血研所工作常规Word文件下载.docx

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如非患者的原因，不得离开病房。

下班前写所负责的患者的交班报告，对重病患者，应向8-6班医师或夜班医师交班。

⑵、8-6班：

由住院医师轮流值班。

时间为8Am-6Pm。

在5-6Pm期间，负责骨髓移植病房全部患者的病情观察及处理。

对病情变化的患者，写交班报告，并向夜班医师口头交班。

⑶、一线夜班及周日班：

负责骨髓移植病房全部患者的病情观察及处理。

如有病情变化，及时向二线值班医师汇报。

详细写抢救记录。

如有死亡患者，填写死亡记录及死亡通知书。

值班时间不得离开病房。

⑷、周1-周5夜班：

8AM至处理完所负责患者的事务及医嘱后休息。

6PM至次日处理完所负责患者的事务及医嘱，向主治医师交代后休息。

⑸、周6夜班：

6PM至次日处理完病房事务、医嘱，向周日白班医师交班后休息。

离开前写BMT病房全部患者的交班报告后离开。

⑹、周日白班：

8AM-6PM。

并向夜班医师交班。

如周一无负责患者的采髓手术或照射，补休一天。

如有上述情况，由主治医师决定补休时间。

⑺、周日夜班：

6PM至次日处理完所负责的事务及医嘱后离开休息。

2、对所负责患者的职责：

⑴、完成入院时详细全面的大病历，及全部表格的填写。

如用Cy观察表、用药、化验项目记录表、出院小结表、中国骨髓移植登记表、用MoAb或rhGM-CSF观察表、病程记录、身体测量表、上级医师查房记录等。

⑵、与主治医师一道，共同完成患者的身体测量，照射及采髓手术。

⑶、每日查房至少3次。

上午、下午、下班前各1次。

危重患者多次或床旁监护。

及时向主治医师汇报。

⑷、用Cy、照射期，骨髓移植后3个月，每日至少记病程记录1次。

如危重患者随时记录。

⑸、完成患者每日常规医嘱及上级医师医嘱，及日常事务：

如询问标本采集否、化验申请单、报告单粘贴等。

⑹、负责腰穿、骨穿、血常规等操作。

3、在负责患者的住院医师休息时，负责同一患者的主治医师应负责观察患者的病情、病情变化记录以及上级医师医嘱。

2、主治医师

1、值班时间

⑴、正常班：

周1-周6：

8Am-6Pm，如所负责的患者病情稳定，可向负责的住院医师交代，留下后去图书馆查阅资料。

如非患者的原因，不得离开医院。

⑵、二线夜班及周日白班：

由血研所主治医师轮流值班。

负责17-18病房全部患者病情变化的处理。

如有难以处理的事务，向上级医师汇报。

⑶、周1-周5夜班：

8Am-次日处理完所负责患者的医嘱、事务后离开病房休息。

⑷、周6夜班：

8Am至处理完所负责的医嘱、事务后休息。

⑸、周日白班：

8Am-6Pm。

下周一处理完所负责的医嘱及事务后休息。

如有照射、采髓手术，另找时间补休。

⑹、周日夜班：

6Pm至次日处理完所负责的医嘱及事务后休息。

2、对所负责患者的职责

⑴、完成国际骨髓移植登记表的填写。

⑵、负责患者的身体测量，全身照射及采髓手术。

⑶、每日至少查房2次，上午、下班前各1次。

⑷、负责患者的一切医嘱及事务。

入院时写出患者详细的日程安排及处理计划。

有难以处理的事务，及时向上级医师汇报。

⑸、与负责的主任医师一起，与家属、患者谈话。

⑹、负责采髓手术及全身照射。

三．预处理阶段

（一）、受者检查常规

1．向患者及家属单位负责交代骨髓移植的合理性，与其他治疗比较的优越性，骨髓移植的经过，主要合并症及预后，希望患者树立战胜疾病的信心。

手术签字。

2．详细全面病史及体检，尤应注意：

1）.诊断及分期，有无中枢神经系统及其他髓外白血病，诊断时白细胞计数

2）出血史

3）治疗经过，详细用药及反应，放疗史。

4）输血史，有无过敏，输血小板后血小板不升史。

5）过敏，手术、外伤史，药物、毒物接触史。

6）结核史。

7）其他疾病，肝、肾、肺、心、中枢神经系统疾病。

8）精神、意志状态制定。

3．组织配型

HLA血清学配型，必要时基因配型。

MLC

4．ABO血型、血型抗体滴度及其他红细胞血型和同功酶。

5．确定供者植入的标志，如无特异标志，作限制性片段长度多态性检查。

6．请口腔科（骨髓移植三周前）、五官科、外科会诊，尽可能去除感染灶。

7．血常规+BPC+RC

8．ESR

9．尿Rt

10、大便常规+OB

11、生化20+电解质

12、血清蛋白电泳、免疫球蛋白测定。

13、病毒学检查：

乙肝二对半、HCV-Ab、抗CMV-IgM、抗CMV-IgG。

14、咽、痰、尿、便细菌和霉菌培养。

15、血气分析

16、胸片、肺功能检查

17、心电图、超声心动图（必要时请心科会诊）。

18、B超肝、脾、肾等。

19、骨髓检查：

形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标志分析、基因分析（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标志者）

