医院评审申请书Word格式.docx
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评审办法的要求,医院应不少于6个月的自评;
证明持续改进的材料不少于6个月。
院长(签名/盖章):
日期:
一、基本情况
11机构属性代码(要求新设机构和属性代码变动机构填写)
111登记注册类型代码□112医疗卫生机构类别代码□□□□
113机构分类管理代码□114行政区划代码□□□□□□
115单位所在乡镇街道名称
1151乡镇街道代码□□□
116设置/主办单位代码□117政府办医疗卫生机构隶属关系代码□
118单位所在地是否民族自治地方□119是否分支机构□
12基本信息(Y是,N否)
121地址122邮政编码□□□□□□
123联系电话□□□□□□□□124单位电子邮箱
125单位网站域名126单位成立时间□□□□年
127法人代表(单位负责人)128第二名称是否为社区卫生服务中心□
129下设直属分站(院、所)个数□□
1291其中:
社区卫生服务站个数□□
1210政府主管部门确定的医院级别:
(1一级2二级3三级9未定级)□
评定的医院等次:
(1甲等2乙等3丙等9未定等)□
1211是否政府主管部门确定的区域医疗中心□
区域医疗中心类别(1综合性2专科性)□级别(1国家2省级3市级)□
1212政府主管部门确定的临床重点专科个数:
部级□□,省级□□,市级□□
1213年内政府投资的临床重点专科建设项目个数:
1214是否达到建设标准□1215是否120急救网络覆盖医院□
1216是否政府确定的住院医师规范化培训基地医院(含全科医生临床培养基地)□
当年招生人数□□□其中:
全科医生□□□内:
中医类别全科医生□□□
当年在培人数□□□其中:
当年毕业人数□□□其中:
1217是否政府认定的全科医生实践基地(限第二名称为社区卫生服务中心填)□
1218医保定点医疗机构(1基本医保定点机构2新农合定点机构0非定点机构)□
1219是否与医保经办机构直接结算□1220是否与新农合经办机构直接结算□
1221信息系统建设情况(可多选)□,□,□,□
1标准化电子病历2管理信息系统3医学影像(PACS)4实验室检验0无
指标名称
卫统表序号
单位
2014年
编制人数
20
人
在岗职工数
21
卫生技术人员
211
执业医师
2111
临床类别
21111
中医类别
21112
口腔类别
21113
公共卫生类别
21114
执业助理医师
2112
临床类别
21121
21122
21123
21124
执业(助理)医师中:
-
注册为全科医学专业的人数
211251
取得全科医生培训合格证书的人数
211252
注册多地点执业的医师数
211253
注册护士
2113
其中:
助产士
21131
药师(士)
2114
西药师(士)
21141
中药师(士)
21142
检验技师(士)
2115
影像技师(士)
2116
其他卫生技术人员
2119
见习医师
21191
中医
211911
其他技术人员
212
管理人员
213
工勤技能人员
214
离退休人员
22
其中:
年内退休人员
221
年内培训情况
23
参加政府举办的岗位培训人次数
231
接受继续医学教育人数
232
进修半年以上人数
233
二、人力资源
(一)年末人员数
(二)医师分布情况(注:
以下科室名称摘自《卫统表附录5-19医疗卫生机构业务科室分类与代码》)
临床科室名称
正高
副高
中级
初级
其他
合计
预防保健科
全科医疗科
内科
外科
妇产科
妇女保健科
儿科
小儿外科
儿童保健科
眼科
耳鼻咽喉科
口腔科
皮肤科
医疗美容科
精神科
传染科
结核病科
地方病科
肿瘤科
急诊医学科
康复医学科
运动医学科
职业病科
临终关怀科
特种医学与军事医学科
麻醉科
疼痛科
重症医学科
医学检验科
病理科
医学影像科
中医科
民族医学科
中西医结合科
其他业务科室
(三)特殊岗位护士分布
岗位名称
高级
急诊科
其他门诊科室合计
重症医学科
手术室
新生儿科
其他临床科室合计
(四)管理人员明细
岗位
姓名
年龄
学历
职称
医院领导
临床科室负责人
各职能
部门负责人
医技辅助科室负责人
(五)离职离退休人员
指标名称
2012年
2013年
离职护士
年内退休人员
(六)培训情况
参加政府举办的岗位培训人次数
本院外出进修半年以上人数
接受其他医院进修人员数
三、床位配备
编制床位
30
张
实有床位
31
特需服务床位
311
负压病房床位
312
实际开放总床日数
32
实际占用总床日数
33
出院者占用总床日数
34
观察床数
35
全年开设家庭病床总数
36
四、房屋及基本建设
年末房屋建筑面积
41
平方米
