急性ST段抬高心肌梗死患者医疗救治技术方案文档格式.docx
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1.建立院内胸痛中心/绿色通道;
2.确认/排除急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)诊断;
3.及早启动早期再灌注治疗和完善前期准备。
1.完成交接,妥善记录保管救护车送诊患者院前急救信息;
2.10分钟内完成首份心电图,尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查,不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗;
3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况,避免用药过量及重复。
无禁忌STEMI确诊患者,补充给予负荷量双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg,具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定;
4.吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理,维持生命体征稳定;
5.迅速评估早期再灌注治疗适应症和禁忌症,心内科会诊确定再灌注治疗方案;
6.签署知情同意书,一键启动导管室,按照转运预案转运患者至导管室行急诊PCI治疗,或送至重症监护室溶栓治疗;
7.避免在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误手术时机,手术及住院手续同时办理;
8.保守治疗患者送至重症监护室。
1.STEMI患者就诊途径及比例;
2.入院到首份心电图时间,及首份心电图小于10分钟比例;
3.无禁忌STEMI确诊患者早期给予合理抗血小板/抗凝治疗比例;
4.心血管内科会诊到达时间;
5.急诊科救治时间。
6.平均启动再灌注治疗时间。
三、不可行PCI医院急诊科处理流程
2.确认/排除STEMI诊断;
3.及早启动转运PCI、院内溶栓加转运PCI早期再灌注治疗,并完善前期准备。
2.10分钟内完成首份心电图,尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查,不必等待结果可启动心内科会诊、再灌注治疗;
5.根据患者病情,择机转运患者至可行PCI医院:
(1)如预计首次医疗接触时间(FMC)至PCI靶血管开通时间延迟≤120分钟时,应将患者转运至可行急诊PCI医院;
(2)如预计FMC至PCI靶血管开通时间延迟大于120分钟,迅速评估溶栓治疗适应症和禁忌症:
有指征患者签署知情同意书,在急诊或按照转运预案转运患者至重症医学科溶栓治疗后,将患者转运至可行急诊PCI医院;
有溶栓禁忌患者应立即转运至可行急诊PCI医院。
(3)合并心源性休克或严重心力衰竭患者、无论时间延误,尽早转运PCI。
2.入院到首份心电图时间,及首份心电图<
10分钟比例;
3.有适应症患者溶栓治疗比例;
4.将患者转运到可行急诊PCI医院比例;
5.到医院就诊至转出时间(DI-DO)小于30分钟比例。
四、急诊PCI流程
1.为导管室提供各型急诊PCI治疗规范、技术指导;
2.改善再灌注治疗效果。
(二)急诊PCI类型及适应症:
急诊PCI包括直接PCI,转运PCI,及溶栓后PCI,包括补救PCI和溶栓3-24小时造影后PCI等。
1.直接PCI适用于:
发病12小时内(包括正后壁心肌梗死)STEMI患者,包含伴有新出现左束支传导阻滞患者;
伴心源性休克或严重急性心力衰竭患者,不用考虑时间延误;
发病12-24小时内具有临床和(或)心电图进行性缺血证据患者。
2.转运PCI。
STEMI患者首诊于不可行PCI医院,需将患者尽快转至可行PCI医院接受进一步血运重建治疗:
如预计FMC至PCI靶血管开通时间延迟≤120分钟时,应将患者转运至可行急诊PCI医院;
如预计FMC至PCI靶血管开通时间延迟>
120分钟,则应于溶栓治疗后,将患者转运至可行急诊PCI医院;
合并心源性休克或严重心力衰竭患者应立即转运至可行急诊PCI医院,无需考虑时间延误;
溶栓禁忌患者应立即转运至可行急诊PCI医院,无需考虑时间延误。
3.溶栓后PCI。
STEMI患者溶栓后尽快准备冠脉造影和PCI,根据溶栓是否成功,决定溶栓后PCI类型:
(1)血管再通间接判断标准:
符合下述任意2项(①+③除外)支持溶栓成功,包括:
①开始溶栓后60-90分钟,抬高ST段至少回落50%;
②cTn峰值提前至发病12小时内,CK-MB酶峰提前到14小时内;
③开始溶栓后2小时内,胸痛症状明显缓解;
④开始溶栓后2-3小时内,出现再灌注心律失常。
(2)可行PCI医院可以采用冠状动脉造影判断标准:
心肌梗死溶栓(TIMI)2或3级血流表示再通,TIMI3级为完全性再通,溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI0~1级)。
(3)处理原则。
对溶栓失败者尽早实施补救性PCI;
对溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影和必要时行PCI治疗。
(三)考核指标
1.急诊PCI占全部STEMI患者比例,各类型急诊PCI比例;
2.到达医院至球囊扩张时间(D2B)小于90分钟患者比例;
3.首次医疗接触时间至器械时间(FMC2D)小于120分钟患者比例;
4.患者总缺血时间。
五、救护车转运直达导管室流程
(一)目标:
在具备条件情况下,由救护车直接送达可行PCI医院导管室,以最大限度缩短患者总缺血时间。
1.救护车具备较完善STEMI转运救治条件
2.到达目标医院前,已初步确认STEMI诊断:
持续胸痛≥15分钟,
(2)相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv;
3.院前信息(包括心电图)可传至目标医院;
4.和目标医院确认可收治患者;
5.目标医院已安排人员、设备和地点接收患者;
6.如可能,完成急诊PCI知情同意;
7.如可能,提前给予抗血小板药物或确认至:
阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg;
8.转运过程中,维持患者生命体征稳定。
(三)考核指标。
1.院前心电图传输比例;
2.直达导管室患者比例;
3.直达导管室患者中确诊STEMI患者比例。
六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程
(一)目标:
确认STEMI患者是否具有静脉溶栓时机和指征。
1.在可行PCI医院中,确认预计FMC2D延误>
120分钟STEMI患者是否适宜溶栓治疗;
2.在不可行PCI医院中,确认预计FMC2D延误>
120分钟及DIDO时间>
30分钟STEMI患者是否适宜溶栓治疗。
1.根据适应症和禁忌症设计溶栓治疗筛查表;
2.通过询问病史及体格检查信息,填写溶栓治疗筛查表,确认患者是否具备溶栓指征;
3.根据时间延误,确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗;
4.溶栓适应症,包括:
发病≤3小时STEMI患者,在不能行PCI医院,优先考虑溶栓;
发病12小时以内,预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟STEMI患者,可考虑溶栓;
无急诊PCI条件,发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>
0.1mV,或血流动力学不稳定患者,仍可考虑溶栓。
5.溶栓禁忌症,包括:
(1)绝对禁忌症:
既往任何时间脑出血史或不明原因卒中;
脑血管结构异常(如动静脉畸形);
颅内恶性肿瘤(原发或转移);
6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)史(不包括4.5小时
内急性缺血性卒中);
可疑或确诊主动脉夹层;
活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮);
3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤;
2个月内颅内或脊柱内外科手术。
(2)相对禁忌症:
高龄≥75岁;
慢性、严重、没有得到良好控制高血压(收缩压≥180mmHg或者舒张压≥110mmHg),需在控制了血压基础上(收缩压<160mmHg)开始溶栓治疗;
心肺复苏胸外按压持续时间>10分钟或有创性心肺复苏操作(肋骨骨折、心包积血);
痴呆或已知其他颅内病变;
3周内创伤或进行过大手术;
4周内发生过内脏出血;
2周内不能压迫止血部位大血管穿刺;
感染性心内膜炎;
妊娠;
活动性消化性溃疡;
正在应用抗凝剂[国际标准化比值(INR)水平越高,出血风险越大];
终末期肿瘤或严重肝肾疾病;
2年内应用链激酶或既往有此类药物过敏史者,不能重复使用链激酶。