20、血淋巴细胞亚群分析（T、B、祖细胞标志）

21、急性白血病：

脑脊液常规、生化、压力测定

22、如为男性无孩子患者，可储存精子。

23、身体测量：

、性别、诊断、身高、体重、体表测量面积（注明日期）、前后径：

头颅、颈部、肩部（肩关节水平、胸骨角水平）、胸部（乳头水平）、腹部（脐水平）、髋关节（髂前上棘水平、股骨粗隆水平）、漆关节、踝关节。

（二）、骨髓移植供者常规、处理

1．详细病史询问及体检：

免疫、住院、手术、妊产、过敏，心、肺、肝、肾、血液、精神、传染病史。

2．HLA配型、MLC反应。

3．血Rt+BPC+RC

4．ABO血型及抗体滴度、其他红细胞血型。

5．ESR。

6．尿常规

7．便常规+OB

8．生化20+电解质

9．病毒学检查：

乙肝二对半、丙肝抗体、HIV抗体、抗CMV-IgG和IgM。

10骨髓细胞学检查和染色体检查

11.凝血象检查，出血时间。

12.ECG

13.胸片。

14.如无特异性植入标志作限制性片段长度多态性检查。

15.循环采血（骨髓移植前3周与血站联系）。

16.心理安慰。

17.安排住院

（三）、白血病患者Allo-BMT标准预处理常规

1．预处理常规日程安排

A方案

B方案

-12日开始肠道消毒

-11日试照70cGy

-10日药浴

-9日维持输液

-8日维持输液

-7日维持输液

-6日开始别嘌呤醇

-5日Cy1.8g/m2

-4日Cy1.8g/m2

-3日MeCCNU200mg/m2

-2日维持输液

-1日全身照射，开始CSA，

停别嘌呤醇

0日骨髓输注

-12日开始肠道消毒

-11日开始别嘌呤醇

-10日HU2g/m2.12h

-9日Ara-C2mg/m2.dCI

-8日Bu1mg/kg.6h

-7日Bu1mg/kg.6h

-6日Bu1mg/kg.6h

-2日维持输液

-1日维持输液

2．具体安排

-12日：

1）、进消毒饮食（饮食经高压消毒后即食用，水果用洗必泰浸泡后洗净去皮食用），持续至出洁净室。

2）、肠道消毒持续至出洁净室

灭滴灵0.2Tid

SMZCO2#Bid

多粘菌素E100万uTid×

3d，然后qd

3）、1：

2000洗必泰/嗽口qid持续至出洁净室

3%打水/

4）、大小便后清洗，涂抹碘仿油膏，持续至出洁净室

5）、1%氯霉素眼水点眼Tid持续至出洁净室

0.5%利福平眼水点眼Tid持续至出洁净室

6）、洗澡。

7）、通知护士长及普外科住院总中心静脉插管时间。

8）、通知护士长药浴时间。

-11日：

1）、同家属及单位负责人开会，手术签字。

2）、试照70rad（提前3-4天通知放疗科试照时间）。

3）、通知放疗科及护士长正式全身照射时间。

-10日：

1）、查血Rt+BPC+RC。

2）、药浴进洁净室。

3）、中心静脉插管

4）、输液：

10%GS250ml/ivgttBid

氧哌嗪青霉素6g/

10%GS250ml/ivgttBid

先锋霉素Ⅳ2g/

5%GNS500ml/ivgttqd

VitC2g/

肝太乐0.4/（或iv小壶）

15%KCl10ml/

5）、插管后即刻：

10%GS250ml/ivgtt

复达欣2g/

-9日：

输液：

-8日：

-7日：

-6日：

1、生化，电解质

2、尿Rt。

3、血Rt+BPC+RC。

4、免疫球蛋白测定

5、咽、痰细菌和霉菌培养。

6、ECG。

7、准备导尿包及膀胱冲洗物品。

8、送手术单至手术室。

9、别嘌呤醇o.1Tid-6d至-1d

10、输液：

新青霉素Ⅱ5g/

羟氨苄霉素5g/

11、通知医务科消毒车的时间（提前2天）。

-5日：

1、Cy1.8g/m2

2、液体总量3000ml/m2.d（糖：

盐=1:

1）。

3、5%NaHCO3320ml/d

4、KCl9g/d

6Am-8Am：

5%GNS500ml/ivgtt

15%KCl10ml/

8Am-10Am：

10%GS500ml/ivgtt

5%NaHCO380ml/

9Am：

速尿20mgiv小壶

胃复安10mgiv小壶

非那根25mgim

醋碳酰胺0.25po

10Am-10.30Am：

5%GNS500ml/ivgtt

CTX1.8g/m2

10.30Am-1Pm：

5%NaHCO380ml/

1Pm-3.30Pm：

3.30Pm-6Pm：

5%NaHCO380ml/

4.30Pm：

6Pm-8.30Pm：

8.30Pm-11Pm：

11Pm-1.30Am：

1.30Am-4Am：

10%GS500ml/ivgtt

肝太乐0.4/

4Am-46Am：

5%GNS250ml/ivgtt

15%KCl5ml/

（用Cy的注意事项见3.7）。

-4日：

1、Cy1.8g/m2

-3日：

1、输液：

10%GS250ml/ivgttBid

5%GNS500ml/ivgttBid

羟氨苄霉素5g/

10%GS500ml/ivgttqd

5%NaHCO380ml/

5%GNS500ml/ivgttqd

肝太乐0.4/

2、MeCCNU200mg/m2

3、生化20、电解质。

4、准备放疗物品。

5、通知卫生员消毒车的时间（提前2天）。

6、再次与医务科联系要车时间（提前2天）

-2日：

10%GS500ml/ivgttBid

白霉素0.4/

5%GNS500ml/ivgttBid

磺苄青霉素5g/

10%GS500ml/ivgttBid

5%GNS500ml/ivgttqd

2、血Rt+BPC+Rt。

3、氟美松10mgiv小壶1Pm

4、消毒车（注意询问卫生员消毒车情况）。

-1日：

1、氟美松10mgiv小壶7Am

2、禁食

3、停别嘌呤醇

4、血Rt+BPC

5、全身照射

6、输液：

照射前：

5%GNS500ml/ivgtt

封闭导管

照射后：

5%GNS500ml/ivgtt

白霉素0.4iv小壶。

10%GS500ml/ivgtt

白霉素0.4iv小壶

肝泰乐0.4/

5%NaHCO380ml/

5%GS500ml/ivgttq12h

CSA1.25mg/kg/严禁普通朔料

非那根25mgim

0日：

（详见后）

1、骨髓采集并回收（详见后）

2、输液：

CSA1.25mg/kg/

（四）、白血病患者Allo-BMT预处理参照方案

1、AMLCR1、CR2、CMLCP/AP，所有白血病第一次复发

-7日：

FTBI120rad×

3

-6日：

2

-4日：

3

-3日：

Cy60mg/kg

异基因骨髓输注

2、ALLCR1

VP1660mg/kg

3、难治性白血病

-8日：

（五）、严重再生障碍性贫血异基因骨髓移植预处理方案

Cy50mg/kg

Cy50mg/kg

（六）、大剂量VP16的应用及注意事项

1、毒副作用：

最大耐受剂量为60mg/kg，剂量限制性毒性为消化系统（肝、肠），常见过敏反应、低血压、膀胱炎、发热。

2、用法：

1）、氢化可的松50mgiv小壶/输VP16前和输VP16半量时。

苯海拉明25mgiv小壶/输VP16前和输VP16半量时。

