农人专业合作社记录Word文档格式.docx

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（八）全部设立人指定代表或委托代理人的证明

办理机构：

太谷县市管局

联系：

6253016

表格下载：

《农人专业合作社记录》审批流程

法律依据：

（法按时限：

7个工作日审批时限：

4个工作日）

申报材料：

（一）设立登记申请书；

（二）全体设立人签名、盖章的设立大会纪要；

（三）全体设立人签名、盖章的章程；

（五）载明成员的姓名或者名称、出资方式、出资额以及成员出资总额，并经全体出资成员签名、盖章予以确认的出资清单；

（六）载明成员的姓名或者名称、公民身份号码或者登记证书号码和住所的成员名册，以及成员身份证明；

（七）能够证明农民专业合作社对其住所享有使用权的住所使用证明；

（八）全体设立人指定代表或者委托代理人的证明

单位或

个人申请

政务中心

总台领号

受理责任人：

窗口（1个工作日）

审批责任人：

行政审批股股长（2个工作日）

政务中心发证办结责任人：

农人专业合作社记录（备案）申请书

注：

请认真阅读本申请书《填写说明》，按要求填写。

□基本信息

名称

备用名称1

备用名称2

名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码

住所

省（市/自治区）市（地区/盟/自治州）县（自治县/旗/自治旗//）乡（民族乡/镇/街道）村（路/社区）号

生产经营地

联系电话

邮政编码

□设立

法定代表人姓名

成员出资总额（万元）

成员总数：

（名）

其中：

农民成员（名）所占比例%

企业、事业单位或社会团体成员：

（名）所占比例%

业务范围

□变更

变更项目

原登记内容

申请变更登记内容

□备案

分支机构

□增设

□注销

名称

注册号/统一社会信用代码

登记机关

登记日期

章程

□初次备案□章程修正案□修改后的章程

其他

□成员名册□联络员□财务负责人

注销原因

□章程规定的解散事由出现□成员大会决定解散

□因合并或分立需要解散□依法被吊销营业执照或者被撤销

□法律、行政法规规定的其他解散情形__________________

分支机构办理注销登记情况

清算公告情况

公告报纸名称

公告日期

清税情况

□已清理完毕□未涉及纳税义务

□申请人声明

本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。

通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。

法定代表人签字：

清算组负责人签名：

盖章

年月日

附表1

法定代表人信息

姓名

固定电话

移动电话

电子邮箱

身份证件类型

身份证件号码

（身份证件复印件粘贴处）

《中华人民共和国农人专业合作社法》第三十条规定：

“农人专业合作社的理事长、理事、领导不得兼任业务性质相同的其他农人专业合作社的理事长、理事、监事、领导。

”第三十一条规定：

“执行与农人专业合作社业务有关的公事的人员，不得担任农人专业合作社的理事长、理事、监事、领导或财务会计人员。

”

本人符合《中华人民共和国农人专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此许诺的真实性承担责任。

法定代表人签名：

年月日

附表2

农人专业合作社成员出资清单

项目

序号

出资成员

姓名或名称

出资方式

出资额

（元）

签名或盖章

成员出资总额：

（元）

附表3

农人专业合作社成员名册

项目

成员姓名

或名称

证件名称及号码

住所

成员类型

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

其中：

农民成员：

（名）所占比例：

%

企业、事业单位或社会团体成员：

%

本农人专业合作社的成员符合《农人专业合作社记录治理条例》第十三条、第十四条的规定，并对此许诺的真实性承担责任。

附表4

农人专业合作社成员身份证明复印件

成员身份证明复印件粘贴处

附表5

指定代表或委托代理人的证明

指定代表或委托代理人姓名：

指定代表或委托代理人的权限：

同意□不同意□修改有关表格的填写错误。

指定或委托的有效期限：

自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日

指定代表或委托代理人联系电话

固定电话：

移动电话：

（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处）

委托人（全部设立人□法定代表人□清算组全部成员□）签名或盖章：

年　　　月　　　日

附表6

联络员信息

　　注：

联络员要紧负责本社与记录机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信誉信息公示系统依法向社会公示本社有关信息等。

联络员应了解农人专业合作社记录相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信誉信息公示系统。

附表7

财务负责人信息

填写说明及标准

以下“说明”供填写申请书参照利用，不需向记录机关提供。

一、填写说明

1.本申请书适用于农人专业合作社向记录机关申请设立、变更、备案及注销记录。

2.向记录机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。

3.申请农人专业合作社设立记录，填写“大体信息”栏、“设立”栏有关内容和附表1“法定代表人信息”、附表2“农人专业合作社成员出资清单”、附表3“农人专业合作社成员名册”、附表4“农人专业合作社成员身份证明复印件”、附表5“指定代表或委托代理人的证明”、附表6“联络员信息”及附表7“财务负责人信息”。

“申请人声明”由农人专业合作社拟任法定代表人签署。

4.农人专业合作社申请变更记录，填写“大体信息”栏及“变更”栏有关内容。

“申请人声明”由农人专业合作社原法定代表人或拟任法定代表人签署。

申请变更同时需要“备案”的，同时填写“备案”栏有关内容。

申请农人专业合作社法定代表人变更的，应填写、提交拟任法定代表人信息（附表1“法定代表人信息”）；

申请农人专业合作社成员变更及投资情形变更的，应填写、提交农人专业合作社成员大体信息及投资情形（附表3“农人专业合作社成员名册”、附表4“农人专业合作社成员身份证明复印件”）。

变更项目可加行续写或附页续写。

5.农人专业合作社增设（注销）分支机构应向原记录机关备案，填写“大体信息”栏及“备案”栏有关内容，“申请人声明”由法定代表人签署。

“增设（注销）分支机构”项可加行续写或附页续写。

6.农人专业合作社申请章程修订或其他事项备案，填写“大体信息”栏及“备案”栏有关内容并加盖农人专业合作社公章。

申请联络员备案的，应填写附表6“联络员信息”。

“申请人声明”由农人专业合作社法定代表人签署。

申请清算组备案的，“申请人声明”由农人专业合作社清算组负责人签署。

7.办理农人专业合作社设立记录填写名称预先核准通知书文号，不填写注册号/统一社会信誉代码。

办理变更记录、注销记录、备案填写注册号/统一社会信誉代码，不填写名称预先核准通知书文号。

未进行名称预先核准，按拟利用优先顺序填写“名称”和“备用名称”。

8.“业务范围”栏应依照农人专业合作社章程、参照《国民经济行业分类》国家标准及有关规定填写。

9.申请注销记录，填写“大体信息”栏及“注销”栏。

“申请人声明”由清算组负责人签署，加盖农人专业合作社公章。

10.申请人提交的申请书应当利用A4型纸。

依本表打印生成的，利用黑色钢笔或签字笔签署；

手工填写的，利用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。

二、填写标准

1.农人专业合作社名称依次由行政区划、字号、行业、组织形式组成。

名称中的行政区划是指农人专业合作社居处所在地的县级以上（包括市辖区）行政区划名称。

名称中的字号应当由2个以上的汉字组成，能够利用农人专业合作社成员的姓名作字号，不得利用县级以上行政区划名称作字号。

名称中的行业用语应当反映农人专业合作社的业务范围或经营特点。

名称中的组织形式应当标明“专业合作社”字样。

2.农人专业合作社设立时志愿成为该社成员的人为设立人。

3.申请人应当按要求如实填写财务负责人信息、联络员信息。