压疮的护理查房之欧阳理创编Word文档下载推荐.docx
- 文档编号:16745882
- 上传时间:2022-11-25
- 格式:DOCX
- 页数:6
- 大小:20.65KB
压疮的护理查房之欧阳理创编Word文档下载推荐.docx
《压疮的护理查房之欧阳理创编Word文档下载推荐.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《压疮的护理查房之欧阳理创编Word文档下载推荐.docx(6页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
胸腔积液,电解质:
钾2.28mmol/l,白蛋白30g/l
6、治疗:
预营养神经,抗感染、补钾,补充蛋白,营养支持疗法,伤口清创,褥疮护理
二、评估内容:
防范患者压疮评估记录单
科室:
内科床号:
35床姓名:
黄某性别:
男年龄:
59岁
住院号:
01255诊断:
慢性酒精中毒、压疮入院/转入日期:
0831
评估内容
评分标准
4
3
2
1
感觉
未受损害
轻度丧失
严重丧失√
完全丧失
潮湿
很少潮湿
偶尔潮湿√
非常潮湿
持久潮湿
活动
活动自如
辅助行动
局限活动
卧床不起√
运动能力
不受限制
轻度受限
严重受限
完全不能√
摩擦力和剪切力
无
有潜在危险
有√
营养
良好
适当
不足(鼻饲或TPN,消瘦)√
非常差(禁食或补液≥5天或少量流质、恶液质)
皮肤类型
完好
干燥红薄
表皮擦伤
水肿√
评估总分
11签名:
评估说明:
1、评分总分范围727分,分值越少,病人器官功能越差,发生压疮的危险性越大。
评估总分:
2327分为无危险,1922分为低度危险,1718分为中度危险,1416分为高度危险,13分或13分以下为极度危险。
2、评估频次:
(1)首次评估:
患者入院2小时内由责任护士评估记录;
入院后行急症手术患者于手术返回后即刻完成评估;
首次评估遇有抢救等情况可延长至6小时内完成;
评分结果≤16分需填写难免压疮上报表,24小时内上报护理部。
(2)再次评估:
ICU患者和评分结果≤16分者需每日评估记录;
中度危险患者每周评估两次,轻度危险患者每周评估一次。
(3)评分结果≧22分无需继续评估;
病情发生变化随时评估。
3、对评估存在危险的患者应做好防范护理工作,对评分结果<19分的中度及高度危险患者在做好预防及护理措施的同时,床头悬挂预防压疮警示牌,严格交接皮肤情况,并在护理记录单中做好记录。
三、针对上述护理问题提出相应的护理措施
1.避免局部组织长期受压
1.1建立床头翻身记录卡,悬挂“注意皮肤”的标识牌。
1.2协助患者每2小时翻身一次,30°
侧卧位。
1.3保护骨隆突处的皮肤。
由于患者长期平卧或者侧卧,故应特别注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、脚踝等部位的皮肤。
使用气垫褥、翻身枕、减压贴等来减轻压力。
2.避免摩擦力和剪切力的作用
2.1平卧位需抬高床头时不可高于30。
以减少剪切力。
2.2协助患者翻身时应抬起患者,避免拖、拉、推等动作,以减少摩擦力,防止擦破皮肤。
2.3使用便器时应抬起臀部,不可硬塞,必要时在便器周围垫上软布等。
3.保护患者皮肤
3.1保持患者皮肤清洁干燥,患者大小便后应及时擦洗皮肤,浸湿的床单被褥及衣服应及时更换。
3.2局部皮肤消毒,保持干燥。
3.3床单位保持清洁干燥、无碎屑。
3.4对于已经出现的压疮,保持疮面的清洁,定期消毒,Ⅱ压疮先用生理盐水冲洗,将创面水分吸干,再用美宝均匀涂在创面。
Ⅲ压疮,先行清创,去除坏死组织,用银离子敷料覆盖,外敷泡沫敷料,每12天换药一次。
待伤口新鲜肉芽组织生长,创面日渐键缩小后改用透明薄膜敷料覆盖至伤口痊愈。
4.促进皮肤血液循环
4.1每日对患者进行被动的、全范围关节运动练习,维持关机的活动性和肌肉张力。
4.2给患者实行温水浴,刺激全身皮肤的血液循环。
4.3患者变换体位后,对局部受压部位进行按摩。
若局部出现反应性充血,则不主张按摩,可贴减压贴等进行预防。
5.增进营养给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食,必要时留置胃管鼻饲饮食,或行胃肠外营养,保证正氮平衡。
四、相关知识
(一)、压疮的定义:
指皮肤或皮下组织由于压力,或者复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤,是由于局部组织长时间受压导致血液循环障碍,皮肤和皮下组织不能得到所需营养物质而失去正常功能,形成阻塞的坏死状态。
(二)压疮发生的原因:
1、力学原因:
即压力,剪切力,摩擦力。
如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流,导致压疮。
压疮形成的关键是压力的强度和持续的时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。
皮肤毛细血管最大承受压力为1633mmhg,最长承受时间为2h,剪切力只要持续对于存在>
30min,即可造成深部组织的不可逆损害,床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力,引起压疮。
2、潮湿:
湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。
