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4、监督检查病房日常消毒、终末消毒管理情况和一次性医疗用品使用及用后处理情况、以及医疗废物的分类收集、转运情况,完善各种登记记录。
5、负责本病区医院感染管理知识的宣传,并组织科内护理人员参加医院感染管理和自我防护知识培训。
(四)组员职责
1、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作(包括洗手)技术和规程。
2、掌握抗菌药物临床合理应用原则,做到合理、安全、经济适用。
3、认真掌握医院感染诊断标准,发现医院感染病例,及时送县疾控中心病原学检验,查找感染源、感染途径,积极协助院感办控制蔓延,积极治疗病人,并于24小时内填报医院感染病历报告卡;
发现有医院感染流行趋势时,及时报告院感办,并积极协助调查,发现法定传染病,应按《传染病防治法》的规定报告。
4、积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。
5、掌握自我防护知识,正确进行各项技术操作,预防锐器伤与血液污染。
6、严格执行医院医疗废物分类收集制度,减少污染及损伤。
手术室感控监测及报告管理制度
(一)消毒灭菌效果监测制度
1.保证医疗器械的消毒灭菌效果。
2监测范围:
正在使用中的消毒、灭菌剂及物品
(1)生物监测:
目的:
监测消毒、灭菌后效果
方法:
使用中的消毒剂、消毒物品每季度抽查一次
使用中的灭菌剂、灭菌物品每月抽查一次。
合格指标:
消毒剂细菌含量必须>
100cfu/ml,不得检出致病微生物。
消毒物品不得检出致病微生物。
灭菌剂不得检出任何微生物。
(2)化学监测
科室必须每日对含氯消毒剂浓度进行监测,由专人测试浓度、登记,护士长监督执行。
3、各种灭菌后的内窥镜(如腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等)、活检钳和灭菌物品:
必须每月进行监测,不得检出任何微生物。
(二)环境卫生学监测制度
环境卫生学监测报告包括:
空气、物体表面、医护人员手监测。
1.每月对科室空气(手术间无菌间一次性物品间内走廊)物体表面、医务人员手进行环境卫生学监测一次。
2.当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学因素有关时,及时进行监测。
3.监测方法参见《医院消毒卫生标准》(GB15980-1995)
本科室手术室为非层流手术室,为普通手术室执行II类环境标准:
空气≤200cfu/m3
物体表面≤5cfu/cm2
医护人员手≤10cfu/cm2
外科手消毒≤5cfu/cm2
且不得检出致病性微生物。
手术感控报告管理制度
为了更加做好医院感染的管理监测工作,如实反映科室医院感染率,减少漏报率,及时发现感染的流行及暴发,按照《医院感染管理办法》的规定,根据我们的实际情况,特制订科室感控报告制度如下:
1、医院感染登记表,必须由科主任督促,并经过主治医生负责把关,由本科护士长上报。
2、发现医院感染散发病例时要填写医院感染登记表,并于24小时内上报医院感染科。
3、如果同一病区同时出现两例及两例以上同种类型医院感染病例,请立即电话报告医院感染科,并及时填写医院感染登记表。
4、如医院感染病例是在前科室感染,转科以后发病,应由转科后所在科室填报。
5、各科室由专人负责填写《病区院内感染统计表》,登记资料由病区保存、备查,每月月底前由病区医院感染监控员统计上报院感办。
手卫生与监督管理制度
一、医护人员熟练掌握洗手、卫生手消毒和外科手消毒的知识与技能。
