病例,如羊水进行性增加或母体腹胀症状明显等(证据等级:
5.2.2
手术时机胎儿镜激光治疗通常选择在16~26孕周进行,由于TTTS病情大多进展迅速,一旦明确诊断,建议尽早施行手术(证据等级:
1+)。
对于小于16孕周和26~28孕周的病例,一些学者认为,可在充分评估病情与手术风险的前提下行手术治疗,亦可获得较好的预后(证据等级:
2-)。
5.2.3
手术方式主要包括:
非选择性血管交通支凝固术(non-selectivelaserphotocoagulationofcommunicatingvessels,NS-LPCV)、选择性血管交通支凝固术(selectivelaserphotocoagulationofcommunicatingvessels,SLPCV)和Solomon技术。
NS-LPCV是最早应用于临床的手术方式,最大的缺点就是在操作过程中不可避免的损伤正常胎盘小叶供血。
SLPCV是目前最常用的手术方式,大量研究显示可获得良好的胎儿预后。
但是由于供血儿位置固定,遮挡胎盘,影响术者对血管交通支来源和类型的判断,因此,常是NS-LPCV和SLPCV联合使用。
Solomon技术能够避免一些细小的血管交通支被遗漏,可有效的降低TTTS复发与继发TAPS的风险,但有研究表明Solomon技术会增加胎盘破裂的风险。
3种手术方式各有其优点与局限性,选择哪种技术手段能够获得更好的母儿预后,仍尚需大样本的临床研究(证据等级:
5.2.4
术后并发症
5.2.4.1
未足月胎膜早破(pretermprematureruptureofthemembrane,PPROM)PPROM是最常见的FLS术后并发症,发生率为11%~50%。
有研究建议在穿刺点置入凝胶海绵栓剂可预防PPROM,但缺少大样本的数据支持(证据等级:
5.2.4.2
TTTS复发和继发TAPSFLS术后TTTS复发与继发TAPS的概率分别为14%和3%~16%,应用Solomon技术虽然不能完全避免其发生,但可使两者的发生率降为1%和3%(证据等级:
5.2.4.3
早产FLS术后早产,一直是各临床研究中心的热点问题。
瑞士的一项队列研究显示,术前子宫颈长度大于和小于25mm两组病例中,平均分娩孕周分别为31.5周和27.0周,新生儿6个月的生存率为81%和60%,FLS手术联合子宫颈环扎术可能延长分娩孕周,但尚缺少大样的本数据研究。
此外,是否需要同时行子宫颈环扎术,还需要根据妊娠流产史、早产史、术前子宫颈情况或术中情况决定;
术后子宫颈环扎术要根据子宫颈变化的情况来决定。
子宫颈长度和子宫颈环扎术仅是影响FLS术后早产的因素之一,要注意多方面因素,如术中、术后的抑制宫缩和抗感染等。
5.2.4.4
羊膜束带综合征FLS术后羊膜带综合征的发生率为2.2%~3.3%,可导致胎儿肢体水肿、截肢,甚至胎死宫内。
术后超声检查如发现肢体水肿,肢体或脐带血流扰乱,均提示可能存在羊膜带综合征。
5.2.4.5
镜像综合征有FLS术后出现镜像综合征的报道,超声可见胎儿水肿或胎盘水肿,继而引起母体水肿,导致相应的临床表现,如高血压、蛋白尿、低蛋白血症、肺水肿等。
5.3
序列羊水减量术主要适用于属于QuinteroⅠ期羊水进行性增多,但发现孕周较晚无胎儿镜手术机会的TTTS患者(证据等级:
旨在降低宫腔压力,继而降低受血儿的胎盘静脉压,对于改善胎盘循环、延长孕周有一定作用。
但反复的羊膜腔穿刺,增加了感染、胎膜早破的风险。
