出境人员人身及紧急医疗综合保险版定稿北京Word文档格式.docx
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(1)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;
(2)受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;
(3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。
(二)伤残保险金及医疗保险金受益人
除另有约定外,本合同的伤残保险金及各项医疗保险金的受益人为被保险人本人。
如被保险人死亡,医疗保险金作为遗产由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。
第五条本合同中的医疗费用保险属于费用补偿型保险,即被保险人通过任何途径(包括本合同)所获得的医疗费用补偿金额的总和以被保险人实际支出的、直接用于治疗的、合理且必要的医疗费用为限。
保险责任
第六条本合同包含意外伤害保险责任、急性病身故保险责任、意外伤害医疗保险责任、急性病医疗保险责任、丧葬处理保险责任、意外和突发急性病住院补贴保险责任,供投保人选择投保,具体保险责任由投保人选定并于本合同中载明。
但投保人在投保意外伤害保险责任的基础上,方可选择投保其他各项保险责任。
(一)意外伤害保险责任
在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、伤残的,保险人依照下列约定给付保险金,且给付各项保险金之和不超过意外伤害保险金额。
1、意外伤害身故
被保险人自遭受意外伤害事故之日起180日内(含第180日,下同)因该事故身故的,保险人按保险金额给付身故保险金,对该被保险人的保险责任终止。
被保险人自遭受意外伤害事故之日起下落不明,后经中华人民共和国(不含港、澳、台地区,下同)法院宣告死亡的,保险人按保险金额给付身故保险金。
但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。
被保险人身故前保险人已给付伤残保险金的,身故保险金应扣除已给付的保险金。
2、意外伤害伤残
被保险人自遭受意外伤害事故之日起180日内因该事故造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》(行业标准,以下简称“《评定标准》”)所列伤残之一的,保险人按该《评定标准》所列给付比例乘以保险金额给付伤残保险金。
如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付伤残保险金。
(1)当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时,应首先对各处伤残程度分别进行评定,如果几处伤残等级不同,以最重的伤残等级作为最终的评定结论;
如果两处或两处以上伤残等级相同,伤残等级在原评定基础上最多晋升一级,最高晋升至第一级。
同一部位和性质的伤残,不应采用《评定标准》条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。
(2)被保险人如在本次意外伤害事故之前已有伤残,保险人按合并后的伤残程度在《评定标准》中所对应的给付比例给付伤残保险金,但应扣除原有伤残程度在《评定标准》所对应的伤残保险金。
保险人所负给付身故、伤残保险金的责任累计以意外伤害保险金额为限,对被保险人一次或者累计给付的保险金达到意外伤害保险金额时,本合同对该被保险人的意外伤害保险责任终止。
(二)急性病身故保险责任
在保险期间内,被保险人突发急性病,并直接、完全因此而身故的,保险人按本合同载明的该被保险人的急性病身故保险金额给付身故保险金,同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。
(三)意外伤害医疗保险责任
被保险人在保险期间遭受意外伤害,直接因该意外伤害在医疗机构接受治疗,保险人在扣除应由被保险人享有的医疗费用发生地当地社会医疗保险补偿的金额后,按如下约定承担医疗费用:
1、被保险人在中华人民共和国境内二级以上(含二级)医疗机构接受治疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销范围的医疗费用,保险人扣除约定免赔额后,在本合同保险凭证上所载医疗保险金额范围内,按约定的比例给付医疗保险金。
2、被保险人在中华人民共和国境外遭受意外伤害而在境外医疗机构接受治疗而发生的合理且必要的医疗费用,保险人在扣除约定免赔额后,在本合同保险凭证上所载医疗保险金额范围内,按约定的比例给付医疗保险金。
3、保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人所负给付保险金的期限可按下列情况延长:
门诊治疗以保险期间届满的次日起15日为限,住院治疗至出院之日或90日止(以先发生者为准)。
4、若被保险人的医疗费用已从任何其他途径(包括但不限于社会医疗保险机构、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等)取得补偿,保险人给付的保险金仅以约定范围内费用未取得补偿的剩余部分为限。
5、在本合同有效期内,被保险人不论一次或多次发生本合同约定的医疗费用,保险人均按本条规定分别给付医疗保险金,但对同一被保险人累计给付的意外伤害医疗保险金总额以本合同保险凭证上所载意外伤害医疗保险金额为限。
(四)急性病医疗保险责任