(三)考核指标:
正确判断静脉溶栓适应症和禁忌症比例。
七、静脉溶栓流程
规范静脉溶栓及辅助抗栓治疗流程。
1.确定STEMI患者具有溶栓治疗指征后,签署知情同意书。
2.选择适宜静脉溶栓药物治疗,尽快启动溶栓治疗。
(1)首选特异性纤溶酶原激活剂。
阿替普酶(rt-PA):
全量90分钟加速给药法:
首先静脉推注15mg,随后0.75mg/kg在30分钟内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg),继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg),总剂量不超过100mg;
半量给药法:
对低体重、有高危出血风险老年患者,可采用50mg溶于50ml专用溶剂,首先静脉推注8mg,之后42mg于90分钟内静脉滴注完毕。
(2)尿激酶原:
一次用量50mg,先将20mg用10ml生理盐水溶解后,3分钟内静脉推注完毕,其余30mg溶于90ml生理盐水,30分钟内静脉滴注完毕。
(3)没有特异性纤溶酶原激活剂,可以选用非特异性纤溶酶原激活剂,代表药物用量用法:
尿激酶(UK):
150万U溶于100ml生理盐水,30分钟内静脉滴注;
链激酶(SK):
150万U,60分钟内静脉滴注。
(4)根据溶栓药物选择不同抗凝治疗:
溶栓治疗必须在有效抗凝/抗栓基础上进行,应至少接受48小时抗凝治疗,最多8天或至血运重建。
使用肝素期间应检测血小板计数,及时发现肝素诱导血小板减少症。
具体用法:
①根据年龄、体重、肌酐清除率给予依诺肝素:
如果<
75岁,则静脉推注30mg,继以每12小时皮下注射1mg/kg(前2次剂量最大100mg);
如果≥75岁,则无首剂静脉推注,仅需每12小时皮下注射0.75mg/kg(前2次剂量最大75mg);
如肌酐清除率<
30mL/分钟,则不论年龄,每24小时皮下注射1mg/kg。
②静脉推注普通肝素4000U,继以12U/kg/小时(最大1000U/小时)滴注,维持APTT在正常1.5-2.0倍。
(5)辅助抗血小板治疗:
核对患者发病后至今抗血小板药物用药情况,避免用药过量及重复。
阿司匹林:
无禁忌证,STEMI患者口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg;
P2Y12受体抑制剂:
年龄≤75岁,则用氯吡格雷300mg负荷量。
年龄>
75岁,则用氯吡格雷75mg。
3.判断溶栓是否成功,参见“溶栓后PCI流程”。
4.监测出血风险等情况。
溶栓治疗主要副反应是出血,尤其是颅内出血,积极对症处理;
再灌注心律失常等其他对症处理。
5.溶栓后处理:
参见“溶栓后PCI流程”。
可行PCI医院和不可行PCI医院,分别考核:
1.溶栓治疗占全部STEMI患者比例;
2.溶栓药物种类及使用比例;
3.到达医院至溶栓时间(D2N)小于30分钟比例。
八、溶栓后PCI流程
1.对溶栓后患者评估是否需要急诊PCI治疗;
2.进一步提高溶栓患者再灌注治疗成功率。
1.就诊于不可行PCI医院患者,溶栓后尽早转运到可行PCI医院:
60分钟内溶栓效果初步判断,尽早启动溶栓后转运;
根据交通情况、地理位置、PCI资质医院分级列表并结合患者意愿,优先选择距离最近、有急诊PCI资质医院进行转运;
人工拨打目标医院STEMI急救专用电话联系确认;
利用STEMI微信公众平台,Internet等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院;
联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件救护车转运患者;
根据目标医院准备情况及患者病情,转运患者至急诊/胸痛中心或直接送至导管室/重症监护室;
转运途中维持患者生命体征稳定,对症处理;
完成患者及相关资料交接手续,并签字确认。
2.就诊于可行PCI医院患者,因PCI延误行溶栓治疗后,如导管室完成术前准备留院处理。
如果导管室仍不能就位,转运至其他可行PCI医院,转运流程见上。
1.不可行PCI医院溶栓后将患者转运到可行PCI医院比例;
2.溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影后和立即PCI比例;
3.溶栓失败实施挽救性PCI比例。
九、从不可行PCI医院转至可行PCI医院流程
1.将患者尽快从不可行PCI医院转至可行PCI医院;
2.建立院间转运规范;
3.进一步提高早期再灌注治疗率及成功率。
