最新TIA短暂性脑缺血发作病历Word文档格式.docx
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体重没有明显增加,无体温升高,无盗汗,无贫血,无听力障碍。
门诊拟“短暂性脑缺血”入院。
既往史:
既往有高血压病史15年,用“开博通”治疗缓解使之收缩压维持在138 mmHg。
于第五第六颈椎处有轻度颈椎骨质增生5年。
10年前检查脑部CT诊断为脑动脉硬化,无治疗。
外院诊断有慢性支气管炎,肺气肿病,平日常咳嗽及咳痰持续10余年.痰粘稠,呈白色。
多发于春秋季。
平均一年2至3次。
发作时采取“青霉素”点滴治疗.无呼吸困难,无咳血,感冒时加重。
无“冠心病、糖尿病”病史。
无“病毒性肝炎、肺结核"
等传染性病史.无药物及食物过敏史.无手术、外伤史。
无输血史。
预防接种史不详。
系统回顾
呼吸系统:
有慢性咳嗽,无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统:
无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咯血,无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥,无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史,有高血压病史。
消化系统:
无食欲改变、反酸、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、呕血及黑便、血便史,无发热与皮肤巩膜黄染,体力、体重的改变,无口腔疾病。
泌尿生殖系统:
无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史,无洗肉水样或酱油色尿,无颜面、下肢水肿,无尿潴留及尿失禁,无腹痛,无放射痛,无咽炎、高血压、水肿。
血液系统:
无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史.
内分泌及代谢系统:
无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史,无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变,无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。
神经精神系统:
有头晕,无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史,无情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等改变。
肌肉骨骼系统:
无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史,无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。
个人史:
出生并长于原籍,居住及生活环境良好.吸烟30年,每日一包。
平日经常饮酒。
否认到过传染病、地方病流行地区。
无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史.无冶游史。
无患过下疳、淋病、梅毒等.
月经史:
无
婚育史:
30岁结婚,育1子1女,配偶及子女身体健康。
家族史:
父母健在,家族有高血压病病史,无糖尿病史。
否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。
否认有家族性遗传
体格检查
体温36.5℃ 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压140/90mmHg心率80次/分
一般状况:
发育正常,营养中等,神志清楚,步行入院,自动体位,查体合作。
皮肤粘膜:
全身皮肤颜色正常,无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常,有光泽.
淋巴结:
耳前、耳后、枕后、颌下、颈前、颈后、锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头部及器官:
头颅:
头颅外观无畸形,无肿块,无压痛,无瘢痕。
头发浓密,色泽好,分布正常。
眼:
双侧眼睑无浮肿、下垂,眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤,眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡,巩膜无黄染,角膜透明,无溃疡、瘢痕,角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏,辐辏反射正常。
视神经乳头水肿。
耳:
耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,耳屏及乳突无压痛,粗测听力正常。
鼻部未见畸形,鼻翼无扇动,鼻道无分泌物、出血、阻塞,鼻中隔未见偏曲、穿孔,鼻旁窦区无压痛.
口腔:
口腔未闻及异常气味,无张口呼吸。
口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。
齿龈色红,牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。
舌无畸形,舌质红润,舌苔正常,舌面无溃疡,舌运动正常,舌无震颤,伸舌无偏斜。
颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着.咽后壁色红润,无分泌物,咽反射正常,悬雍垂居中.双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。
颈部:
颈部外观对称,无强直。
颈静脉无充盈,憋张。
肝颈静脉回流征阴性。
颈动脉无异常搏动.气管居中。
甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。
胸部:
胸廓对称,无皮下气肿及胸壁静脉曲张,胸骨无压痛.双侧乳房对称,无肿块触及.呼吸节律整齐,深度正常。
肺脏:
视:
桶状胸,呼吸运动减弱。
肋间隙增宽。
触:
双侧肺呼吸动度相等,语颤减弱或消失,无胸膜摩擦感、皮下捻发感.
扣:
双肺叩诊呈过清音,肺下界下移,心浊音界缩小,或扣不出。
听:
呼吸音减弱,肺底部可听到湿啰音和干啰音,无胸膜摩擦音.
心脏:
心前区无异常隆起,心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及,范围3cm2,强度正常。
触:
心前区无震颤,无心包摩擦感。
扣:
心界叩诊向左下扩大。
右(cm) 肋间 左(cm)
2.3 Ⅱ 3
2。
2 Ⅲ 5
2。
8 Ⅳ 8
Ⅴ 9
注:
左锁骨中线至前正中线的距离为10cm
心率80次/分,主动脉瓣区第二音增强,无心音分裂、额外心音,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。
脉率80次/分,节律整齐,搏动强度正常。
桡动脉:
双侧桡动脉触及对称脉搏无短绌,无奇脉、交替脉、水冲脉。
周围血管征:
无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉,股动脉等无异常搏动,足背动脉搏动正常。
腹部:
腹平坦,腹式呼吸存在,未见胃肠型及蠕动波,无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块.
无腹肌紧张,全腹无压痛,无反跳痛,无液波震颤,未触及肿块,肝脾肋下未及胆囊区无压痛,Murphy征阴性.
除肝、脾区呈浊音或实音外,其余部位均为鼓音。
双肾区无叩击痛。
膀胱无膨胀。
移动性浊音阴性。
听:
肠鸣音4次/分。
无气过水音及金属音,无血管杂音.