投保人在投保本条第
(二)款“急性病身故保险责任”的前提下方可投保本保险。
被保险人在保险期间内突发急性病,并且自突发急性病之日起5日内,因该急性病在医疗机构接受治疗,保险人在扣除应由被保险人享有的医疗费用发生地当地社会医疗保险补偿的金额后,按如下约定承担医疗费用:
2、被保险人在中华人民共和国境外突发急性病而在境外医疗机构接受治疗而发生的合理且必要的医疗费用,保险人在扣除约定免赔额后,在本合同保险凭证上所载医疗保险金额范围内,按约定的比例给付医疗保险金。
5、在本合同有效期内,被保险人旅行期间不论一次或多次发生本合同约定的医疗费用,保险人均按本条规定分别给付医疗保险金,但对同一被保险人累计给付的急性病医疗保险金总额以本合同保险凭证上所载急性病医疗保险金额为限。
(五)丧葬处理保险责任
被保险人发生第六条中“意外伤害保险责任”或“急性病身故保险责任”对应的保险事故的,在相关法律法规允许的情况下,保险人按实际支出的丧葬处理费用及遗体或者骨灰遣返费用给付丧葬处理保险金,但以该被保险人的丧葬处理保险金额为上限。
丧葬处理费用包括运尸费、火化费、购买普通骨灰盒费用(以丧葬处理当地中等价格为准),若就地安葬,还包括墓穴、墓碑和灵柩实际支出费用;
遗体遣返费用包括将遗体或者骨灰运送回被保险人日常居住地的运输费用及灵柩费用。
(六)意外和突发急性病住院补贴保险责任
在保险期间内,被保险人旅行期间遭受意外或者突发急性病,经保险人指定或者认可的医疗机构的医生诊断必须住院治疗该意外引致的伤害或者该急性病,除另有约定外,保险人对每次住院天数超过3天的,按照“每日住院补贴金额×
(每次实际住院天数-3天)”给付住院补贴保险金,每次住院补贴保险金以90日为限。
若保险期间届满该被保险人住院治疗仍未结束,保险人继续承担意外和突发急性病住院补贴保险责任至其当次住院出院之时或者保险期间届满之日起第60日(以先发生者为准)止。
保险人根据本合同针对每一被保险人给付的意外和突发急性病住院补贴保险金的日数累计以180日为上限,当达到该限额时,本合同约定的对该被保险人的意外和突发急性病住院补贴保险责任终止。
责任免除
第七条被保险人因下列任何原因导致身故、伤残,保险人不承担保险责任:
(一)投保人的故意行为;
(二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时无民事行为能力的除外;
(三)因被保险人挑衅或故意行为而导致的斗殴、被袭击或被谋杀;
(四)投保人或被保险人的隐瞒、欺诈行为;
(五)怀孕(含宫外孕)、流产、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕症、人工受孕以及由此导致的并发症,但意外所致的流产、分娩不在此限;
(六)接受整容手术及其他内、外科手术;
(七)未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物,药物过敏,医疗事故;
(八)从事潜水、滑水、滑雪、滑冰、跳伞、蹦极跳、登山、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、柔道、空手道、跆拳道、拳击、特技表演、蹦极、赛马、赛车、各种车辆表演及车辆竞赛等高风险运动;
(九)投保前已有的伤害或疾病;
(十)非因意外而下落不明;
(十一)细菌或者病毒感染,热带疾病,但另有约定的不在此限;
(十二)精神错乱或失常而导致的意外;
(十三)战争、暴乱、恐怖主义活动,邪教组织活动,任何生物武器、化学武器、核武器,核能装置造成的爆炸、辐射、灼伤或者污染,另有约定的不在此限。
第八条在下列期间,被保险人身故、伤残、支出医疗费用的,保险人不承担保险责任:
(一)精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)或者癫痫发作期间;
(二)被保险人醉酒或受毒品、管制药品的影响期间;
(三)被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间;
(四)被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或被依法拘留、逮捕、服刑期间;
(五)被保险人感染艾滋病(AIDS)或者感染艾滋病病毒(HIV阳性)期间。
第九条下列情形下的身故、伤残,保险人也不承担保险责任:
(一)未在《评定标准》中列明的伤残;
(二)被保险人为接受治疗而出境;
(三)境外非法务工,参与罢工、示威、游行。
第十条对下列任何费用,保险人不承担保险责任:
(一)搜寻和营救行动费用;
(二)被保险人自突发急性病之日起5日内未在医疗机构治疗,自突发急性病第6日起产生的医疗费用;
(三)一般性体格检查、健康检查、疗养费用,内固定医疗设备取出费用,康复治疗费用,维持治疗费用,除意外牙科治疗外的其他牙科费用,美容手术、外科整形费用,预防性手术费用,疫苗注射费用;
(四)矫形、洗牙、洁齿、整容、美容、心理咨询、体检、疗养、静养、康复治疗、健康护理、家庭病床治疗费用,修复、安装及购买残疾用具(包括但不限于特别支架、器材、轮椅、拐杖、义肢、助听器、义牙、义眼、配镜)费用,与购置移植器官、捐献器官、保存和运输器官相关费用,体外医疗装置或者器材费用,试验性治疗费用;
但另有约定的不在此限;
(五)非处方药品费,被保险人使用不受当地普遍认可的医疗、药品、护理、器械等而发生的费用,无原始发票的费用;
(六)精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)医疗费用,性传播疾病医疗费用,任何获取移植器官或者捐献器官所发生的费用;
