高血压患者随访之欧阳物创编Word下载.docx

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男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级、无其它心血管疾病危险因素，按照危险分层（参见章节）属于低危的高血压患者；

（2）管理要求：

至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方。

当单纯非药物治疗6-12个月效果不佳时，增加药物治疗。

2.二级管理

高血压2级或1-2级同时有1-2个其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中危的高血压患者；

至少2个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。

当单纯非药物治疗3-6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。

3.三级管理

高血压3级或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或糖尿病或并临床情况者，按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者。

至少1个月随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平。

加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。

随访内容

（1）

项目

血压水平为1级且无其它心血管疾病危险因素患者的随访内容

血压水平为1级，合并1-2个其它心血管疾病危险因素患者的随访内容

检测血压

每3个月至少一次

非药物治疗和健康教育

落实干预措施

药物治疗

6-12个月后血压≥150/95mmHg时开始使用

3-6月后血压≥150/95mmHg时开始使用

了解患者自觉症状

测量BMI

每6个月一次

每3个月一次

检测血脂

每年一次

检测血糖（空腹血糖、糖化血红蛋白、糖耐量试验）

检测血尿常规

心电图检查

检测肾功能

眼底检查

超声心动图检查

随访内容

（2）

血压水平为2级以上或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容。

由上级医院转入患者的随访内容

每一个月至少一次

立即开始，作为主要手段，根据情况调整强度与力度

执行上级医院的治疗方案

危险因素监测

发现靶器官损害与并存相关疾病（视病情决定检测频度），及时转诊

对照病历

对照随访记录

超声心动图及颈部血管超声检查

三、不同人群高血压患者的随访

1.普通高血压患者：

血压<

140/90mmHg以下并做到无新增危险因素及原有危险因素得到控制。

2.老年高血压患者：

收缩压<

150mmHg，控制危险因素。

3.高血压合并2型糖尿病患者：

130/80mmHg、空腹血糖<

7mmol/L、糖化血红蛋白水平在6.5%-7.5%、总胆固醇<

4.5mmol/L、高密度脂蛋白>

1.0mmol/L、甘油三酯水平<

1.5mmol/L；

合理饮食、适当运动、控制体质量、严格戒烟,限酒；

积极控制血糖，治疗糖尿病并监测血糖。

血脂异常患者加用调脂药物。

一月随访一次、监测血压、血糖和干预危险因素。

4.高血压合并左心室肥厚（无心功能衰竭）患者：

140/90mmHg，一月随访一次并监测血压。

5.高血压合并肥胖患者：

140/90mmHg、体重指数（BMI）<

24kg/m2g/、男性腰围<

90cm、女性腰围<

85cm；

合理饮食、积极运动、严格控制体重：

3-6月减轻体重2.5-5kg；

一月随访一次，监测血压、体重及腰围。

6.高血压合并血脂异常患者：

140/90mmHg、总胆固醇<

1.5mmol/L;

减少脂肪、酒精的摄入;

加强运动,控制体质量。

7.高血压合并脑血管病（非急性期）者：

130/80mmHg老年人收缩压（非急性期）者<

150mmHg。

脑血管病其他常规治疗;

病情恶化随时就诊;

随诊1次/半月;

监测血压和干预危险因素。

8.高血压合并冠心病患者：

130/80mmHg；

控制心绞痛发作;

避免心肌梗死；

冠心病其他常规治疗;

监测血压、血脂;

干预危险因素。

9.高血压合并慢性心力衰竭患者：

心力衰竭基本平稳；

慢性心力衰竭其他常规治疗;

控制体质量及限盐;

随诊1次/半月;

监测血压、心功能。

10.高血压合并慢性肾脏病患者：

130/80mmHg；

慢性肾脏病其他常规治疗;

限制盐摄入量;

尿蛋白>

1g/d患者血压<

125/75mmHg；

双侧肾动脉狭窄、妊娠及血肌酐>

265μmol/L的不宜用ACEI或ARB；

监测血压、肾功能。

11.难治性高血压患者：

140/90mmHg；

鉴别假性或真性难治性高血压，排除继发性高血压或其他原因;

老年收缩压<

150mmHg；

综上所述科学、及时、有目的性的随访能够使患者及时了解自身的血压及机体状况，提高治疗依从性，以便更好的控制高血压。

同时，还能起到综合防治、积极干预患者所并存的其他心血管危险因素，从而为患者提供最大程度的心血管保护。

附件

高血压患者随访服务记录表

姓名：

编号□□-□□□□□

随访日期

年月日

随访方式

1门诊2家庭3电话□

症

状

1无症状　

2头痛头晕

3恶心呕吐　

4眼花耳鸣

5呼吸困难　

6心悸胸闷

7鼻衄出血不止

8四肢发麻

9下肢水肿

□/□/□/□/□/□/□/□

其他：

体

征

血压（mmHg）

体重（kg）

／

体质指数

心　　率

其他

生

活

方

式

指

导

日吸烟量（支）

日饮酒量（两）

运动

次/周分钟/次

摄盐情况

（克/天）

心理调整

1良好2一般3差

□

1良好2一般3差□

遵医行为

辅助检查*

服药依从性

1规律2间断3不服药□

药物不良反应

1无2有□

此次随访分类

1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□

用

药

情

况

药物名称1

用法

每日次

每次mg

药物名称2

药物名称3

其他药物

转

诊

原因

机构及科别

下次随访日期

随访医生签名

填表说明

1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：

体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3．生活方式指导：

在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：

斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“×

×

支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“×

支”。

日饮酒量：

斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“×

两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“×

两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：

填写每周几次，每次多少分钟。

即“×

次／周，×

分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：

斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×

克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。

心理调整：

根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：

指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：

记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。

5．服药依从性：

“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：

如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．此次随访分类：

根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。

如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。

8．用药情况：

根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。

9．转诊：

如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如×

医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。

10．随访医生签名：

随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。