高血压自我管理小组实施方案Word格式.docx

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社区高血压自我管理群防群控工作是一项群众性的健康行动，契入点离不开群众，形成全民参与的模式，提高健康知识普及率，养成健康的生活方式和行为。

各镇、街道要认真做好组织协调工作，发挥相关职能部门的积极性，统一认识，整合资源，共同推进。

3、明确职责

（1）区爱卫办

a、全面负责辖区内的组织工作

b、指派专人负责此项工作

c、负责协调部门和社会力量支持

d、掌握活动信息和动态

e、适时进行督导、总结、推广

（2）区卫生局预防科

a、全面负责辖区内的高血压三级管理工作

b、负责对疾控中心负责人员及社区卫生服务中心负责人员的管理

（3）疾病预防和控制中心

a、指派专人负责区级层面的师资培训

b、负责对高血压自我管理工作的业务指导

（4）镇、街道爱卫办

a、将此项工作纳入健康社区建设的工作内容

b、明确镇、街道有专人分管此项工作

c、负责确定活动小组正、副组长人选

d、协调医疗机构发挥理论、技术指导作用

e、建立相关的督导和激励制度

f、动员社会力量和其他单位的支持

g、提供适当的活动经费

h、活动信息及时反馈

i、负责镇、街道层面的资料管理工作

（5）社区卫生服务中心

a、指派专人负责此项工作

b、指导小组制定活动计划和小组组员制定个人健康计划

c、根据小组的意见和建议，尽可能的提供针对性地培训、指导和服务

d、负责日常血压测量、登记

e、每年对血压计的校验

（6）居（村）委会

b、负责招募志愿者和参加者

c、提供活动必要的场所

d、负责联络与信息沟通

（7）组长

a、负责日常活动的开展、组员的管理

b、了解、汇总组员的各类健康需求

c、定期与指导医生沟通

d、做好日常活动的记录、资料整理归档

4、组建队伍

（1）居（村）委会出公告，发邀请信

（2）接受报名

（3）推荐正、副组长

5、组织培训

（1）组长培训

a、区疾控中心、区爱卫办负责

b、对象：

参与活动的组长（每组2名）

c、时间：

6次，每周1.5小时

（2）培训内容

高血压自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等

6、评估

（1）依据：

各镇、街道工作计划、小组活动计划

（2）方法：

自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈或座谈

（3）内容：

各镇、街道工作计划、小组活动计划完成情况；

个人健康状况评价（培训前、培训后，6、12个月各调查一次）；

参与率、用药规范率、控制率（前后数据有对比）等

四、进度安排

1、2007年6月

（1）完成对组长的培训

（2）招募参与者；

组建活动小组

（3）确定活动场所，配备设施

2、2007年7—12月

（1） 

制定年度工作计划

（2） 

完成六课培训内容

（3）开展日常活动

（3） 

组织交流活动

（4） 

及时反馈活动信息，收集典型事例，推广经验

（5）活动小结和组织评估

（6）拟定2008年主要活动计划

五、工作要求

1、区级层面实行双月例会制度，定期组织各镇、街道负责人员交流、汇报每个阶段高血压自我管理小组工作开展情况。

2、活动形式采取互动交流或座谈方式，激发组员参与的主动性和积极性。

3、每次活动后做好活动登记；

活动过程中的指导资料、问卷调查资料、组员个人健康计划、影像资料等要注重收集、整理、归档。

4、每次活动情况及时上报、反馈区、镇街道爱卫办。

5、各镇、街道根据市、区工作要求，认真制定年度工作计划，并于8月20日前报区爱卫办。

附件一：

参加“健康之家——高血压市民自我管理小组”的邀请信

附件二：

高血压自我管理小组组员健康状况评价表

附件三：

高血压自我管理小组组员做事自信心测评

附件四：

“健康之家——高血压市民自我管理小组”工作安排

青浦区爱国卫生运动委员会青浦区卫生局

二OO七年八月六日

亲爱的居民朋友：

为推进本市建设健康社区工作，帮助市民提高高血压自我管理的技能和信心，更有效地控制血压，上海市爱卫会办公室与复旦大学公共卫生学院合作，将在街道、镇开展一项新型的健康教育项目—高血压市民自我管理。

本街道、镇打算在近期成立“健康之家—高血压市民自我管理小组”。

该自我管理小组是通过请专家先培训一些小组长，他们本身也是高血压患者、和大家住在同一社区，然后由小组长组织、指导15-20人的活动小组，共同学习如何进行高血压的自我管理，通过病友之间的互助使每个成员更加健康、幸福。