(七)未经保险人事先同意的遗体或者骨灰遣返费用;
(八)居留证件、务工证件等年检、延期费用;
(九)被保险人因在境内遭受意外伤害或突发急性病而接受治疗时,在境外医院、外资医院、中外合资医院、民营医院、康复中心、联合诊所、特需(色)门诊、特需病房等非保险人指定或者认可的医疗机构发生的费用;
(十)其他不符合本合同约定的费用。
第十一条被保险人在下列特殊国家和地区内身故、伤残、支出医疗费用的,保险人不承担保险责任:
特殊国家和地区
区域
具体国家和地区
亚洲
科科斯群岛(CocosIslands),东帝汶,英属印度洋领地
非洲
厄立特里亚(Eritrea),索马里,西撒哈拉,圣赫勒拿岛
大洋洲
美属萨摩亚群岛,布维岛(BouvetIsland),圣诞岛,法属太平洋领地,赫德和麦克唐纳群岛(HeardandMcDonaldIslands),基里巴斯,马歇尔群岛,麦克罗尼西亚,瑙鲁,尼乌亚岛,巴伯儿图阿普群岛,皮特肯群岛,所罗门群岛,南乔治亚和南桑威治,托客劳群岛,汤加,图瓦卢,美国本土外小岛屿(USMinorOutlyingIslands),瓦努阿图,沃利斯和富纳群岛
保险期间内,保险人有权根据各地局势调整《特殊国家和地区》名录,并向投保人发送有关公告,自保险人发布公告之日起第三十日后被保险人在《特殊国家和地区》名录中新增加的国家和地区发生事故的,保险人不承担任何保险责任。
若由于本合同中责任免除的情形导致的被保险人死亡,保险人对该被保险人的保险责任终止,并按日计算退还未满期净保费。
因投保险人的故意行为导致被保险人死亡的,保险人不退还剩余保险费。
保险金额和保险费
第十二条每一被保险人的意外伤害保险金额、急性病身故保险金额、意外医疗保险金额、急性病医疗保险金额、丧葬处理保险金额、意外和突发急性病住院日补贴金额,由投保人与保险人约定,并于本合同中载明。
第十三条保险费按照费率规章计算。
保险期间
第十四条保险期间由保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准。
保险人义务
第十五条订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;
未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
第十六条本合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十七条保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
第十八条保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;
情形复杂的,应当在30日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知被保险人;
对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后10日内,履行赔偿保险金义务。
保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。
保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起3日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十九条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起60日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;
保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第二十条订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。
自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;
发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;
第二十一条若本合同未列明分期缴费方式或约定缴费时间,投保人应当一次性缴付全部保险费。
对保险费未缴清前发生的保险事故,保险人按照已缴保费与保单上保险费的比例计算赔偿。
若本合同约定分期缴付方式,投保人应当按照载明的期限按时缴纳保险费。
发生保险事故后,保险人按照截止事故发生日投保人累计已缴保费与按约定分期应该缴纳的保险费总额比例计算赔偿。
第二十二条被保险人变更职业或工种时,投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人。
被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的,保险人在接到通知后有权解除本合同并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期净保费。
被保险人所变更职业或工种,依照保险人职业分类其危险性减低的,保险人按照接到通知之日计算并退还新旧职业或工种所对应的未满期净保费差额;
其危险性增加但保险人认定可以继续承保的,保险人在接到通知后,自职业变更之日起,投保人补交按照保险人接到通知之日计算的新旧职业或工种所对应的未满期净保费差额。
被保险人所变更的职业或工种,依照保险人职业分类其危险性增加,且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的,保险人按其原交保险费比新职业或工种所对应的保险费率计算并给付保险金。
