第十二章 泌尿系统的超声诊断.docx
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第十二章泌尿系统的超声诊断
第十二章泌尿系统的超声诊断
第一节肾脏Kidney
一、肾脏的超声解剖概要
(一)、肾脏的位置:
腹膜后,脊柱T11—L3椎体两旁,肾浅窝内,左肾比右肾高;肾上极:
位于T11椎体下缘或T12椎体上缘,下极位于L2椎体下缘或L3椎体上缘,呈八“八”字形排列。
(二)、肾脏的大小:
长10—12Cm、厚1—5Cm,宽5—7Cm.
(三)、肾的剖面结构:
1、肾实质:
肾实质:
肾皮质、肾髓质
2、肾窦:
肾门向肾实质内凹入的腔隙称为肾窦,有肾血管、肾盂肾盏、脂肪充填。
由于肾盂肾盏为尿液引流系统,故将此又称为集合系统。
(四)、邻近结构:
1、右肾:
上内侧----肾上腺;中上部前方---肝右叶;前方偏内—胆囊
前下方---结肠右曲;内侧邻---十二指肠降部
2、左肾:
上前内侧---左肾上腺;前上方---胃底;中上方—胰尾、脾
血管;中下方---结肠脾曲;前外侧---脾
二、肾脏的超声探测方法和正常声像图
(一)、探测方法:
1、检查前的准备:
如果单纯检查肾脏、肾脏周围病变则无需任何准备;若同时须检查输尿管、膀胱时,则在检查前60分钟需饮水50Ml,以充盈膀胱。
2、探测体位和探测途径:
⑴、侧卧位冠状扫查:
左侧卧位扫右肾;右侧卧位扫查左肾。
病人被检查侧手抱头,超声经两侧腰部腋中线与腋后线之间的第10肋间进行(右肾以肝脏作为声窗对右肾进行冠状扫查;左肾以脾脏为声窗对左肾进行冠状扫查)。
探头上缘平底10肋腋中线水平。
优点:
肌层薄,脂肪层亦薄,衰减系数低;为测量肾脏最大长径和最大宽径的理想的体位。
缺点:
肾脏扫查时,超声束受肋骨声影的遮盖,影响对肾脏图像的观察。
可嘱咐病人行深呼吸使肾脏上、下移动,以避开肋骨的遮盖影响。
注意:
由于肾脏的侧面扫查时,肾上极偏前方,故为了平行肾长轴,应将探头上端偏后;探头下极偏前,才能显示完整的肾脏冠状切面图。
用途:
用于测量肾脏的上、下极径线、宽径;肾集合系统的宽径。
⑵、俯卧位时肾脏的纵扫:
方法:
病人俯卧,将探头置于被探侧背部脊肋角下方,再沿肾脏长轴进行探头探测肾脏上端偏内,下端偏外的方法扫查,
②、优点:
经肾脏的背部扫查为常规检查;并不受肠道气体的干扰;图像清晰,内部层次结构较清晰、分明,直观性好。
③、缺点:
肾上极因受肺部、肋骨的遮盖,不能完全显示完整的肾脏;难准确测量肾的上、下径。
⑶、、俯卧位横扫:
在背部纵扫显示图像后,让探头旋转90度,自肾脏的上极向下极作多层横扫,显示一系列肾脏横切面图像。
优点:
图像清晰,肾内部结构层次分明,此位置扫查用于测量肾脏的前后径、集合系统前后径,肾脏宽径。
⑷、仰卧位前腹壁扫查:
探头置于右下肋间斜扫,声束向内,经肝扫查肾图,显示右肾上极,输尿管上端、肾积水较佳。
左侧肾内侧有胃内气体干扰
(二)、检查注意事项:
1、经腹壁扫查检查肾脏时,由于腹内气体遮盖,必须对腹部施加压力后再探测。
2、测量肾脏各径线时,应让病人深呼吸后屏气,使图像稳定后再停帧后测量。
3、经背部检查肾脏时,应注意结合肾脏冠状扫查图,以免漏掉被肺遮盖的肾上极。
4.对肾盂宽度的测量,应在膀胱排尿后进行。
(三)、正常肾脏声像图:
1、背部扫查轮廓与形态:
⑴、右肾纵扫切面图像:
右肾呈椭圆形,位于腰部肌层回声的深部;图左为右肾上极,图右为右肾下极;上极靠背侧,下极靠腹侧。
右肾中上部邻肝脏;中下部深层为胆囊。
⑵、左肾纵扫切面图:
左肾呈长椭圆形,表面为腰背肌层反射。
上极深处为脾脏和贲门,中为胰尾,下极深处为横结肠。
⑶、:
背部横扫图像:
肾脏呈椭圆形;其内侧凹陷为肾门,朝向人体内侧;外缘凸为外侧。
⑷、侧腰部冠状扫查图:
①、右肾冠状扫查图:
右肾上极位于图左,位置偏后,其前上方楔形实质为肝脏。
右肾下极位于图右,位置偏后,其前方为肠道内气体,肾后方为脊柱及腰大肌。
②、左肾冠状扫查图:
左肾前方类三角形的底回声为脾脏;位于左肾上极;左肾下极被肠道回声所遮盖。
左肾深层为腹主动脉、腰大肌、脊柱。
2、肾实质切面图:
⑴、肾包膜:
位于肾周围,呈线状高回声;
⑵、肾实质:
肾实质与肾中央肾窦之间的片状低回声区称为肾实质;回声略低于肝脏。
肾皮质:
为肾包膜线与肾髓质之间一层均匀低回声;其中伸入肾椎体之间的部分为肾柱。
肾髓质:
肾皮质内面,肾窦外面,呈放射状排列,有3—8个锥形或三角形弱回声组成,低于肾皮质。
⑶、肾窦回声:
肾切面图中部椭圆形高回声区,它由结缔组织、脂肪、血管、淋巴管、肾盂盏所组成的多个界面而形成的不规则、不均匀的密集高回声区,又叫集合系统。
其厚度占据整个一侧肾脏的1/2—1/3区;其内可有﹤1Cm直径的无回声区;
正常上腹部各器官回声强度排列:
肾窦回声﹥腹膜后脂肪﹥胰腺﹥肝脏﹥脾脏﹥肾皮质﹥肾髓质
二、肾囊性疾病
(一)、肾积水Hydronephrosis
【概念】尿路梗阻后,尿液自肾盂排出受阻,造成肾盂、肾盏积液扩大,最终导致肾实质萎缩及肾功能损害的现象。
【病因】泌尿道的结石、肿瘤及炎性狭窄;前列腺肥大,妊娠期和月经期充血的卵巢静脉的压迫均可引起。
【病理】尿路梗阻后→尿液逆流至肾盂肾盏→肾盂肾盏扩张→压迫肾实质→肾小球滤过压下降→肾单位退化→肾组织内纤维组织增生→肾皮质萎缩、肾功能丧失。
【临床表现】肾区胀痛、腹部可触及肿大的肾脏;合并感染时,可出现尿频、尿急、尿痛,血尿。
【声像图】
1、主要表现:
集合系统分离,其内出现﹥1Cm以上的无回声区;凡有﹥1Cm、﹤2Cm的无回声区时为可疑积水;凡﹥2Cm以上的无回声区则为肯定积水。
2、分度表现:
⑴、轻度积水:
肾脏外形、肾实质正常,仅有集合系统回声分离,出现2—3Cm大小的扁卵圆形的无回声区或带状无回声区。
⑵、中度积水:
肾脏体积增大,肾集合系统出现手套状或花瓣形无回声区;肾盂肾盏扩张明显,肾盏的终末端变平,无回声区在3—4Cm之间,并与扩大的输尿管无回声区相连通。
⑶、重度积水:
肾脏体积明显增大,形态失常,肾区被巨大囊状无回声区所替代,形成以肾门为中心的放射状排列的多个锥形无回声区,呈多房状,无回声区的前后径﹥4Cm以上;肾实质明显受压变薄或不显示。
【诊断要点】
集合系统分离,出现﹥2Cm以上的无回声区,伴后方回声增强,常为多个无回声区互相连通,并与扩张的输尿管无回声区相连。
【鉴别诊断】
1、肾盂积水与正常肾盂的鉴别:
正常肾盂在大量饮水及使用利尿剂后,膀胱充盈状态,则肾盂产生较宽的无回声区,可达1—1.5Cm的无回声区;但排尿后复查,无回声区变小或消失。
但肾积水在排尿后扩大的无回声区无变化。
妊娠7个月以上的孕妇,因胎头压迫输尿管可造成轻度的肾积水,但生产后积水自行消失。
2、肾积水明显者应与多囊肾鉴别:
区别点:
肾积水多囊肾
累及肾脏数目单侧多见常为双侧
无回声区大小相似,且互相沟通大小不一,互不沟通
肝、脾病变一般无,且无相关常伴有肝、脾囊肿病变
【临床价值】
1、对轻度肾积水,经多次超声检查,可动态观察肾积水的消长情况。
2、肾积水患者术前超声检查,可了解肾实质受损及萎缩的程度。
3、在超声检查的引导下,,行肾盂穿刺。
(二)、肾囊肿Renelcyst
【病理】
囊肿多发生于肾实质或近肾表面处,逐渐长大并向外突出,不与肾盂肾盏相连。
囊肿壁薄,其内充满液体,壁后约1—2mm,大小不一;小者几毫米,大者有儿头大,并向肾表面突出。