二、科室应配备合格的洗手与卫生手消毒设施。
1、设置流动水洗手;
2、配备非手触式水龙头;
3、使用洗手液洗手,盛放洗手液的容器为一次性使用;
4、配备干手物品或设施,避免二次污染;
5、应配备合格的速干手消毒剂,开启使用时注明时间,并在有效期内使用。
三、配备合格的外科手消毒设施
1、配置洗手池,感应式水龙头开关,洗手池应每天清洁与消毒。
2、配备指甲剪,用后悬挂于墙上,指甲剪每日清洁与消毒。
3、配备感应式出液分配器,洗手液、手消毒剂采用一次性包装并在有效期内使用。
4、配备干手物品,使用灭菌小毛巾,一人一用一灭菌,并将容器一用一灭菌。
5、配备计时装置。
四、科室医务人员应遵循洗手与卫生手消毒的原则,严格掌握洗手或使用速干手消毒剂指征及方法。
五、手术人员应遵循外科手消毒原则,严格掌握外科手消毒方法及注意事项。
六、科室每月对医务人员手进行消毒效果的监测。
七、每年至少2次开展一次手卫生科室人员全员培训,有签名、课件、试卷、效果评价。
八、科室每月对医务人员手卫生及设备进行监督检查,有记录(包括洗手池和水龙头的清洁、洗手和干手设备的完好性,手卫生正确性、知识的知晓率,手卫生依从性,手卫生用品领用量及原始出库单)。
每季度总结、分析,对存在不足提出改进措施,提高手卫生依从性。
九、手消毒效果应达要求:
卫生手消毒,监测的细菌菌落数应≦10cfu/cm2。
外科手消毒,监测的细菌菌落数应≦5cfu/cm2。
手术室隔离制度
为了明确手术中的无菌操作原则、手术隔离原则,为手术室护士在护理操作过程中提供统一规范的指导建议,防止或减少手术部位的病原菌微生物的感染,播散以及肿瘤的转移和种植,为患者提供更加安全、可靠的手术保障。
特制订如下手术隔离制度:
适用范围
适用于所有有创操作的全过程,适用于恶性肿瘤手术的全过程。
手术隔离措施
1.建立隔离区域,明确有瘤、污染、感染、种植概念;
在无菌区域建立明确隔离区域;
隔离器械、敷料放置在隔离区域分清使用、不得混淆。
2.被污染的器械、敷料应放在隔离区域内,注意避免污染其他物品,禁止再使用于正常组织
3.切除部位断端应用纱布垫保护,避免污染周围
4.术中吸引应保持通畅,随时吸除外流内容物,吸引器头不可污染其他部位,根据需要及时更换吸引器头
5.洗手护士的手不得直接接触污染隔离“源”(隔离器械、隔离区域、隔离组织)
6.预防切口种植或污染的措施即取出标本(建议用标本袋,防止标本与切切口接触,取下的标本放入专用容器)
手术室环境卫生清洁管理制度
一、手术室卫生工作均应采用湿式清扫。
清洁人员根据暴露风险选择个人防护用品。
二、根据环境感染的危险度和污染的病原体选取使用合法、有效的不同的消毒剂。
二、手术前用清洁湿抹布擦拭手术间壁柜、无影灯、器械车、手术床、高频电刀等表面1次,术毕用含氯消毒液再彻底擦拭1次,并清除污液、敷料和杂物,然后用含氯消毒液清洁地面。
三、每日用含氯消毒液(含氯消毒片配置,含有效氯1000mg/L)清洁限制区走廊2次。
四、每日用消毒液清洗隔离鞋,每周擦拭鞋柜,每天更换外出服各1次。
五、每周对手术间的四壁、门、窗等及室内各用物进行大清扫,并用消毒液擦拭墙面及其他物品表面。
六、接送患者采用交换车,每天清洁并更换被服。
接送病人的平车每日擦拭消毒,车轮每次清洁,车上物品保持清洁,一人一换。
七、所有进入限制区的物品、设备,应拆除外包装、擦拭干净方可入内。
八、若为洁净手术室,清洁工作应在净化空调系统低速运行状态下进行,并定期进行维护、清洁及消毒工作。
1、每周清洗回风口、新风管初级过滤器,每月消毒空调管道系统,定期更换过滤器。
2、每日手术前净化系统提前30分钟开机。
长时间不用的手术间除做好风口等清洁工作外,应提前3小时开机。