第二十三条在保险期间内,投保人因其人员变动,需增加、减少被保险人时,应以书面形式向保险人提出申请。
保险人同意后出具批单,并在本合同中批注。
被保险人人数增加时,保险人在审核同意并收取相应保险费后,从约定的起保日期零时开始承担保险责任。
被保险人人数减少时,保险人在审核同意后,于收到申请之日的次日零时起,对减少的被保险人终止保险责任(如减少的被保险人属于已离职的,保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止),并按约定退还未满期净保费,但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的,保险人不退还未满期净保费。
被保险人人员替换时,入职人员与离职人员职业分类应相同。
入职人员的保险期间是离职人员剩余部分的保险期间。
当入职人员与离职人员无法按换人处理时,保险人按加、减人处理。
第二十四条被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下,谎称发生了保险事故,向保险人提出赔偿保险金的请求的,保险人有权解除保险合同,并不退还保险费。
投保人、被保险人故意制造保险事故的,保险人有权解除保险合同,不承担赔偿责任,也不退还保险费。
保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的,保险人对其虚报的部分不承担赔偿责任。
投保人、被保险人或者受益人有前三款所列行为之一,致使保险人支付保险金或者支出费用的,应当退回或者赔偿。
第二十五条投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。
投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
第二十六条投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。
故意或者因重大过失未及时通知,妨碍或拒绝保险人进行事故调查,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金申请与给付
第二十七条保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。
保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。
保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(一)身故保险金申请
1、保险金理赔申请书;
2、保险单原件;
3、保险金申请人的身份证明;
4、保险人认可机构(包括公安部门、中国驻外使领馆等公权机构)出具的意外伤害事故证明;
5、公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书,若被保险人为宣告死亡,保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;
6、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
7、若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
(二)残疾保险金申请
3、被保险人身份证明;
4、保险人认可机构(包括公安部门、中国驻外使领馆公权机构)出具的意外伤害事故证明;
5、二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书;
(三)医疗保险金及住院津贴的申请
4、二级以上(含二级)医院或保险人认可的其他医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证:
包括出/入院证明或诊断证明原件、转院证明原件(均需盖医院公章)、门诊或住院病历、出院小结、病理/血液/X光等检验报告、门诊费用发票原件、处方或用药清单、住院治疗的须住院费用发票原件、费用明细清单,如索赔已在其它单位报销后的剩余部分医疗费,可提供医疗发票复印件,由医疗发票原件留存单位在复印件上注明“与原件相符”字样并盖章,且出具已报销医疗费用分割单;
5、保险人认可机构(包括公安部门、中国驻外使领馆公权机构)出具的意外伤害事故证明;
6、申请急性病医疗保险金的,还需提供无既往病症的相关证明;
7、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
8、若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
(四)丧葬费保险金的申请
4、公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书;
5、被保险人户籍注销证明;
6、死亡处理或遗体遣返费原始凭证;
7、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料;
第二十八条被保险人发生的医疗费未使用人民币结算的,保险人给付保险金时,按照被保险人遭受意外伤害或者突发急性病当日中国人民银行公布的人民币汇率中间价折算成人民币支付。
第二十九条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者
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