肛门及外生殖器
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱活动正常,无畸形,无压痛、叩击痛。
四肢、脊柱:
四肢无畸形、肌肉萎缩,四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直,无杵状指、趾静脉曲张,四肢肌力5级,四肢肌张力正常。
神经系统:
皮肤划纹征阴性。
双侧膝腱反射存在,Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出,Kernig,Brudzinski征阴性.
实验室及器械检查
血象基本正常,其中血脂偏高。
肝功正常,尿常规正常,尿糖阴性。
粪常规正常。
心电图检查结果为左室高电压。
病历摘要
患者:
50岁,男性。
以“反复发作性头晕10年再发半年今晨加重”为主诉于2011年11月21日 09:
00时入院。
入院前6个月出现反复头晕,清晨时明显,有晕沉感,四肢乏力.今晨,头晕加剧,晕沉感加重,眼前发黑,无恶心、呕吐、无耳鸣、视物旋转,无抽搐.无体温升高,无盗汗,无贫血,无听力障碍。
无排便排尿异常,无水肿,查体:
血压140/90mmHg心率80次/分。
神智清楚,视神经乳头水肿,无颈静脉怒张。
桶状胸,呼吸运动减弱,双肺叩诊呈过清音。
心界向左下扩大,主动脉瓣区第二音增强。
腹部平坦,无压痛及反跳痛。
辅助检查:
心电图示左室高电压,血脂略高。
初步诊断:
短暂性脑缺血
医师签名:
张馨月
时间:
2011年11 月21日
一、病史特点:
1、患者郑恩全,男,63岁,系反复发作性头晕5年,再发伴加重2天入院
2、入院前6个月无明显诱因出现反复头晕,清晨时明显,有晕沉感,四肢乏力,意识清楚,无视力模糊。
2至3天发作一次,每次持续10至20分钟,后逐渐好转或缓解,呈间歇性发作。
今晨,头晕加剧,晕沉感加重,眼前发黑,无恶心、呕吐、无耳鸣、视物旋转,无抽搐。
发病以来,病人精神状态良好,睡眠情况正常,食欲正常,排便排尿正常。
体重没有明显增加,无体温升高,无盗汗,无贫血,无听力障碍.门诊拟“短暂性脑缺血”入院.
3、入院查:
体温:
36。
8℃脉搏:
76次/分 呼吸:
19次/分血压:
125/70mmHg发育正常,营养良好,神志清,扶拐杖步入病房,被动体位,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,皮肤弹性良好,全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形,发黑分布均,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,结膜无充血,巩膜无黄染;
耳廓正常,外耳道无异常分泌物,双乳突无压痛,听力粗测正常.鼻外形正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦无压痛,口唇红润,扁桃体无红肿,咽峡无充血.颈软,颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈及怒张,气管居中,甲状腺无肿大,未触及肿大淋巴结,未闻及血管杂音,无颈项强直。
胸廓对称无畸形,乳房正常对称,双侧呼吸运动一致,肋间隙无增宽及变窄;
双侧语颤对称,双肺叩诊清音,肺上下界正常,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起,心尖搏动位置正常,触诊无抬举感及震颤,无心包摩擦感,叩诊心脏相对浊音界正常,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肛门及生殖器未查。
脊柱呈生理弯曲,活动正常,各棘突无压痛,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常,各关节无红肿,双下肢无水肿及静脉曲张.腹壁反射正常,肱二头肌反射正常,跟膝腱反射正常,巴彬氏征、查达克氏征,霍夫曼氏征均未引出。
4、辅助检查:
暂缺
二、初步诊断
短暂性脑缺血
三、鉴别诊断
1、小脑出血:
患者一般为老龄,常伴有高血压等危险因素,于活动中动态下发病,多数表现突然起病的眩晕,频繁呕吐,枕部头痛,一侧上下肢共济失调而无明显瘫痪,可有眼球震颤,一侧周围性面瘫。
少数呈亚急性进行性,类似小脑占位性病变。
重症大量出血者呈迅速进行性颅内压增高,很快进入昏迷。
多在48小时内引枕大孔疝而死亡。
颅脑影像学可以明确诊断.
2、美尼尔病:
又称内耳性眩晕或发作性眩晕,为内耳的一种非炎症(淋巴代谢障碍)性疾病,本病以突发性眩晕、耳鸣、耳聋或眼球震颤为主要临床表现,眩晕有明显的发作期和间歇期。
病人多数为中年人。
发作性眩晕、耳鸣耳聋、恶心呕吐、眼球震颤为四大主症。
可有或无颈椎病的症状。
颅脑影像学检查无异常,部分患者颈部的突然转动而诱发本病。
3、基底动脉偏头痛:
患者有反复的脑干及小脑功能障碍,在基底动脉偏头痛发作时出现眩晕、复视、步态蹒跚、共济失调、感觉异常、失明及焦虑不安,有些患者有意识丧失。
脑血流的检查发现,在颞顶枕区常有缺血性改变。
经颅多普勒可发现BA及?
MCA血流速度持续增快。
4、神经官能性眩晕:
病人症状表现为多样性,头晕多系假性眩晕,常伴有头痛、头胀、沉重感,或有失眠、心悸、耳鸣、焦虑、多梦、注意力不集中、记忆力减退等多种神经官能症表现,无外物旋转或自身旋转、晃动感。
颅脑影像学检查正常,神经系统体查正常。
四。
诊疗计划:
1、完善相关检查
2、予活血化瘀、改善微循环等对症支持治疗。
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