1.确认首诊医院诊断、治疗和转运至可行PCI医院指征,尤其对症状发作大于3小时患者尽可能转运;
2.根据交通情况、地理位置、PCI资质医院分级列表并结合患者意愿,优先选择距离最近、有急诊PCI资质医院进行转运;
3.人工拨打目标医院STEMI急救专用电话联系确认;
4.利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院;
5.联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件救护车转运患者;
6.根据目标医院准备情况及患者病情,转运患者至急诊、胸痛中心或直接送至导管室、重症监护室;
7.转运途中维持患者生命体征稳定,对症处理;
8.完成患者及相关资料交接手续,并签字确认。
(三)考核指标。
1.就诊于不可行PCI医院患者向可行PCI医院转运比例;
2.DI-DO时间小于30分钟比例。
十、确认未行早期再灌注治疗/转运患者原因
1.分析未行早期再灌注治疗原因;
2.不可行PCI医院未行转运原因;
3.改进流程以提高早期再灌注治疗率。
1.可行PCI医院填报数据库,确认患者发病,就诊时间和未行早期再灌注治疗原因;
2.不可行PCI医院填报数据库:
确认患者发病,就诊时间和未行溶栓和或未行转运至可行PCI医院原因;
3.统计分析,发现问题,针对性改进。
1.可行PCI医院未行早期再灌注治疗比例及原因;
2.不可行PCI医院未行早期再灌注治疗比例及原因;
3.不可行PCI医院未行转运患者比例及原因。
十一、出院前评估、二级预防及随访
(一)目标。
1.积极控制心血管危险因素;
2.规范冠心病二级预防;
3.改善患者预后及生活质量。
(二)技术要点。
1.出院前病情评估:
患者出院前评估冠状动脉病变严重性、心肌缺血、存活心肌、左心室功能、和心律失常等情况制定个体化治疗方案。
2.非药物干预:
患者教育;
戒烟;
控制饮食和增加运动方式控制体重;
规律运动:
病情稳定患者,建议每日进行30-60min中等强度有氧运动,每周至少5天。
3.药物治疗:
(1)抗血小板药物:
双联抗血小板药物(阿司匹林75-150mgQd+氯吡格雷75mgQd或阿司匹林75-150mgQd+替格瑞洛90mgBid)使用1年,1年后酌情停用氯吡格雷或替格瑞洛,阿司匹林长期口服75-150mgQd。
有禁忌证者,可改用氯吡格雷75mg/d替代。
(2)受体阻滞剂无禁忌证时,应于发病后24h内使用,剂量个体化并长期服用。
(3)如无禁忌证,所有患者均应给予个体化ACEI长期治疗。
如不能耐受咳嗽副作用,可以换用ARB类药物。
(4)长期使用他汀类药物。
(5)对症治疗。
4.定期随访:
制定个体化随访计划,定期评估心血管危险因素、心功能及心肌缺血情况
1.抗血小板药物、受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物使用比例及未用原因
2.血压、血脂、血糖、吸烟等心血管危险因素达标率
3.死亡、非致死性心肌梗死、卒中、再次血运重建、心力衰竭等心血管事件发生率
上述11项流程如下图。
急性ST段抬高心肌梗死患者医疗救治流程图
流程图注释:
①救护车转运流程
②可行PCI医院急诊科处理流程
③不可行PCI医院急诊科处理流程
④急诊PCI流程(直接PCI、溶栓后PCI)
⑤救护车转运绕行急诊科流程
⑥静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程
⑦静脉溶栓流程
⑧溶栓后PCI流程(3-24小时紧急PCI、补救PCI)
⑨从不可行PCI医院转至可行PCI医院流程
⑩确认未行早期再灌注治疗/转运患者原因
⑪出院前评估、二级预防及随访
英文注释:
FMC:
首次医疗接触时间,对于救护车转运患者,是指院前急救人员到达患者身边时间;
对于直接就诊患者,是指患者到达医院分诊或挂号时间(时间较早者)。
FMC2D:
首次医疗接触时间至器械时间,对于PCI治疗,器械时间是指球囊扩张或抽吸导管抽吸开通靶管时间(时间较早者);
对于溶栓治疗,器械时间是指开始溶栓时间。
D2B:
到达医院至球囊扩张时间,是指患者到达医院分诊或挂号时间(时间较早者)到球囊扩张或抽吸导管抽吸开通血管时间(时间较早者)。
D2N:
到达医院至溶栓时间,是指患者到达医院分诊或挂号时间(时间较早者)到开始溶栓时间。
DI-DO:
到医院就诊至转出时间,是指患者到达初诊医院分诊或挂号时间(时间较早者)到转诊离开医院时间。
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- 急性 ST 抬高 心肌梗死 患者 医疗 救治 技术 方案