3、严格洁、污流线,避免交叉感染。
九、特殊感染手术,按常规要求对手术间进行特殊消毒处理。
十、手术室工作区域采用湿式打扫,每24h清洁消毒一次,每周末彻底清洁,包括所有辅助用房。
手术间内物表、设备仪器、地面在每天手术前后用消毒液、清水各擦拭一次。
每日公用地区(过道、洗手间)拖擦二遍。
并做好清洁消毒登记。
十一、手术过程中应严格控制血液、体液污染环境,一旦表面有可见污染物(血液、体液、分泌物等)应立即进行清洁、消毒处理。
当天手术完毕后,应对手术间及时进行终末清洁消毒处理并做好登记工作。
十二、划定手术区域责任人,由手术室护士担任,随机检查该区域的清洁质量,在术后规范化整理表格上填写检查结果。
十三、每天值班护士负责检查空气消毒机的运转情况,如有异常及时进行调整,保证正常运转,并做好登记。
手术室诊疗器械/物品清洗消毒灭菌制度
1、每天手术开始前、结束后彻底清洁手术部地面,每台手术结束后及时清洁手术间。
手术间地面:
无明显污染时,含氯消毒液擦拭(500mg/L)即可;
被血液、体液或组织污染时,应立即将污染物清除以后用含氯消毒液(500mg/L)擦拭。
2、术前做好手术间清洁卫生工作。
3、手术未结束,护士不得整理物品;
病人未离开,卫生员不得清洁手术间。
4、手术床单位处理:
立即拆除床单、被套等织物,置于黄色垃圾袋内,通过污物走廊或采取隔离措施转移,运出手术间。
手术床、床栏等没有明确污染时,含氯消毒液擦拭(500mg/L)即可;
被血液、体液污染时,应先将污染物清除以后用含氯消毒液擦拭(500mg/L)。
5、手术间每周大扫除1次,包括门、无影灯、手术床、壁橱、吊塔、地面、仪器等并登记。
7、仪器表面:
如麻醉机机、监护仪、增压泵、输液泵、微量注射泵、吸引器、电刀、喉镜等,尤其是频繁接触的仪器表面如按钮、操作面板等,应用75%乙醇擦拭或按照仪器使用说明要求进行保洁、消毒处理。
8、常用诊疗用品:
如听诊器、止血带等,没有明确污染时,含氯消毒液擦拭(500mg/L)即可,被血液体液污染时,应先清除污物再进行消毒。
老式电动吸引器瓶胆,使用后,清楚污物,用含氯消毒液浸泡30min,然后待干备用。
9、常规复用器械:
普通开腹器械使用后,患者无传染性疾病时,器械直接进行清洗(如有传染性疾病,器械应先浸泡消毒,再行清洗)然后行浸泡消毒,待干打包送入消毒供应中心进行高压蒸汽灭菌处理。
10、不可高温消毒复用物品:
驱血带、腔镜器械等。
使用后处理步骤同常规器械,打包后,送消毒供应中心低温消毒(环氧乙烷等离子)。
安全注射制度
一、为了减少因违反安全注射原则导致的医院感染或医源性感染,以及医务人员相关职业暴露事件的发生,保障患者与医疗安全,有效防范因注射导致的感染风险,医务人员要严格规范执行安全注射制度。
制度如下:
(一)严格执行无菌操作技术及查对制度,确保患者安全
1、严格执行无菌操作规程,操作前后必须进行手卫生。
2、注射前需确保注射器和药物处于有效期内且外包装完整,疑似有污染的器械和药品不得使用。
3、一次性使用无菌注射器及其针头不能重复使用(应做到“一人一针一管一用一废弃原则”)
4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间,放置时间超过2小时后不得使用;
各种溶媒开启后超过24小时不得使用。
灭菌物品(棉球、棉签等)一经打开,使用时间不得超过24小时,提倡使用小包装。
5、使用合格的在有效期内的皮肤消毒剂,使用时必须注明开启时间:
皮肤消毒后应完全特干再进行注射。
6、使用同一溶媒配置不同药液时,必须每次更换未启封的一次性使用无菌注射器和针头抽取溶媒。
