心室晚电位分析Word格式.docx
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因引,可以认为,无论原发疾病如何,只要在心室肌内存在非同步除极及局部延迟传导者均可产生VLP。
二、VLP记录方法
记录出来的VLP有五个特征:
延迟发生、低振幅、高频率、周期出现、小碎裂破。
记录方法有直接记录和间接记录两种方法。
(一)直接记录法:
属有创法,包括心内膜面和心外膜面心室标测,前者是将心导管电极插入心腔在心内膜面检测10~16个探测点,于突性心律时记录心室电图,观察某个点或几个点的心室电图所呈现的碎裂电位;
后者是在开胸直视手术时在心外膜面检测32~54个探测点,在突性心律时记录心室电图,观察某个点或几个点心室电图呈现的碎裂电位。
心内膜面标测发现VLP的机会明显高于心外膜面标测。
直接记录法在临床上难以推广,仅限于科学研究或少数特殊情况。
(二)体表记录法:
是利用信号平均心电图(signalarergeECG,SAECG)又称信息叠加心电图记录的方法,SAECG是把微弱电信号放大,滤过叠加平均,以突出重复出现的、周期性出现的、有规律的心电信号,并同时降低噪声,达到提高信号/噪声比率和体表记录出微弱电位的目的。
SAECG属无创性检查,简便易行,便于重复,故被广泛采用。
其分析方法有时域分析(timedomainanalysis)和频域分析(frequencydomainanalysis)两种。
下面重点介绍时域分析法:
SAECG的时域分析是通过高增益放大,带通滤波和电子计算机对一定数量的相同的心电信号进行平均,以消除或尽可能的减少噪声,改善信号/噪声比率,以观察QRS终末部高频低振幅信号的时限和电压。
信号平均的先决条件之一是,QRS形态相似心搏的VLP,其定时(与QRS的时间关系)和形态是相同的。
降低噪声:
VLP是碎小的心室肌除极信号,振幅很低,其电压在1~20μV之间,且处在噪声的干扰中,常规ECG无法检测出来。
噪声的来源有:
(1)骨骼肌产生的肌电位,尤其是呼吸肌;
(2)周围环境的噪声,主要来源于电源线(50~60Hz)和来自放大器;
93)皮肤与电极接触面的噪声。
这些噪声的振幅往往高于VLP的振幅,而掩盖VLP。
利用信息叠加技术可以使噪声减小或基本消失,噪声以信号叠加次数的平方根递减,叠加200次左右的心搏可使噪声低至1μV以下。
经过叠加、平均使真实信号得以积累并逐渐放大,噪声减小,改善了信/噪比,VLP可以辨认。
滤波:
经叠加后的心电信息再进行滤波,滤波器的带通(band-pass)对时域分析结果起决定作用。
大多数学者使用25~250Hz的带通数字滤波器,高通滤波能显著减弱低频心电信息,而容许高频心电信息不减弱地通过,最后把这种经过放大-叠加-滤波后的心电信息记录下来,就是可以辨认的VLP。
通常所用的数字滤波器是单向的,即滤波过程从QRS起始部开始前向进行,这种滤波方式可以产生振铃现象(ringing)-滤波产生的伪差,表现为QRS降支之后出现的低振幅振动波,持续几十毫秒。
振铃现象要掩盖VLP或误认为是VLP。
Simson设计的双向性数字滤波器能消除振铃现象,其方式是先从经过叠加的QRS起始部前向的进行滤波,到QRS的中部为止,这样就可以完全消除滤波产生的伪差,即使发生伪差,也是出现在QRS的中部,不会影响VLP的正确诊断。
(一)导联:
在胸前和背后放量:
对电极组成三个双极正交导联,即正交心电图(orthogonalECG)X、Y、Z导联,正交ECG是心电向量环在左右导联轴(X轴),上下联轴(Y轴)和前后导联轴(Z轴)上投影的ECG。
常现ECG和正交ECG均属标量ECG(scalarECG),但正交ECG属Frank导联体系,能比较准确地反映空间心电向量的变化;
可定量分析ECG的电压而不受心脏位置的影响;
欧共体心电图标化小组推荐P波时限测量以正交ECG较为精确。
X正交导联:
X+为将V4电极球置于V6处,X-将V1电极球置于V6R处。
Y正交导联:
Y+为左下肢电极,Y-将V6电极球置于胸骨右缘1~2肋间。
Z正交导联:
Z+将V2电极球置于胸骨左缘第4肋间或剑突处,Z-将V5电极球置于背部与Z+相对应处。
校正电极:
将V3电极球置于V4与V2连线的中点处。
以上正交导联亦可用于描记心电向量图(VCG),X正交导联相当于横轴,Y正交导联相当于纵轴,Z正交导联相当于矢状轴。
XY组成额面,XZ组成横面,YZ组成侧面。
(二)阳性判定标准:
根据以下内容确定是否存在VLP,为定量分析。
1、标准QRS时间(standardQRS)指未经滤波的X、Y、Z正交导联所测得的最大QRS时间。
