肝内血管瘤1Word格式.docx
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1.浅表性胃炎(Ⅰ级)2.胃多发性溃疡(H1-H2)
初步诊断:
胃溃疡
诊断依据:
1腹痛症状2体检:
上腹部及剑突下压痛(+)32012.10.02我院门诊检查胃镜显示:
1.浅表性胃炎(Ⅰ级)2.胃多发性溃疡(H1~H2)诊断
鉴别诊断:
1.胆石症诊断支持点:
腹痛症状,多在早晨发作,阵发性钝痛。
体检:
腹平软,未扪及包块,上腹部及剑突下压痛(+),无反跳痛。
需进一步检查肝胆彩超或CT协助诊断。
2其它:
如急性胰腺炎、肠梗阻、冠心病心肌梗死等,需进一步排除
诊疗计划:
1.做相关辅助检查(三大常规,血生化,血沉,甲状腺激素测定,输血前五项,心电图检查等)
2抗感染、护胃、补液及对症支持治疗
3根据病情调整治疗方案
医生签名:
***
2012.10.0510:
52XX主任医师查房记录
患者诉上腹部疼痛明显好转,无呃逆、腹胀,无反酸、烧心,无发热、畏寒症状。
今日XX主任医师查房后总结如下:
1.患者,男,43岁2.因“持续上腹部疼痛10余天”入院;
3.既往2009年发现甲状腺功能亢进症,一直行药物(他巴唑)治疗,病情控制稳定,过敏性鼻炎2-3年4.体检:
T36.5℃P80次/分R19次/分BP110/70mmhg神志清楚,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,颈软,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音,心律齐,未闻及病理性杂音,腹平软,未扪及包块,剑突下压痛(+),无反跳痛,肝脾肋下未及,莫菲氏征(-),肠鸣音正常,双下肢无水肿。
5.辅检:
心电图正常。
血沉2mm/hr、输血前五项(乙肝、丙肝、艾滋病抗体、梅毒螺旋体抗体、ALT)未见异常、甲状腺激素等未见异常。
血生化:
TG(甘油三脂)↑2.58mmol/L血清总钙↑2.85mmol/L血清镁↑1.22mmol/L氯)↑112.2mmol/LALB(白蛋白)↑50.1g/LGLU(葡萄糖)↑6.31mmol/L。
血常规:
白细胞5.65X109/L红细胞5.38X1012/L,HGB(血红蛋白)↑165g/LHCT(红细胞比积)↑49.6%EO%(嗜酸性粒细胞%)↑7.1%LY28.1%NEUT55.6%。
14C-呼气试验测HP(-)
目前诊断:
1.浅表性胃炎(Ⅰ级)2.胃多发性溃疡(H1~H2)
鉴别诊断1.胆石症诊断支持点:
1.完善相关辅检:
肝胆脾胰彩超、胰腺CT
预后:
一般治疗效果尚可
上级医师签名:
XX
2012.10.0609:
00病程记录
患者上腹部疼痛明显好转,无呃逆、腹胀,无反酸、烧心,无发热、畏寒症状。
查体:
T36.6℃P62次/分R20次/分,神志清楚,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,颈软,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音,心律齐,未闻及病理性杂音,腹平软,未扪及包块,剑突下压痛(+),无反跳痛,肝脾肋下未及,莫菲氏征(-),肠鸣音正常,双下肢无水肿。
辅检:
尿常规:
潜血(-),今日拟行肺部+胆脾胰彩超CT检查;
续抗感染、护胃、补液及对症支持治疗,加用口服雷贝拉唑肠溶胶囊。
继续观察病情变化。
2012.10.0909:
患者仍有间断上腹隐痛不适,无恶心、呕吐、腹泻、便秘症状。
检查肺部+肝胆脾胰多排CT提示:
1.两肺条索;
心包稍增厚可能;
2.肝左内叶边缘囊肿可能;
3.肝右叶上段腔静脉旁稍低密度灶,建议进一步检查。
4.右肾小囊肿?
