出院诊断及手术操作填报原则Word文件下载.docx
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1.本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的,选择肿瘤作为主要诊断。
2.本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的,即使原发肿瘤依然存在,选择继发肿瘤为主要诊断。
3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的,选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
4.本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的,选择并发症或该疾病为主要诊断。
(十)产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。
没有并发症或合并症的,主要诊断应由妊娠、分娩情况构成,包括宫内妊娠周数、胎数(G)、产次(P)、胎方位、胎儿和分娩情况等。
(十一)多部位损伤,以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。
(十二)多部位灼伤,以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。
在同等程度灼伤时,以面积最大部位的诊断为主要诊断。
(十三)以治疗中毒为主要目的的,选择中毒为主要诊断,临床表现为其它诊断。
二、其他诊断填报原则
(一)其它诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其它特殊情况,包括并发症和合并症。
并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病,后者即为前者的并发症。
合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病,后发生的疾病不是前一种疾病引起的。
合并症可以是入院时已存在,也可以是入院后新发生或新发现的。
(二)填写其它诊断时,先填写主要疾病并发症,后填写合并症;
先填写病情较重的疾病,后填写病情较轻的疾病;
先填写已治疗的疾病,后填写未治疗的疾病。
(三)下列情况应当写入其它诊断:
入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症;
现病史中涉及的疾病和临床表现;
住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见;
对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。
(四)由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其它治疗出院的,原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断,并将影响原诊疗计划执行的原因(疾病或其它情况等)写入其它诊断。
三、手术及操作填报原则
(一)手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。
(二)多个手术时,主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。
一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术,应填写在首页手术操作名称栏中第一行。
(三)既有手术又有操作时,按手术优先原则,依手术、操作时间顺序逐行填写。
(四)仅有操作时,首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作(特别是有创的治疗性操作),后依时间顺序逐行填写其它操作。
主要诊断选择案例
※【主要诊断填报原则】
◆案例1
【病历摘要】5岁男童,以头痛10天加重伴发热呕吐5天入院,既往有法洛氏四联症病史。
查体颈项强直,克氏征可疑阳性,脑脊液检查为无菌性炎性改变,考虑为病毒性脑膜炎。
经脱水降颅压、抗病毒治疗,2周后症状缓解治愈出院。
【诊断示例】
出院诊断
主要诊断
病毒性脑膜炎
其他诊断
法洛氏四联症
【案例评析】本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现,诊断明确,治疗有效,主要诊断选择本次住院的理由。
◆案例2
【病历摘要】中年男性,以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院,入院后查血常规及其他炎症指标明显升高,血培养为肺炎克雷伯菌,住院治疗期间出现脓毒性休克。
诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性休克。
后依据血培养药敏结果抗感染治疗,病愈出院。
肺炎克雷伯菌败血症
脓毒性休克
系统性红斑狼疮可能性大
原发高血压病
【案例评析】有明确的血培养结果,败血症诊断明确,脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现,故应以病因诊断为主要诊断。
◆案例3
【病历摘要】患者女性,22岁,主因鼻堵三年,以慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲收入院,行鼻内镜下鼻中隔矫正,术后病情好转出院。
【诊断示例】
鼻中隔偏曲
慢性鼻窦炎
【手术操作】
手术及操作名称
2015年3月11日
鼻内镜下鼻中隔矫正术
【案例评析】患者因鼻中隔偏曲行手术治疗,主要术式为内镜下鼻中隔矫正术,根据主要手术与主要诊断一致的原则,应选择鼻中隔偏曲为主要诊断。
(四)以疑似诊断入院,出院时仍未确诊,则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
◆案例4
【病历摘要】患者女性,38岁,主因发热伴皮疹2周收入院,既往有高血压病史1年,入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查,仍未能明确诊断,对症治疗后病情好转出院。
【案例评析】本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能,但相关特异性检查不支持,故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要诊断。
抽搐原因待查
(五)因某种症状、体征或检查结果异常入院,出院时诊断仍不明确,则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