2、总QRS时间(totalQRS,TQRS),即滤波后的QRS时限(FQRS),指经滤波后综合导联叠加ECG上,自QRS起点测到高频振幅超逾基础噪声三倍以上的时距,即为总QRS时限(TQRSduration)。
为使VLP的测定标准化,simson把三个正交导联经过滤波的信息综合为一个综合向量,称为滤波后QRS波(C),C=
。
正常值<120ms,如≥120ms为VLP阳性的一个指标。
3、滤波后终末部<40μV的信号时限(under40μV,D40),即经滤波后综合导联叠加ECG上,QRS终末部低于40μV的信号时程。
正常值<40ms,如≥40ms为VLP阳性的一个指标。
4、滤波后QRS终末最后40ms的平均平方根电压(振幅)(Last40msV40,RMS40):
即经过滤波后综合导联叠加心电图上QRS最后40ms的振幅。
正常值>25μV,如≤25μV也是VLP阳性的一个标准,在2、3、4三个指标中,应把Last40ms作为基本指标,如果这项指标为阴性,就不能判断VLP阳性。
阳性判定标准有目测法和电脑自动测定法两种,前者误差较大,后者比较准确,且重复性好,目前一般均由电脑自动计算程序得出参数,并自动打印出来。
1、Simson标准
(1)TotalQRS≥120ms
(2)Under40μV(D40)≥40ms
(3)Last40ms(V40)≤25μV
2、Denes标准
(2)Under40μV(D40)≥39ms
(3)Last40ms(V40)≤20μV
3、Gomes标准
(1)TotalQRS≥140ms
(2)Under40μV≥38ms
(3)Last40μV≤20μV
目前我国多采用Simson标准,认为比较可靠,其他两种标准假阳性率高。
Simson标准除束支传导阻滞外,三项标准中两项异常即为VLP阳性,正常人中阳性检出率仅0~4%。
也有人提出三项标准均异常者判定为阳性,也有人提出三项标准中只要有一项异常即可判定为阳性。
“附”
目测法测量VLP:
目测法至少两个人分别独立观察,二人测量结果之差不应超过2ms。
1、确定VLP的起始点:
在经过滤波叠加的ECG上,如果QRS与高频碎裂波之间有一小段等电位线存在,则VLP起始点易于确定,但这种情况只偶可见到,大多数情况下,VLP与QRS终末部融合在一起而延伸到ST段之内,此时有的学者把QRS终末振幅低于40μV处定为VLP的起始点,有的学者把QRS终末振幅低于25μV或低于20μV处定为VLP的起始点。
2、确定VLP的终止点:
比起始点容易确定,通常把基础噪声(ST段后半段,一般<1μV=作为参考指标,低振幅高频波超逾基础噪声三倍以上处,即为VLP的终止点。
3、测定VLP的时限:
即VLP起始点至终点的时间,至少10ms。
4、测定总QRS时限(TotalQRSduration):
即滤波后的综合导联叠加ECG,自起始点至VLP终止点的时间,如VLP存在,TQRS一般>120ms。
5、测定Last40ms(V40)的振幅:
即经过滤波的综合导联叠加ECG上QRS最后40ms内的振幅,如低于25μV或20μV表示有晚电位存在。
6、测定标准QRS时限:
即测定未经滤波的三个正交导联或综合导联的QRS时限。
以上为SAECG的时域分析,下面介绍SAECG的频域分析。
心电图有电压、时间、频率三个量度,分析高分辨心电图的另一个途径九观察电压如何随频率变化,即频域分析,也称频谱分析。
二维频谱分析现已少用,目前主要用三维频谱分析。
(一)三维频谱分析与时域分析相比有以下优点
1、不需要复杂的高能滤波器,就可以避免信号失真和振铃现象。
2、不需要精确地确定QRS的终点。
3、判定SAECG有无异常,不受束支传导阻滞和室内传导阻滞的影响。
4、能清楚地识别VLP与噪声。
(二)三维频谱分析的工作原理:
三维频谱分析又称频谱—时间标测。
Halerl等于1989年提出的三维频谱分析法的工作原理大致是:
VLP仪记录X、Y、Z三个未经校正的正交导联心电信号,经模/数转换,分析软件自动剔除不正常的QRS后,再把ECG周期叠加250次左右,带通波范围25~250Hz,信号平均后将数据输入计算机内进行频谱—时间标测。
分析窗口自QRS终点前开始,延伸到ST段上,全长分为25个节段,节段间距为2ms,QRS前为第一节段,ST段上最末节段为第25节段,各节段的数据经窗函数处理后进行傅立叶转换(fastfouriertransformation,FFT),然后由计算机分别计算X、Y、Z三个导联的正常因子(NF),进而显示频谱—时间标测图。
(三)异常判定