7、严格执行查对度,仔细检查药物的质量,如出现药液变质、变色、浑浊、沉淀、过期或安瓿有裂痕等现象,不可使用。
加强对注射前准备、实施注射操作和注射操作完成后,医废处置等的全过程风险管理、监测与控制,强化对注射全过程中各相关操作者行为的监督管理。
(二)严防锐器伤,确保医务人员职业安全
1、禁止双手回套针帽,禁止用手直接分离注射器针头。
2、禁止手持锐器随意走动,禁止将锐器随手传递。
3、进行侵袭性治疗、护理操作中,要保证充足的光线,防止被针头、合针等锐器刺伤或划伤。
4、锐器使用后应立即放入防渗漏、防穿透的锐器盒内,锐器盒放置的位置应醒目且方便使用。
5、锐器盒内的锐器在3/4满时应立即密闭,避免在转运过程中内容物外漏或溢出。
6、接触血液、体液时,需戴手套。
7、提供数量充足、符合规范的个人防护用品和锐器盒;
指导监督医务人员和相关工作人员正确处置使用后的注射器具。
8、护士长.感控护士加强对注射前准备、实施注射操作和注射操作完成后医疗废物处置等的全过程风险管理、监测与控制,强化对注射全过程中各相关操作者行为的监督管理。
(三)安全注射培训
由护士长.感控护士对科内全体人员进行每年不少于两次的安全注射培训,培训后进行考核,要求人人达标,严格执行安全注射制度。
手术室感控风险评估制度
针对科室可能存在的风险进行综合分析、评估、预判、筛查和干预及控制管理等,从而降低感染发生风险的规范性要求。
通过风险组织建设、风险识别、风险评估、风险控制、风险处理等一系列活动来发现、了解、处理风险,降低感染风险、保障患者安全。
本科室特制订感控风险评估项目及采取措施如下:
感控风险评估项目:
1、手术室的布局与环境
2、手术人员外出的影响因素
3、执行无菌技术操作的影响因素
4、执行外科手卫生的影响因素
5、患者体内植入物的影响因素
6、一次性使用医疗用品管理影响因素
7、手术物品的清洁安全因素
8、手术中预防感染处置影响因素
采取的措施:
1、组织学习医院感染知识及规范,提高预防感染意识。
手术室预防感染的管理是由多个环节,多项措施,多种人员参与的工作,要树立人人管我,我管人人的预防感染意识;
定期组织学习《医院感染管理办法》相关知识及各项规章制度。
2、建立医院感染管理监控小组,由麻醉科主任、手术室护士长、和医生、护士各一名组成。
负责手术室的感染监控和消毒灭菌监测、消毒隔离制度的落实及日常医院感染工作督导,要随机抽查,发现问题及时采取补救措施。
3、减少空气流动,合理控制人员,其具体措施:
(1)手术室应限制人员进出,减少走动。
(2)严格控制外带物品如手机、患者外衣。
(3)三区划分,洁污分流,参观人员更衣、更鞋,防止流动人员在手术间形成新的气流,手术后要清洁消毒,空气菌落数控制≤4cfu/15分钟、直径9cm平皿。
(4)手术前做好一切准备工作,以减少术中人员进出次数,更不能从污染手术间直接进入无菌手术间。
同时控制好手术参观者,每个手术间2-3人。
(5)有连台手术时,必须遵守先无菌后有菌原则,合理安排手术;
及时清理垃圾,并开启空气消毒机进行消毒一小时,地面进行湿式擦拭,尽可能减少手术间的细菌,降低感染的机会。
4、手术人员的感染控制管理:
所有进入手术室的人员必须遵守手术室感染管理制度,进入手术室换手术专用拖鞋或及更换洗手衣裤;
戴好口罩帽子或,将口鼻、头发完全遮盖。
必要时手术者应戴护目镜。
外科刷手、穿手术衣和戴无菌手套应严格执行无菌技术操作规程。
5、手术物品感染控制管理:
手术器械的灭菌至关重要,手术器械在灭菌之前一定要按照有关规范进行清洗程序,彻底清除器械上的污渍,清除致热源。
手术器械用品必须做到一人一用一灭菌,对重复使用的吸氧装置、呼吸机螺纹管、气囊、等,使用后应及时清洗、消毒。