●参加该自我管理小组有什么好处？

它可以帮助您树立管理高血压病的信心；

教会您如何进行合理营养、戒烟戒酒、积极锻炼、控制体重、合理用药、精神放松、与人交流、血压自我监测；

降低您看病和住院的次数。

更重要的是参加该小组有机会碰到许多病友，扩大您的交际圈，能同其他病友相互交流、互相帮助！

医生将对你们小组进行集体随访、指导。

●怎样加入该自我管理小组？

如果您是经医生确诊的高血压病人，无论您是否同时患有其他疾病，年龄在35-80岁之间都可以参加。

开始时只要您每星期有1.5小时的空余时间参加培训，且能坚持6次课，以后参加定期的小组活动。

参加小组活动免费。

如您有意，请于2007年XX月XX日前到XXXXXXX报名参加。

联系人：

XXX，联系电话：

XXXXXXXX。

XXX区爱卫会办公室

XXX街道办事处（镇政府）

2007年XX月XX日

姓名：

日期：

年月日

住址：

路弄号室

出生日期：

年月日，性别：

□女□男

患慢性病情况

□高血压病□糖尿病□心肌梗塞□心绞痛

□充血性心衰□缺血性卒中（脑梗塞）□脑溢血

行为、习惯

1．体力活动

在过去的一周内（即使不是典型的一周），您总共花了多长时间（就整个一周而言）在以下几项？

没有每周不到每周30-每周1每周3小

30分钟60分钟-3小时时以上

1.1散步/慢跑01234

1.2游泳或水上运动01234

1.3骑自行车01234

1.4跳舞，太极舞，十八法，

爬楼梯等运动01234

1.5其他耐力锻炼

如01234

2．您多长时间测量一次血压？

A．一周B.一个月C.三个月D.六月月E.十二个月F.一年以上

3.您通常每天吃多少水果？

□根本不吃水果□不是每天吃水果□每天1个□每天2个

□每天3个□每天4个□每天5个或更多

4．您通常每天吃多少蔬菜？

□根本不吃蔬菜□不是每天吃蔬菜□每天1两□每天2-4两

□每天5-7两□每天8-9两□每天1斤或更多

5．您现在是否吸烟？

□是□否

如果吸烟，您平均每天吸烟支？

您能克服高血压对日常生活的影响吗？

对下列每个问题，请根据您的实际情况，选择相应的数字。

1.因患高血压所产生的疲劳，对您日常毫无︱︱︱︱︱︱︱︱︱︱非常

生活有影响吗?

影响12345678910影响

2.因患高血压所引起的身体不适或疼痛，毫无︱︱︱︱︱︱︱︱︱︱非常

对您日常生活有影响吗？

3.因患高血压所引起的情绪低落，毫无︱︱︱︱︱︱︱︱︱︱非常

4.您现有的任何其他症状或健康毫无︱︱︱︱︱︱︱︱︱︱非常

问题对您日常生活有影响吗？

影响12345678910影响

5.您认为参与高血压病自我管理活动，毫无︱︱︱︱︱︱︱︱︱︱非常

可以减少看病的次数吗？

6.通过遵医嘱服药及行为生活方式的调毫无︱︱︱︱︱︱︱︱︱︱非常

整（如，少盐、少脂肪，加强锻炼），影响12345678910影响

来降低高血压，会影响您的日常生活吗？

测量

身高（厘米）

体重（公斤）

腰围（厘米）

臀围（厘米）

收缩压（mmHg）

舒张压（mmHg）

“健康之家——高血压自我管理小组”工作安排

时间

节点

工作项目

工作内容

6月初

组织发动

按照市实施方案，召开爱卫办主任会议，专题部署工作；

各镇、街道筹备相关工作；

招募参加人员，确定正副组长

6月底

区组织师资队伍培训

对各镇、街道爱卫办负责人员、社区卫生服务中心负责医生及高血压自我管理小组组长培训

7月初

完成队伍组建工作

落实高血压自我管理小组组员（15—20人）、明确各部门责任人

7月中旬

落实活动场所

面积约20—50平方米；

制作并安装标志牌及宣传版面

小组制订活动计划

各个高血压活动小组分别制订活动计划，排出工作内容和时间节点安排

7月下旬

过程督查

对前阶段工作进行过程督导

8月上旬

按照要求配备活动设施及宣传资料

落实黑板、挂图、血压计、体重称、皮尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等

区层面制订实施方案

区卫生局、爱卫办联合制订实施方案，以文件形式下发到各镇、街道

8月中旬

各镇、街道制订实施方案

各镇、街道相应制订高血压自我管理小组活动实施方案

7月底—9月中旬

按照市要求完成课程培训

第一课7月底之前

完成指导者手册所有内容的相关培训；

小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价

第二课8月13日—17日

第三课8月20日—24日

第四课8月27日—31日

第五课9月3日—7日

第六课9月10日—14日

9月下旬、10月

组织相关活动

在小组负责医生的指导下，针对实际，以及组员制定得健康计划，组织开展相关知识培训及技能指导、服务

10月底

进行工作评估

区卫生局、区爱卫办组织对各个高血压管理小组工作进行评估

11月底

完成年度总结

区、镇、街道，各高血压自我管理小组，针对工作评估的实际情况，做好年度总结，并制订2008年工作方案或工作计划