由于并未阻断TTTS的病理过程,血管交通支循环引起的胎儿心血管系统和神经系统损伤并未得到有效改善。
有研究显示,应用序列羊水减量术的病例中,存活新生儿的神经发育损伤率可达25%(证据等级:
1-)。
5.4
选择性减胎术从伦理学上讲不作为TTTS治疗的一线方案,但当出现以下情况时,包括双胎之一合并严重畸形;
双胎之一濒临死亡状态或出生后生存率低;
双胎之一提示脑神经损伤;
无法进行FLS治疗,如大面积覆盖的前壁胎盘、两脐带插入部紧邻等;
FLS手术失败(术中或术后减胎)等,在权衡利弊及充分告知后,可以考虑行选择性减胎术(证据等级:
手术方式主要包括射频消融减胎术、胎儿镜下脐带激光凝固术和胎儿镜下脐带结扎术,手术成功率为70%~85%,PPROM的发生率为13%~30%(证据等级:
3)。
6保健
6.1
分级保健(推荐等级:
C)
6.1.1
筛查机构各级医院及孕产妇保健机构。
6.1.2
诊断机构产前诊断中心或母胎医学中心。
6.1.3
治疗机构母胎医学中心(或胎儿医学中心),需能够开展TTTS宫内治疗的单位,能够提供可靠的诊断和评估。
机构需要拥有成建制的母胎医学团队,其中包括产科、新生儿内科、新生儿外科、麻醉科、手术室、超声科、影像科、遗传科等相关科室。
并且治疗机构需要建立伦理委员会和多学科会诊机制。
6.1.4
监测机构应在各级产前诊断中心或母胎医学中心进行监测,建议胎儿治疗病例在实施治疗单位系统监测。
6.1.5
分娩机构接受胎儿宫内治疗的病例应当在接受胎儿宫内治疗的单位分娩,未行胎儿宫内治疗的病例应在三甲医院单位分娩。
6.1.6
随访机构应由病例分娩单位进行,需要各级保健单位的积极配合(证据等级:
6.1.7
胎儿宫内手术人员资质从事产科临床工作5年及以上的主治医师或以上职称,经过正规胎儿医学中心培训。
6.2
转诊机制不具备产前诊断和宫内治疗的机构,在筛查出TTTS病例之后,应当尽快转诊至胎儿治疗中心(母胎医学中心)进行进一步诊断和评估。
以免延误评估和诊治时间。
建议各地区以区域治疗中心为单位建立转诊联系,并且充分发挥网络会诊、网络转诊等平台的潜力,合理分配医疗资源。
做好筛查、早期指导、告知和转诊的工作。
6.3
TTTS筛查及预测单绒毛膜性双胎孕妇突然发生的腹围迅速增加及呼吸困难可能预示着TTTS的发生(推荐等级:
推荐单绒毛膜性双胎自孕16周开始,每2周1次行超声检查,注意胎儿的生长发育,羊水量情况及膀胱是否可见(推荐等级:
6.3.1
TTTS的早期预测妊娠早期TTTS的超声预测指标主要包括:
颈部透明层厚度差异,头臀长差异,胎儿腹围差异,静脉导管(ductusvenous,DV)血流频谱,脐带胎盘插入部位等。
2007年一项包括74例早期MC双胎妊娠的前瞻性多中心研究发现NT检查在妊娠15周前不能预测TTTS的发展(证据等级:
2020年一项包含121例MC双胎妊娠的回顾性队列研究显示,当结合颈部透明层厚度差异,头臀长差异,胎儿腹围差异多种早孕期指标时,预测TTTS的阳性率可达到70%以上(证据等级:
不推荐MC双胎在孕早期单独通过超声NT检查的方式筛查TTTS。
有条件的中心应结合多种妊娠早期指标共同预测TTTS,并联合胎儿鼻骨、静脉导管血流频谱等综合评估唐氏综合征的发生风险,并尽可能地发现严重的结构畸形,如胎儿严重心脏畸形、无脑儿、颈部水囊瘤、胎儿严重水肿等。
6.3.2
妊娠中晚期的TTTS筛查注意单绒毛膜性双胎孕妇突然发生的腹围迅速增加及呼吸急促情况。