再次请放射科阅片,调阅患者既往磁共振片(2010.11.12日检查肝脏磁共振平扫+增强,2011.09.01日肝脏磁共振),认为患者肝右叶上段腔静脉旁稍低密度灶系肝脏血管瘤,建议定期复查,现已将阅片结论告知患者本人,建议定期复查肝脏CT或磁共振,继续观察病情。
***
2012.10.1210:
28XX主任医师查房记录
今日XX主任医师查房
患者未诉腹痛,无恶心、呕吐、腹泻、黑便症状。
T36.5℃P76次/分R20次/分,神志清楚,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,颈软,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音,心律齐,未闻及病理性杂音,腹平软,未扪及包块,剑突下压痛(+),无反跳痛,肝脾肋下未及,莫菲氏征(-),肠鸣音正常,双下肢无水肿。
门诊病检提示送检小块(胃窦)活检组织呈慢性炎。
目前诊断为:
胃溃疡,嘱继续护胃、抑酸及对症处理,注意复查胃镜,继续观察病情。
2012.10.1410:
35病程记录
T36.4℃P70bpmR19bpm,神志清楚,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,心肺正常,腹平软,未扪及包块,剑突下压痛(±
),无反跳痛,肝脾肋下未及,肠鸣音正常,双下肢无水肿。
继续护胃、抑酸及对症处理不变;
观察病情。
医师签名:
2012.10.1610:
25病程记录
患者间断上腹饱胀不适,伴嗳气,无恶心、呕吐、腹泻、黑便症状。
T36.4℃P70bpmR20bpm,神志清楚,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,心肺正常,腹平软,未扪及包块,剑突下压痛(±
拟行全消化道钡气双重对比造影检查,继续护胃、抑酸及对症处理不变;
2012.10.1709:
30病程记录
患者腹痛缓解,未诉其他不适,体检:
生命体征正常,腹部平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常,下肢无水肿。
检查消化道钡餐提示:
胃炎,轻度胃扭转。
患者要求今日出院,嘱出院后:
1、院外继续口服药物治疗:
雷贝拉唑肠溶胶囊20mg每日一次;
2、一月后复查胃镜及肝脏磁共振3、随诊。
科室(包括入院时科别及转科科别)消化内科无转科
入院诊断:
入院时情况及诊疗经过:
患者,男,43岁,因“上腹部疼痛10余天”入院;
既往2009年发现甲状腺功能亢进症,一直行药物(他巴唑)治疗,病情控制稳定,过敏性鼻炎2-3年。
入院时体检:
门诊资料:
1.浅表性胃炎(Ⅰ级)2.胃多发性溃疡(H1-H2)入院后辅检:
14C-呼气试验测HP(-)。
肺部+肝胆脾胰多排CT提示:
消化道钡餐提示:
入院后给予抑酸、护胃等治疗,患者病情好转,要求今日出院。
出院诊断:
出院情况:
生命体征正常,腹部平软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常,下肢无水肿
出院医嘱:
2、一月后复查胃镜及肝脏磁共振3、随诊
特殊检查编号:
X线号无CT号MRI号无病理号无
出院记录时间:
年月日时分医师签名:
上腹部:
肝脏不大,肝表面尚光滑,肝左内叶边缘见小片状密度影,肝右叶上段腔静脉旁见类圆形稍低密度影,边界不清。
肝内外胆管未见明显扩张,胆囊不大,其内未见明显异常密度影。
脾不大,均质。
胰腺形态及密度未见明显异常,主胰管未见明显扩张。
双肾大小、形态、位置正常,轮廓清晰。
右肾包膜处可见小结节样等密度影,双侧集合系统无分离,肾周筋膜未见增厚征象。
诊断提示
1.肝左内叶边缘囊肿可能;
2.肝右叶上段腔静脉旁稍低密度灶,建议进一步检查。
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- 关 键 词:
- 血管瘤