正常的皮肤偏酸性,尿和粪均为碱性,所以大小便失禁、多汗、伤口大量渗液的患者易形成压疮。
(三)压疮的分级
1、淤血红润期Ⅰ度压疮:
原因为受压部位的皮肤出现暂时性血液循环障碍,主要表现为受压部位的皮肤呈暗红色,并有红、肿、热、痛或麻木。
判断标准为:
解除对该部位的压力3min后,皮肤颜色仍然不能恢复正常,此期皮肤的完整性未破坏,为可逆性改变,如及时去除致病原因,则可阻止压疮的发展。
2、炎性浸润期Ⅱ度压疮:
损伤延伸到皮下脂肪层。
受损皮肤呈紫红色,皮下有硬结。
皮肤因水肿而变薄,并有炎性渗出,形成大小不一的水泡,水泡破溃后,形成潮湿红润的创面,如不采取积极的措施,压疮继续发展,此期病人感觉疼痛。
3、浅度溃疡期Ⅲ度压疮:
是浅层组织感染、化脓、脓液流出后,形成溃疡,有腐肉存在,但组织缺失的深度不明确,可见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露。
4、坏死溃疡期Ⅳ度压疮:
感染向周围及深部扩展,常可达骨面,坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味。
若细菌及毒素浸入血液循环,可造成脓毒血症或败血症,危及病人的生命。
(四)压疮评分简表
Braden(布雷登)压疮评分简表
项目
1分
2分
3分
4分
完全受限
非常受限
未受限
持续潮湿
有时潮湿
活动力
限制卧床
可以坐椅子
偶尔行走
经常行走
移动力
完全无法行动
非常差
可能不足
足够
非常好
有问题
有潜在问题
无明显问题
——
轻度危险:
1518分中度危险:
1314分高度危险:
1012分极度危险:
9分以下
(五)、护理记录,压疮的部位、大小、分度、组织形态、气味、潜行隧道,有无感染,周围皮肤情况,病人一般情况及基础疾病都需要记录。
(六)护理措施
计分结果显示,高、中危者必须给予有效减压的措施,加强皮肤护理和营养护理,有所侧重给予预防教育,才能降低压疮发生率。
1、采用延长翻身时间的工具,如气垫床等。
2、采用湿性愈合的方法
过去认为伤口愈合需要干燥环境和氧气的作用,但在临床护理过程中发现干性愈合由于愈合环境差,不仅容易使伤口脱水、结痂、不利于上皮细胞爬行,而且使生物活性物质丢失,造成愈合速度缓慢。
在过去的40多年中,大量研究报告证明,运用湿性愈合理论治疗慢性伤口大大缩短了伤口愈合的时间,降低了潜在并发症发生的危险。
湿性伤口愈合是在密封式敷料的支持下实现的,敷料将渗透全部或部分保持保持在创面上,造成一个接近生理状态的,现代新型的敷料:
有透明薄膜敷料,水胶体敷料:
如得湿可,藻酸炎敷料,银离子敷料:
如德湿银、爱康敷银等。
应根据病员的不同的情况,采取不同的干预措施。
1、2期压疮可选用:
水胶体敷料:
溃疡贴、渗液吸收贴等,目的是改善局部供血供氧,减少摩擦,减轻局部压力,吸收皮肤分泌物,保持皮肤的PH值,维持适宜温度。
2、4期压疮:
先以生理盐水彻底清创,将死腔中的坏死组织和分泌物尽量清除干净,根据创面所处的不同阶段,选用相应的敷料保持创面湿润,以利于局部组织的生长。
(1)创面为红色肉芽生长且渗液较少时:
清洗创面后可用水凝胶敷料贴膜,保持伤口湿润,促使肉芽组织生长。
(2)渗液较多的伤口:
清创后采用藻酸盐敷料或者泡沫薄膜,可吸收较多渗液,减少更换敷料的频率。
(3)创面有坏死组织:
清洁伤口后再进行清创术,可用剪刀剪除软化的坏死组织,然后使用水凝胶薄膜。
(4)创面有黑痂:
选用水凝胶敷料或水凝胶贴膜,促进自溶性清创,有利于黑痂的清除。
在换药时应当注意:
敷料贴敷时在创面自中心向外平敷,再轻轻按压敷料,以保证良好的粘附,形成一密闭环境,更换敷料时应松开胶带各端,将整个宽度的胶带慢慢由伤口揭起,避免拉伤皮肤,如毛发多处应沿毛发生长方向剥离。
七、预防措施及误区
1、气垫圈使局部血液循环受阻,造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤,特别是水肿和肥胖者更不宜使用。
2、局部按摩使骨突处组织血流量下降,组织活检显示该处组织水肿,分离,应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。
3、预防剪切力应尽量使床头抬高的角度减少,缩短床头抬高的时间,但对于危重病人是不可行的。
4、不宜频繁、过度清洁皮肤。
5、不要独自搬动病人。
6、不使用烤灯等使皮肤干燥,因皮肤干燥可使组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。
7、不使用碘伏等消毒剂消毒伤口,碘伏可以在24小时内使纤维细胞死亡,只适用于压疮周围健康未破损的皮肤,对伤口本身的腐蚀性大,即使是低浓度双氧水仍会大范围抑制角质细胞移行或增生。
8、涂凡士林等油剂,无透气性,无呼吸功能,其水分蒸发量维持在一个较低水平,远低于正常皮肤的水分蒸发量,导致皮肤浸润。
五、小结
整个护理过程中护理人员要做到“六勤”,即“勤观察”、“勤翻身”、“勤按摩”、“勤擦洗”、“勤整理”、“勤更换”。
交接班时严格细致交接班,注意局部皮肤情况。
应该经常评估患者皮肤情况,并根据评估内容及时修正护理措施,使患者的压疮发生率减少到最低,若患者发生压疮时,要勤消毒,采取相应的措施,使患者的压疮尽快愈合。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 护理 查房 欧阳 创编