重症肺炎的诊治进展Word下载.docx
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)制定了
标准(表
1
)。
我国
2006
年的社区获得性肺炎(
CAP
)诊断和治疗指南中,也提出了重症肺炎的诊断标准(表
2
),但在实际应用过程中,不同地区、不同医院实际执行的标准很不统一。
表
1ATS
与
的重症社区获得性肺炎诊断标准
主要标准
⑴
需要创伤性机械通气;
⑵
需要使用升压药物的脓毒性休克。
次要标准
呼吸频率>
30
次
/
分;
氧合指数(
PaO2/FiO2
)<
250
;
⑶
X
线提示多肺叶受累;
⑷
意识障碍;
⑸
尿毒症
[
尿素氮(
BUN
)>
20mg/dl]
⑹
白细胞减少(<
4.0×
109/L
);
⑺
血小板减少症(<
100×
⑻
体温降低(中心温度<
36°
C
⑼
低血压需要液体复苏。
---------------------------------------------------
注:
具
条主要标准或至少
3
条次要标准可诊断
年重症肺炎诊断标准
动脉氧分压(
PaO2
60mmHg
、
<
300
,
须行机械通气治疗;
收缩压<
90mmHg
并发脓毒性休克;
线胸片提示双侧或多肺叶受累,或入院
48h
内
病变扩大
≥50%
少尿:
尿量
20ml/h
或
80ml/4h
,或急性肾
功能衰竭需要透析治疗。
------------------------------------------------------------------------------
有上述征象中的
l
项或以上,可诊断为重症肺炎
重症肺炎的流行病学及病原分布
《柳叶刀》(
Lancet
)杂志最近发表的文章表明,
2010
年,全球约有
1190
万儿童患有重症肺炎,其中
万儿童因极危重肺炎而住院。
即使是在发达国家,肺炎造成的负担也很重。
北美、欧洲、澳洲等发达国家,每年有约
260
万儿童罹患肺炎,其中有
150
万因肺炎而住院,每年大约有
3000
人死于肺炎。
细菌是肺炎的主要病原,其中最常见的是肺炎链球菌(约占
1/3
),其他常见病原体还有嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肺炎支原体、铜绿假单胞菌等。
少见的病原体有肺炎衣原体、鹦鹉热衣原体、伯纳特柯克斯体、呼吸道病毒、地方性真菌、化脓性链球菌、结核分枝杆菌、卡氏肺囊虫等。
随着时间和年代的变化,
的致病菌谱也发生了一定的变化,如肺炎链球菌的比例在逐渐减少,而肺炎支原体、肺炎衣原体等所占比例却在不断增加。
同时,病原体的分布受很多因素影响,如地域环境、年龄、酗酒、吸烟、心肺疾病、口腔卫生、抗生素的使用、免疫抑制性疾病(包括使用糖皮质激素)、与动物接触等均可以影响病原谱发生变化。
各种病原体的感染率也根据不同地区、不同年龄段、不同季节、不同诊断标准而不同,因此临床诊治应该充分考虑地域环境对病原体的影响。
年,
及
制定的
诊疗指南中阐述了各种病原体感染的高危因素。
如酗酒者易感肺炎链球菌、口腔厌氧菌、克雷白杆菌、不动杆菌及结核杆菌等,慢性阻塞性肺疾病(
COPD
)或吸烟者常见的病原则以流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、军团菌常见。
引起
的主要病原有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、嗜肺军团菌和革兰阴性杆菌及流感嗜血杆菌等。
目前,我国缺乏有关
病原体的大规模、多中心研究资料。
通常认为,
常见病原体为肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等。
重症肺炎的治疗
初始经验性治疗的药物选择
若未在就诊后
8
小时内给予初始抗菌治疗,患者在随后
天内的病死率将明显增加;