推荐单绒毛膜性双胎自孕16周始,每2周1次行超声检查,注意每个羊膜囊的羊水池最大深度、胎儿膀胱是否可见等,必要时还应检查脐动脉搏动指数,大脑中动脉峰值和血流速度及DV血流频谱等。
若可疑或发现异常,应及时转诊至有资质的母胎医学中心以明确诊断。
Dekoninck等、Bamberg等的研究提出,对于孕18周前TTTS的预测,DVP界值定为6cm可能比8cm的敏感度更高(证据等级:
还有研究发现,妊娠20周前DVP差异≥3.1cm,对TTTS的阳性预测值为85.7%,但敏感度仅为55%(证据等级:
建议有条件的医疗中心对单绒毛膜性双胎于妊娠18~22周进行详细的胎儿结构筛查及心脏超声检查,70%的TTTS受血儿在超声心动图中表现出的心脏解剖或功能损害迹象在发病早期即可发生。
6.3.3
TTTS的遗传学筛查目前,孕妇外周血胎儿游离DNA(circulatingcellfreeDNA,CFDNA)检查表现出无创、高效、安全等优点,对双胎非整倍体疾病,尤其是21-三体综合征具有良好的筛查能力(证据等级:
6.4
孕期监测胎儿心脏功能与TTTS的预后密切相关,除进行每周的常规超声监测外,需注意胎儿心脏功能的评估(推荐等级:
6.4.1
超声监测
6.4.1.1
期待治疗的监测确诊TTTS后每周进行动态超声监测。
监测项目包括:
胎儿生长发育情况,羊水量,胎儿大脑、心脏、膀胱、四肢的检查,脐动脉搏动指数、脐静脉血流频谱、静脉导管血流频谱、大脑中动脉收缩期峰值血流速度(证据等级:
6.4.1.2
宫内干预的术后监测FLS术后第1天复查胎儿超声,监测胎儿心率、羊水量、胎儿血流等情况。
术后1周,病情稳定后每周门诊复查超声,并监测有无胎膜早破、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎死宫内等并发症(证据等级:
若病情好转(羊水量正常,心功能正常,供血儿可暂时有心功能受损),超声检查间隔可延长至两周(证据等级:
对于行羊水减量术的病例,还需重点关注母体症状的缓解程度,适当增加超声检查频率,了解羊水量增加的趋势。
对于行选择性减胎术病例,主要监测保留胎儿的病情缓解情况,注意早产、胎死宫内等并发症的发生。
6.4.1.3
胎儿心功能评估TTTS的病理生理特点决定了无论是受血儿,还是供血儿,其心功能都会受到影响,心功能受损的严重程度是判断TTTS预后的重要指标(证据等级:
美国费城儿童医院的胎儿心功能评分(CHOP)系统被广泛应用于临床,用来评价TTTS胎儿的心功能状况,总分为20分。
0~5分为1级,6~10分为2级,11~15分为3级,16~20分为4级,评分越高表明胎儿的心功能越差。
除此之外,还有心血管整体评分、辛辛那提分期系统等。
6.4.2
胎儿大脑影像学检查美国2003—2005年对1023个TTTS胎儿的回顾性研究表明,发生一胎胎死宫内后的存活胎儿或FLS治疗后继发TAPS的胎儿,发生脑损伤的风险更高。
FLS到确诊脑损伤的间隔大约是6~8周,推荐在30~32周进行胎儿脑磁共振检查,以发现白质和皮质的损伤(证据等级:
6.5
TTTS孕妇终止妊娠时机建议接受胎儿镜治疗且有效,并且无其他并发症病例,可于34~36+6周终止妊娠;
未接受宫内治疗病例,可在促胎肺成熟后,根据胎儿病情积极终止妊娠(推荐等级:
TTTS产妇的分娩时机由Quintero分期、疾病严重程度、进展速度、干预措施的效果及产前超声监测结果等多种因素共同决定,并且TTTS的早产风险较高,Ⅲ期、Ⅳ期及宫内干预的病例可在24~33+6周使用类固醇激素促进胎儿肺发育成熟。
未经胎儿镜治疗的TTTS病例,可于严密监测下,根据胎儿情况,积极终止妊娠。
经过FLS治疗有效无并发症发生的病例,可于34~36+6周终止妊娠。
6.6
TTTS产妇分娩方式一般建议计划分娩,多以剖宫产为主;
如具备阴道分娩的条件,在充分准备的前提下,也可行阴道试产(推荐等级:
TTTS产妇的分娩方式应根据胎位、孕产史、母体合并症及并发症、子宫颈成熟度及胎儿的具体情况等制定个体化的分娩方案,但是目前临床上通常以剖宫产为宜(证据等级:
在选择终止妊娠的方式时,应向产妇及家属详细告知阴道分娩时可能发生的风险及处理方案、剖宫产的近期及远期风险。
如具备阴道的分娩条件,在产妇充分知情的条件下可进行阴道试产,阴道分娩应在二级或三级医院实施,并且由有丰富经验的产科医师及助产士共同观察产程,分娩时需新生儿科医师在场处理新生儿,产时严密观察胎心率的变化,需作好急诊剖宫产及处理严重产后出血的准备工作(证据等级:
6.7
TTTS孕妇母体保健(推荐等级:
D)双胎孕妇贫血及其他妊娠期并发症的发生率较单胎产妇增高,应规范补充叶酸或含叶酸的复合维生素,及时规范补充钙剂和铁剂。
TTTS孕妇易出现羊水过多、腹胀、不能平卧等症状,且早产、胎儿脑损伤、甚至胎死宫内等多种并发症的发生风险增加,应严密监测孕妇的生命体征、宫高、腹围、血液生化检查、凝血功能等指标,注意是否存在宫缩、腹痛、阴道流液流血等症状,超声评估子宫颈长度及形状。
此外,还要注意有无高血压、蛋白尿、水肿等症状,警惕母胎镜像综合征的发生(证据等级:
6.8
产后管理(推荐等级:
D)有条件的医疗单位,可在产后对胎盘行浅表血管灌注,以评估FLS治疗效果,了解血管吻合支的特点等(证据等级:
6.9
心理保健(推荐等级:
D)双胎妊娠孕妇出现抑郁症状,如乏力、失眠等心理障碍情况的发生率可达33.3%。
临床中应充分重视孕妇的心理问题,文献报道接受过FLS的家庭在术后2年,仍存在巨大压力等消极情绪,卫生保健团队可为此类家庭提供适当的心理支持(证据等级:
6.10
随访及预后(推荐等级:
D)产后随访是提供母乳喂养、产后复健等指导服务的主要途径,也是掌握TTTS产妇和新生儿预后的主要方式。
建议除常规行新生儿随访工作以外,可于胎儿出生后2年内,每6个月对TTTS胎儿随访评估智力、运动能力、神经系统发育情况等,以后每年1次,直至出生后5年(推荐等级:
良好的实践参考)。
6.10.1
近期预后TTTS经FLS治疗后,一胎生存率可达90%,双胎生存率为52%~70%,平均分娩孕周为32~34周,但随着分期的增加,生存率呈下降趋势。
而采用羊水减量术的病例,存活的新生儿有更高的神经系统并发症发生率(证据等级:
6.10.2
远期预后6岁以下的存活胎儿中,严重神经发育障碍的发生率为4%~13%(证据等级:
FLS后神经发育受损与较高的Quintero分期、低出生体重、低胎龄等相关。
国内报道FLS术后重度神经损伤的发生率为6.82%,远期神经发育情况在供血儿和受血儿中差异无统计学意义(证据等级:
TTTS中还有很高的先天性心脏病的发生率,根据2014年的报道,随访至10岁的TTTS双胎中,有9.7%存在结构性的心脏缺陷,主要为肺动脉狭窄(证据等级:
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