完整版第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书Word文档格式.docx
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4、本机构医学伦理委员会成员名单(包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况)
5、与本项目相关的管理制度和质量保障措施
6、与本项目相关的《知情同意书》模板
7、开展本项目的风险评估与应急预案
8、相关的临床试验研究报告
飞医疗机构基本情况
称名
质性
宀K:
院医科专□院K性合综□
级等院医
等级
址地位单
码扁政RP
话电系联
人系联目项
箱子电
真传
积面地占总
人张数位床米方平
应疗目记况相诊科登情
应室置况相科设情
主要技术人员情况
1.项目人员总体情况
职称
总计人数
卫生技术人员
其他
医师
护理人员
技术人员
正高级职称
副高级职称
中级职称
初级职称
合
计
高级职称
学历学位
总计人数
博士
硕士
学士/本科
专科
主要人员情况
姓名
性别
出生年月
学历、学位
职务、职称
专业
从事本专业时间
2.项目负责人简况
性别
职务
专业
专长
执业医师资格
证书编号
联系电话
电子邮箱
1•何时何地开始从事本项目的专业工作
2.本项目专业培训(进修)情况
a)时间:
b)地点:
c)指导医师:
d)操作例数:
e)参与例数:
f)其他需说明情况:
3.专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):
3.主要工作人员简况A
出生年月
4.主要工作人员简况B
4•何时何地开始从事本项目的专业工作
5.本项目专业培训(进修)情况
g)时间:
h)地点:
i)指导医师:
j)操作例数:
k)参与例数:
l)其他需说明情况:
6.专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):
5.主要工作人员简况C
7•何时何地开始从事本项目的专业工作
8.本项目专业培训(进修)情况
m)时间:
n)地点:
O)指导医师:
P)操作例数:
q)参与例数:
r)其他需说明情况:
9.专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):
三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
场所情况
独立病区个
其它场所情况(包括专用实验室等)
1名称;
2名称;
3名称;
4名称;
总面积平方米
设备情况
名称
必备设备
应有设备
相关诊疗项目
综
合技术情况
已开展项目
开展时间
独立病床张
平方米。
平方米。
型号及产地
台数
工作量
(例/年)
手术成功率
(%)
备注(存活情况)
四、相关辅助设施情况
手术至
工作用房
面积平方米
卫生标准类
主要相关设备
参与项目相关人员
(1—3人)
姓名
出生年月
学历
学位
职务
职称
从事专
业年限
参与本项目例数
重症监护科
病床
张卫生标准类
设备条件(主要相关设备)
相关实验至
影像检查科
设备条件
(主要相关设备)
其它相关主要科室
①
面积
平方米
卫生标准
类
②
卫牛标准类
学历学位
职务职称
五、开展本项目的目的、意义和实施方案
1.目的和意义
2.实施方案
六、本项目的基本情况
1.国内外应用情况
2.适应证
3.禁忌证
4.不良反应
5.技术路线
6.质量控制措施
7.疗效判定标准和评估方法
费用、疗程等方面)
8.与其他医疗技术治疗同种疾病的比较(风险、疗效、
七、本机构医学伦理委员会意见
负责人:
年月日
八、真实性声明
本人承诺所提供的资料真实、有效,愿意承担全部法律责任。
技术负责人:
科室负责人:
法定代表人:
单位公章
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- 完整版 第三 医疗 技术 临床 应用 能力 审核 申请书
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