若在就诊后
4
小时内及时给予抗生素,可以降低肺炎病死率。
因此,一旦诊断成立,在留取微生物检验标本的同时,应立即进行经验性抗菌治疗。
病原体的流行病学分布是初始经验性抗菌治疗的参考依据。
年,对于须入
治疗的
患者,
推荐的经验性用药分为两类。
(
)
针对不存在特定病原感染者,推荐使用
β
内酰胺类(头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林
-
舒巴坦)
+
大环内酯(阿奇霉素)
呼吸氟喹喏酮类(对于青霉素过敏者,推荐选择氟喹诺酮和阿奇霉素)。
针对存在特定病原感染高危因素者,若考虑假单胞菌感染,则选用
①
抗肺炎链球菌、抗假单胞菌的
内酰胺类(哌拉西林钠他唑巴坦钠、头孢吡肟、美罗培南和亚胺培南)
环丙沙星或左氧氟沙星治疗;
②
上述
内酰胺类
氨基糖苷类和阿奇霉素
③
氨基糖苷类和抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类(青霉素过敏者,选用氨曲南)
。
若怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(
MRSA
)感染,加用万古霉素或利奈唑胺。
病原学及其耐药率的资料较少。
但
病原体流行病学分布和耐药趋势总体规律大体是相似的,因此,我国
诊治指南中有关
的抗菌药
物选择如下。
)对于
不存在铜绿假单胞菌感染高危因素者,可选用
头孢噻肟或头孢曲松
大环内酯类;
呼吸喹诺酮类
氨基糖苷类;
静脉注射
内酰胺类+
酶抑制剂(如阿莫西林克拉维酸、氨苄西林
④
厄他培南
静脉注射大环内酯类
)对于存在铜绿假单胞菌感染高危因素者,可选择
具有抗假单胞菌活性的
(如头孢他啶,头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮钠舒巴坦钠、亚胺培南、美罗培南等)
静脉注射大环内酯类,必要时还可同时联用氨基糖苷类
内酰胺类抗生素
静脉注射喹诺酮类
静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星
氨基糖苷类抗生素。
病原明确后的针对性治疗
在经验性治疗
48
~
72h
后,应对病情进行重新评估。
治疗有效者(体温下降、呼吸道症状改善、白细胞恢复正常和
线病灶吸收)继续原治疗方案,可以不必顾及病原学结果(血培养例外)。
无效者(症状无改善或一度改善又复恶化)须考虑下列可能:
药物未能覆盖致病菌或细菌耐药;
特殊病原体感染,如结核分枝杆菌、真菌等;
出现脓胸、肺外迁徙性病灶等并发症;
非感染性疾病被误诊为肺炎
这时应仔细查体和进行相关检查,明确治疗失败原因,并将病原学检查结果结合临床,合理调整抗菌治疗方案。
若怀疑为非感染性肺病、或特殊病原体感染而常规检查不能明确、或已用多种抗生素治疗无效,在权衡利弊后,可以采取创伤性诊断技术。
针对认定的感染病原的治疗,则需要采取针对性抗菌治疗。
例如,不耐药的肺炎链球菌,可选择青霉素、阿莫西林、大环内酯类、头孢菌素类等;
耐青霉素的肺炎链球菌,则根据药敏试验进行选择,如头孢噻肟、头孢曲松、氟喹诺酮类、万古霉素、利奈唑胺或高剂量阿莫西林(
3g/d
)等;
不产酶的流感嗜血杆菌,则选择阿莫西林、氟喹诺酮类、强力霉素和阿奇霉素
克拉霉素;
产酶的流感嗜血杆菌,则选择二代或三代头孢菌素、阿莫西林克拉维酸钾、氟喹诺酮、强力霉素、阿奇霉素或克拉霉素等。
总之,重症肺炎是一种严重影响患儿生命健康的疾病,需要及时完善病原学检查并给予积极抗感染治疗。
在治疗方面,则需要根据患儿的自身因素、当地病原的流行特点及各种危险因素进行评估,而后选择治疗方案。
对高危人群进行疫苗接种不失为一种有效的预防措施。
(学习的目的是增长知识,提高能力,相信一分耕耘一分收获,努力就一定可以获得应有的回报)
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