1、正常因子(NF)是判定SAECG正常与否的指标,NF<30%为VLP阳性。
2、曲线各部分的关系,正常者自一个时限的削波,频谱轮廓的过渡是平滑的各同线相关良好,异常频谱图可见相邻时间的削波的频谱轮廓明显不同,通常表现为高度扭曲,这种现象称为频谱涡旋(spectralturburlence)。
3、定量诊断:
定量参数有4:
(1)削波间相关均数。
(2)削波间相关标准差。
(3)削波间低相关比率。
(4)频谱平均信号量。
4个参数中3个以上异常定为异常的SAECG,即VLP阳性。
VLP的临床意义
VLP是发生折返性室性心律失常的重要机制,VLP的存在提示心肌电活动不稳定,在危重的室性心律失常中检出VLP是猝死的预报信号。
VLP极少见于正常人(0~4%),因此,VLP阳性在临床上具有重要的病理意义。
1982年Beithardt等对27例正常人进行SAECG检测,无一例发生VLP,而63例曾有室速或室颤的患者中45例(71%)VLP阳性。
有人提出在正常突性心律中检出VLP阳性时,也表明其心室肌内有潜在的折返环路,应加强监测和追踪观察。
(一)冠心病与VLP
VLP检测是用于预测冠心病预后的可靠指标,特别对预测MI后恶性室性心律失常事件有重要价值。
所谓恶性心律失常是指性室速、室颤、及一小时内猝死。
预测敏感性为58~92%,因此,VLP检测可作为预测上述严重心律失常,降低心源性猝死(SCD)的发生有重要意义。
Simson等报告66例MI后的观察结果,其中27例无复杂性室性心律失常,VLP阳性者仅7%,TQRS均<120ms,而39例有室性心动过速反复发作史及程序刺激可诱发持续性室速者,VLP的阳性率高达92%,其中TQRS>120ms者占72%。
有人报告AMI1~4周内,如果出现VLP阳性,则预示半年到2年内将发生SCD或快速室性心律失常的危险性明显增高。
也有人指出AMI后VLP持续阳性者,一年内恶性室性心律失常事件发生率为16.7~18.9%,而VLP阴性者仅为0.8~3.5%。
有人发现AMI后3小时VLP即可为阳性,一周内阳性率上升到30%,这些阳性病例在一年内有30%转为阴性,而AMI后阴性者以后很少转为阳性。
VLP在MI后阳性率的多少,与以下一些因素有关:
1、梗死部位:
下壁梗死较前壁梗死发生率高,其原因与左室不同部位的激动顺序不同有关,左室后下基底部激动发生较晚,此部位的VLP可延伸至QRS的终末部及其后的ST段上,故易检出,而左室前壁的激动发生较早,此部位的VLP常埋末于QRS波群之中。
2、梗塞程度:
穿壁MI较非穿壁MI发生率高,心内膜下MI和大面积MI较局限性MI发生率高。
3、并发症:
有并发症者较无并发症者发生率高,如左室功能不全、室壁瘤、室速、室颤等并发症均使VLP发生率增高,如有左室功能不全,又有VLP阳性,则室性心律失常和SCD的发生率明显增加。
4、QTc:
QTc>440ms者,VLP发生率明显高于QTc<440ms者。
(二)心肌病与VLP
缺血性心肌病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室发育不良等均易出现严重的室性心律失常,甚至SCD。
VLP阳性可预告严重的心律失常事件,心肌病中有持续性室速或室颤病史者,VLP阳性率可达80%,而无室速或室颤病史者,VLP阳性率仅14%。
致心律失常性右室发育不良患者中VLP阳性率更高,可达100%,而且VLP持续时间长,非常容易诱发持续性室速或室颤。
(三)心肌炎与VLP
有报告222例病毒性心肌炎患者中,VLP阳性者22例,占10%,此22例中6例有晕厥者史。
另32例病毒性心肌炎并发室早及室速,其中VLP阳性者7例,而无心律失常的25例病毒性心肌炎中VLP阳性者仅2例。
(四)VLP与晕厥
临床上对原因未明的晕厥需做出正确的诊断,以采取可理的防治措施,这些患者中如VLP阳性,表示晕厥的原因很可能是快速室性心律失常,进一步电生理检查往往可以明确诊断。
Grag等对24例原因未明的晕厥患者进行电生理检查和VLP测定,其中9例能诱发室速或室颤,其中8例VLP阳性,TQRS明显延长(152±
25ms),另15例未能诱发出室性心律失常,VLP均阴性,TQRS为104±
12ms,二者差异非常显著。
Kuchar等分析150例晕厥患者,其中22例为室性心动过速所致,这22例中VLP阳性者16例,占73%;
其他原因的晕厥中VLP阴性占89%,这组病例显示VLP对晕厥的诊断,敏感性为73%,特异性为89%。
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