业务用房面积
411
危房面积
4119
年末租房面积
42
业务用房面积
421
本年房屋租金
429
万元
本年批准基建项目
43
个
本年批准基建项目建筑面积
431
本年实际完成投资额
432
财政性投资
4321
单位自有资金
4322
银行贷款
4323
本年房屋竣工面积
433
本年新增固定资产
434
本年因新扩建增加床位
435
万元以上设备总价值
51
万元以上设备台数
52
台
其中:
10-49万元设备
521
50-99万元设备
522
100万元及以上设备
523
五、设备配置
(一)基本情况
(二)首次配置国务院卫生行政部门审核或医院所在省份首次配置单价在500万元以上的医用设备(注:
设备名称请参照《卫统表附录5-21医疗机构上报设备与代码》填写)
类别
名称
购置台数
实际使用台数
诊治人次/台/年度
甲类
(三)首次配置需报省级卫生行政部门审核的大型医用设备
(注:
乙类
(四)其他大型医疗设备(注:
提供服务台数
诊治病人数量/台/年度
六、收入与费用
总收入
61
千元
医疗收入
611
门诊收入
6111
挂号收入
61111
诊察收入
61112
检查收入
61113
化验收入
61114
治疗收入
61115
手术收入
61116
卫生材料收入
61117
药品收入
61118
西药收入
611181
中草药收入
611182
中成药收入
611183
药事服务费收入
61119
其他门诊收入
611110
住院收入
6112
床位收入
61121
61122
61123
61124
治疗收入
61125
61126
护理收入
61127
61128
药品收入
61129
611291
611292
611293
611210
其他住院收入
611211
门诊和住院药品收入中:
基本药物收入
6119
财政补助收入
612
基本支出
6121
项目支出
6122
基本建设资金
61221
科教项目收入
613
其他收入
614
总收入中:
城镇职工基本医疗保险
6191
城镇居民基本医疗保险
6192
新型农村合作医疗补偿收入
6193
总费用/支出
62
医疗业务成本
621
临床服务成本
6211
医疗技术成本
6212
医疗辅助成本
6213
财政项目补助支出
622
科教项目支出
623
管理费用
624
离退休费
6241
其他支出
625
总费用中:
人员经费
6291
基本工资
62911
津贴补贴
62912
奖金
62913
绩效工资
62914
卫生材料费
6292
药品费
6293
基本药物支出
62931
七、资产与负债
总资产
71
流动资产
711
非流动资产
712
固定资产
7121
在建工程
7122
无形资产
7123
负债与净资产
72
流动负债
721
非流动负债
722
净资产
723
事业基金
7231
专用基金
7232
八、医疗服务量
总诊疗人次数
81
人次
门诊人次数
811
急诊人次数
812
死亡人数
8121
家庭卫生服务人次数
813
总诊疗人次中:
预约诊疗人次数
819
观察室留观病例数
82
例
死亡人数
821
健康检查人次数
83
入院人数
84
出院人数
85
其中:
转往基层医疗卫生机构人数
851
死亡人数
852
住院病人手术人次数
86
门诊处方总数
87
使用抗菌药物的处方数
871
中医处方数
872
肾透析人次数
88
药物不良反应报告例数
89
医疗纠纷例数
8101
经司法途径解决
81011
经第三方调解解决
81012
卫生行政部门调解解决
81013
医疗纠纷赔付金额
8102
元
鉴定为医疗事故例数
8103
一级甲等
81031
一级乙等
81032
二级
81033
三级
81034
医疗事故中:
医方负完全责任
810391
医方负主要责任
810392
医疗事故赔付金额
8104
临床用血总量
U
全血量
8111
红细胞量
8112
血浆量
8113
血小板量
8114
(一)工作负荷
1、医院整体
2、科室情况(注:
科室名称
出院人数
住院病人手术人次
预防保健科
全科医疗科
内科
外科
妇产科
妇女保健科
儿科
小儿外科
儿童保健科
眼科
耳鼻咽喉科
口腔科
皮肤科
医疗美容科
精神科
传染科
结核病科
地方病科
肿瘤科
急诊医学科
康复医学科
运动医学科
职业病科
临终关怀科
特种医学与
军事医学科
麻醉科
疼痛科
医学检验科
病理科
医学影像科
中医科
民族医学科
中西医结合科
其他业务科室
(二)工作效率
项目
平均每日门诊人次
每床日门诊人次
出院患者平均住院日
出院患者住院天数中位数
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