◆案例5
【病历摘要】患者女童,3岁,因发作性抽搐2小时急诊入院,体温正常。
入院后给予对症治疗,症状缓解,转入专科医院进一步治疗。
【案例评析】患者因抽搐入院,入院时间短,原因不清,故选择抽搐原因待查为主要诊断。
(六)疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现,且本次住院以某种临床表现为诊治目的,则选择该临床表现作为主要诊断。
◆案例6
【病历摘要】患者女性,66岁,因间断喘憋、下肢水肿10余年加重3天,以心功能不全收入院。
既往风湿性心脏病30年、冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。
入院后给予抗心衰治疗病情好转出院。
慢性心力衰竭急性加重
【案例评析】患者既往风湿性心脏病、冠心病史明确,此次住院的治疗目的为心力衰竭,故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。
◆案例7
【病历摘要】患者男性,51岁,因呕血1天住院,既往肝硬化病史10年,给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院。
食管胃底静脉曲张破裂出血
肝硬化
门脉高压
【案例评析】患者入院后主要治疗肝硬化的并发症食管胃底静脉曲张破裂出血,则主要诊断应选择该并发症。
子宫平滑肌瘤
切口疝伴小肠梗阻
2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病,按第一条选择主要诊断。
◆案例
【病历摘要】患者女性,53岁,因B超发现子宫肌瘤2月入院。
入院后行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术,术后第2天出现腹胀不缓解,CT检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻,考虑为手术并发症,行腹壁切口疝修补术,术后患者病情平稳出院。
【手术名称】
手术日期
2015年3月2日
腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术
2015年3月6日
腹壁切口疝修补术
【案例评析】患者入院目的是择期手术治疗子宫肌瘤,术后虽然出现手术并发症并给予手术治疗,仍应选择原发疾病作为主要诊断。
慢性胆囊炎合并胆囊结石
急性前壁心肌梗死
【病历摘要】老年男性,因间断腹痛2年入院。
腹部B超胆囊增大,多发胆囊结石,考虑为慢性胆囊炎合并胆囊结石,行腹腔镜下胆囊切除术。
术后3天患者胸痛、喘憋,心内科会诊考虑急性前壁心肌梗死,转心内科行介入治疗,病情稳定出院。
【手术示例】
主要手术
腹腔镜下胆囊切除术
其他手术
冠状动脉支架置入术
【案例评析】该例因慢性胆囊炎合并多发结石,行腹腔镜下胆囊切除术,虽然出现围手术期严重合并症,并行介入治疗,仍选择与主要手术相对应的诊断作为主要诊断。
【病历摘要】患者男性,80岁,因发热、咳嗽、咳痰4天,加重伴喘憋1天以肺炎收入院。
既往多种基础疾病,入院后痰培养为金黄色葡萄球菌,血气分析提示II型呼吸衰竭,给予抗炎、平喘等药物,以及有创呼吸机辅助通气治疗,病情无改善,并出现急性前壁心肌梗死,给予保守治疗,后病情逐渐加重,治疗无效死亡。
金黄色葡萄球菌肺炎
II型呼吸衰竭
【案例评析】患者高龄,此次因肺炎入院,给予抗感染、呼吸机治疗,住院期间明确诊断急性前壁心肌梗死,给予保守治疗,按照主要诊断选择原则,选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊断。
胃腺癌
低蛋白血症
【主要诊断填报原则】
【病历摘要】患者男性,76岁,因确诊胃癌4月入院。
入院前行5次化疗。
本次住院行胃癌根治术手术后患者病情好转出院。
【案例评析】本例对肿瘤行手术治疗,主要诊断为肿瘤。
肺癌脑转移
肺癌术后
【病历摘要】患者男性,56岁,因头痛、恶心、呕吐1周入院。
既往肺癌术后5年,头部CT提示颅内占位性病变,考虑肺癌脑转移,入院后行开颅手术治疗,手术后患者病情好转平稳出院。
【案例评析】本例对继发肿瘤进行手术治疗,主要诊断为继发肿瘤。
【病历摘要】患者女性,60岁,主因卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2第3次术后化疗后入院,本次住院行第4次化疗。
【诊断示例1】
卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2
术后第4次化疗
【诊断示例2】
卵巢浆液性乳头状囊腺癌术后化疗
【诊断示例3】
恶性肿瘤术后化疗
中度贫血
结肠癌术后
【案例评析】本次住院仅对恶性肿瘤行放疗或化疗,应选择肿瘤放/化疗作为主要诊断,其书写模式可以参考诊断示例三种表达方式。
本次住院行放疗或化疗不能只写“肿瘤”,也不能写“放疗或化疗后”,建议多程化疗的注明本周期化疗次数。
【病历摘要】患者女性,81岁,主因结肠癌术后半月,头晕、乏力2天入院。
住院后血常规提示中度贫血,给予输血等对症治疗后好转出院。
【案例评析】本例患者因中度贫血入院治疗,给予输血等纠正贫血,选择中度贫血作为主要诊断。
【病历摘要】因胎儿相对头盆不称,活跃期停滞,持续性枕后位,入院行子宫下段横切口剖宫产。
持续性枕后位梗阻分娩
孕40周孕1产1
单胎活产
【案例评析】选择产时并发症为主要诊断。
重度子痫前期
孕41周孕1产1
【病历摘要】患者因重度子痫前期,入院行子宫下段横切口剖宫产。
小肠破裂
右侧股骨干骨折
【案例评析】选择产前并发症为主要诊断。
◆案例11
【病历摘要】患者男性,57岁,因车祸外伤12小时入院。
腹部CT怀疑肠破裂,X线为右侧股骨干骨折。
入院后行剖腹探查、小肠破裂修补术及其他对症治疗,术后好转出院。
【案例评析】本例患者存在多部位损伤,以小肠破裂最重并行手术治疗,主要诊断应选择小肠破裂。
◆案例12
【病历摘要】患者女性,20岁,因煤气火焰烧伤头颈部、双上肢及背部,伤后当地医院给予输液抗感染,右手创面切开减张,创面定期换药等治疗。
因双上肢创面较深,入院继续治疗,分别行植皮手术。
双上肢三度烧伤
体表20-29%的烧伤
头和颈部二度烧伤
背部二度烧伤
汞中毒
精神分裂症
【案例评析】患者双上肢烧伤最重,并进行植皮术,故主要诊断选择双上肢三度烧伤。
◆案例13
【病历摘要】患者男性,28岁,入院诊断精神分裂症,住院1天后出现中毒症状,经毒理学检验检出体液汞含量超标。
经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药,导致汞中毒,经治疗好转出院。
【案例评析】患者发现汞中毒给予治疗,本次住院应选择汞中毒为主要诊断。
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