要做到一用一消毒,严禁不经消毒反复使用。
6、加强手术室消毒灭菌监测:
每月1次监测手术间空气、手术人员的手和物体表面的细菌培养;
检查化学消毒液的配制方法、浓度及有效期。
对每次监测存在问题及时进行纠正及指导。
7、加强一次性医疗用品管理:
一次性物品使用前须核对产品名称、型号、规格、无菌有效期、生产批号等,如有不合格、不配套、潮湿、字迹模糊者不可使用,进口产品要有中文标识。
存放环境应干燥,温度湿度要适宜。
要求完全符合一次性使用医疗用品质量标准。
8、手术进行中的无菌管理:
(1)手术过程中始终坚持无菌操作原则。
(2)手套破损时立即更换,怀疑物品被污染应立即更换。
(3)手术者和助手不可随意伸臂越过手术区拿手术器械物品,更不能在身后传递物品。
9、严格感染手术的隔离管理:
隔离患者手术通知单上应注明感染情况,谢绝参观手术,严格控制人员流动,手术结束后按规定对手术间进行终末消毒。
10、手术室医疗废物的管理:
根据《医疗废物管理条例》,手术室对医疗垃圾的收集、存放、处理进行严格管理。
手术中所用的手术刀片、注射针头、缝合针、麻醉穿刺针、克氏针等,必须装入专用的利器污物盒,装满后封闭盒盖,再装入黄色垃圾袋。
11、对外来人员、外来物品管理:
参观者与手术医生保持相应距离>
30cm,不可在室内随意走动,固定手术间参观,不得串手术间。
对外来的手术器械应按器械的性能及用途送供应中心重新做清洗、消毒灭菌后方可带入手术间内使用。
手术室多重耐药菌管理制度
一、多重耐药菌感染预防与控制是医疗机构为预防和控制多重耐药菌引发的感染及其传播,根据多重耐药菌流行趋势和特点开展的监测、预防与控制等活动的规范性要求。
二、目前我院需纳入目标防控的多重耐药菌包括:
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)
耐万古霉素肠球菌(VRE)
耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)
耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)
耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌(CR-PA)等。
三、科室制订多耐管理制度如下:
目的:
通过对多重耐药菌手术患者在手术全程中实施防控措施和护理干预,有效防止MDRO感染,提高临床护理质量,保护患者和医务人员安全
具体措施如下:
(1)加强多重耐药菌相关知识的培训
通过培训多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南、手卫生,消毒隔离,MDRO感染管理制度等内容,让医护人员了解MDRO感染的重要性,以确保医护人员掌握正确有效的MDRO感染预防和控制措施,隔离技术,执业防护制度,提高医护人员执行手术室MDRO感染管理制度的依从性和自觉性。
(2)建立相关制度
建立手术室MDRO感染管理制度,手术室要求手术医师在提交手术通知单时要在备注栏内填写MDRO感染,以便手术室安排手术时采取相关消毒隔离制度。
(3)加强标准防护做好隔离措施
1.手术室接到标有“MDRO感染”的手术通知单后,根据“MDRO指南”及相关制度措施,在标准预防的基础上,结合患者MDRO感染的部位及传播途径,采取不同隔离及预防措施。
2.手术安排手术室接到通知单后根据手术情况安排在隔离手术间内,手术较多时多耐非急诊手术安排在一天手术的最后一台进行,手术间前后门悬挂隔离标识,减少不必要的人员出入手术间和接触患者,禁止参观手术。