2）、0.9%NS500ml/ivgtt4h

VP1660mg/kg/

3）、输注3000ml/m2.d糖：

盐=1：

1。

4）、测血压q3h，如出现低血压，静滴多巴胺2-3mg/kg.m

（七）、CTX应用注意事项

1、HDCy的主要毒性：

1）、出血性膀胱炎（30%）。

2）、恶心、呕吐。

3）、心肌病变、心包积液，以前用过蒽环类药物者多见。

4）、肝毒性、脱发、皮肤红斑、晚期肺毒性、白细胞溶解综合征。

2、用药期间注意事项：

1）、每2h测尿量、尿常规、尿PH值1次，填写用CTX观察表，注意液体出入平衡，尿量不足者，增加尿量。

2）、每日测生化20、电解质1次

3）、用药前、后各做ECG1次，注意有无明显低血压，T波改变。

如年龄>

40岁或反复用过蒽环类药物者，密切监视心脏情况。

4）、膀胱灌洗：

用CTX前1h开始，用CTX后持续24h用0.9%NS500ml/h。

（八）、放疗后的反应及注意事项

1、脱发：

放疗后约2周发生。

2、腮腺炎：

几乎所有患者在放疗后4-24小时发生，24-72小时后缓解，局部敷冰袋解热或止痛剂可缓解症状。

3、胰腺炎：

发生率<

10%，24-72小时后可缓解，局部敷冰袋可缓解症状。

4、腹泻：

放疗后1周发生不同程度的腹泻，可用复方苯乙哌啶1片/次。

5、发热：

大多数患者在放疗当时体温>

380C,24h后可自行缓解，用解热止痛药后可缓解。

6、色素沉着：

大多数患者在放疗后2-3周发生不同程度的色素沉着。

7、严重黏膜炎：

常发生在骨髓移植后2日，由于CTX、中性粒细胞减少等原因，可持续至粒细胞计数>

0.5×

109/L.

四、骨髓移植阶段处理常规

（一）、采髓术前、术后供者处理常规

-2日前：

完成详细病史、体检及常规检查。

-1日：

1、禁食，测血压。

2、备皮。

3、氟美松8mgim

4、安定10mgim睡前半小时。

5、中分子右旋糖酐500mlivgtt（对照不用）。

1、采髓（见后）。

2、采髓后卧床休息、进常规饮食、镇静止痛、测血压q4h、如ABO血型不合，回输自体红细胞或血浆、换敷料1次，观察采髓部位出血情况。

+1日：

查血常规，局部消毒1次，换敷料1次。

+2日：

+3日：

无特殊情况可出院，带药：

速力菲0.1Tid×

30d

（二）、采髓常规及骨髓处理

1、术前准备：

1）、1640保养液500ml+肝素37250（2.5支）。

2）、核实HLA配型、供受者ABO及其血型、患者体重。

3）、带病历。

4）、一次性注射器（20ml）1个，玻璃注射器（5ml）1个，16号及

9号针头个1个，骨穿针（普通骨穿针即可）1个。

2、麻醉：

由麻醉师主持行硬膜外麻醉，术中监测血压、心率、呼吸及心电图。

3、手术及辅助人员：

手术穿刺2名、抽1640液+肝素1名、骨髓过滤2名、巡回护士1名、细胞计数1名、指导主任1名

4、采髓部位：

髂前及髂后上棘、髂脊。

一次皮肤针眼可供多次骨穿用。

5、采髓过程：

1）、每管1次性注射器先抽好含肝素的1640液后，进针骨穿，每点抽髓量不超过10ml，其中骨髓血与1640液之比为3/1。

2）、抽得的骨髓分别经16号和9号针头过滤1次，最后将骨髓注射到消毒的朔料袋。

3）、计数每袋骨髓血的有核细胞总数，达需要的总数时停止抽髓。

6、采髓过程中