3.无菌技术切实遵守无菌技术操作规程,医护人员应当严格遵守无菌技术操作规程。
特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿管、放置引流管等操作时,应当避免污染,减少感染的危险因素,并做好标准防护,完成对MDRO感染患者的护理操作后,将防护用品脱于医疗垃圾桶内,不得带出手术间,脱手套后严格按照七步洗手法彻底洗手或用快速手消毒剂擦拭双手。
4.标本送检送检标本应置于密闭容器内密闭运送,并注明“MDRO感染”标识。
5.消毒隔离实施正确的消毒隔离措施,按接触隔离进行隔离。
与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用,并及时消毒处理。
手术床、平车、麻醉机等不能专人专用的医疗器械及物品要在每次使用后擦拭消毒,用后的手术器械用含1000mg/L的有效氯消毒液在本手术间内浸泡后,装密闭箱送供应室进行处理。
尽可能选用一次性被套、床单、手术敷料包等,使用后按医用垃圾处理,如果为布类铺单,需用含1000mg/L的有效氯消毒液浸泡30分钟,再送洗衣房清洗。
6.加强环境清洁和消毒管理手术间物表消毒措施:
专用的抹布、小桶、拖把等物品进行清洁和消毒,对医护人员和患者频繁接触的物体表面及用物;
如听诊器、手术床、心电监护仪、微量输液泵、呼吸机、麻醉剂等医疗器械的面板或旋钮表面,采用含1000mg/L的有效氯消毒液进行擦拭消毒,工作台、高频电刀、吊塔等物表,手术结束后,巡回护士用75%的酒精擦拭两遍。
被患者血液、体液污染时应当立即消毒。
手术间地面采用含1000mg/L的有效氯消毒液湿式打扫。
患者使用产生的所有垃圾为医疗废物,用双层黄色垃圾袋收集后装入密闭防渗漏容器并标明“MDRO感染”,由专人收集统一处理。
保洁员工应在护士的指导下,做好环境、物表的清洁消毒机医疗废物的处置。
侵入性器械相关感染防控制度
主要针对科室诊疗活动中与使用侵入性诊疗器械相关的感染预防与控制活动的规范性要求特制定如下制度:
科室使用的侵入性诊疗器械包括:
留置针、尿管、麻醉机。
(1)留置针相关感染防控制度
留置针感染危险因素
1、穿刺部位的选择
2、留置针的型号
3、洗手与无菌操作
4、封管技术
5、敷贴的选择
6、输注药物的种类
7、留置时间
8、操作技术
9、病人自身因素
防控措施制度
1.选择相对粗直、有弹性、血流丰富、无静脉瓣、避开关节、易于固定的血管,一般首选前臂掌侧静脉。
2.选择细、短留置针。
可减少机械刺激摩擦及对血管内壁的损伤,从而降低机械性静脉炎及血栓性静脉炎的发生.
3.进行静脉穿刺时必须进行洗手,每次皮肤消毒面积应大于敷贴面积,一般8cm×
8cm,消毒后彻底自然待干。
再次输液时,输液接口必须严格消毒,才能连接输液导管。
4.敷贴应视其污染程度随时更换,敷贴选择要使用方便和防水、覆盖严密等。
5.一般留置时间为3-5d,最长不超过7d,留置时间越长发生感染率越高。
(2)尿管相关感染防控制度
为有效降低导尿管相关尿路感染发病率,做好导尿管相关尿路感染的预防和控制,依据《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》、《重症监护病房医院感染预防与控制规范》(2016版),结合实际,制定本制度。
1.制订《导尿管相关尿路感染预防与控制措施》,对医务人员进行无菌技术、导尿操作、留置导尿管的维护以及导尿管相关尿路感染预防的培训教竹,使其熟练掌握相关操作规程。
2.严格执行留置导尿管的适应证,只有在必需时
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