分类:
①、孤立性肾囊肿:
一个肾脏仅见一个者。
②、单纯性肾囊肿:
为孤立性肾囊肿无出血或感染时。
③、多发性肾囊肿:
一个肾有2个以上的囊肿。
④、多房性肾囊肿:
囊肿内有分隔,形成互不相通的多个小房者。
⑤、出血性肾囊肿:
囊肿内有出血者‘
⑥、感染性肾囊肿;囊肿内合并感染
⑦、囊壁钙化性囊肿:
肾囊肿的壁上有钙化
⑧、肾盂旁囊肿:
来源于肾窦内淋巴管的囊肿
⑨、肾盂源性囊肿:
与肾盂肾盏相通的囊肿。
【临床表现】囊肿小无症状。
囊肿大:
可有患侧腰痛,在活动后及劳累后加重,上腹部可及肿块。
【声像图】
1、单纯性肾囊肿:
于肾图像内显示边缘光滑整齐的圆形或椭圆形无回声区,壁薄而光整,囊肿后壁回声增强并逐渐内收;囊肿两侧深部有侧边声影,肾内外结构可受压,包膜可外突。
2、多房性囊肿:
在肾脏内圆形无回声区内可见线状光带分隔,分隔可不完整,各房间可相通。
3、多发性肾囊肿:
肾内可见多个大小不一圆形无回声区,可集中或分散于肾内;囊肿可互相重叠挤压,变形;各囊肿互不相通,且与肾盂肾盏不相通,未受累的肾实质图像正常。
4、合并感染时:
囊肿无回声区内有散在光点存在。
【诊断要点】
肾内圆形或椭圆形无回声区,囊肿后壁回声增强为主要依据。
【鉴别诊断】
多发性肾囊肿与多囊肾的鉴别:
鉴别点:
多发性肾囊肿多囊肾
家族史无有
受累肾脏单侧双侧
囊肿特点散在分布多个,大小不一,布满全肾
肾实质正常或局部受压变形无正常肾实质
肾外形局部外凸普遍大,表面不规则
预后好差
【临床价值】
1、可显示囊肿的位置、大小、形态、物理性质、诊断率﹥95%。
2、较大囊肿经超声导向囊液抽吸后,注入硬化剂治疗效果满意。
(三)、多囊肾Plycytickidney
【概念】
胚胎发育时,肾小管与集合管间连接不良,,分泌的尿液排出受阻,在肾小管内形成多发性潴溜性囊肿。
【病理】
1、婴儿型:
多囊肾囊肿小,双肾大,常发生双侧,患儿常早年夭折。
2、成人型:
双侧受累,肾实质内充满无数潴溜性小囊肿,肾体积大,表面呈多囊性突起,肾实质受不同程度压迫,各囊肿间有正常的肾组织。
【临床表现】
1、婴儿型:
常早年夭折
2、成人型:
往往40岁左右出现症状,主要为腰痛,血尿,腹部包块,高血压;最后出现尿毒症后而死亡。
【声像图】
1双肾轮廓增大,从轻度增大达正常的7—8倍或更大。
2、肾包膜光带凹凸不平,肾外形失常。
3、肾实质内为无数个大小不一的囊状无回声区,互不相通,囊肿间有膜分隔呈线状强回声。
后壁回声增强。
4、囊肿间可见低回声光点为正常肾组织回声。
5、集合系统受挤压而变形,有多处弧形压迹。
6、常合并多囊肝、多囊脾。
【诊断要点】
1、双肾轮廓增大。
2、双肾内无数个大小不一的囊状无回声区。
3、肾实质回声不均匀增强。
4、若合并多囊肝、多囊脾则诊断更为确切。
四、肾肿瘤Renaltumor
(一)、肾透明细胞癌(又名:
肾癌、或肾细胞癌)Renalcellcarcinorma
【概念】发生于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤。
【临床表现】好发50---60岁成人。
主要症状:
肾癌三联症:
①、无痛性全程血尿(示肿瘤已侵犯到肾盂肾盏)。
②、腹部肿块
③、腰部钝痛或隐痛。
次要症状:
乏力、发热、贫血、高血压、血沉加快。
【声像图】
1、肾外形的改变:
肿块小,肾外形无变化。
肿块大时,向肾表面突起,肾外形局限性增大,表面凹凸不平。
2、肾实质内局限性肿瘤回声:
肿瘤呈圆形或椭圆形异常回声团块,边界清晰,有球体感,内部回声多变化。
⑴、小肾癌:
为高回声光团。
⑵、中等大的肾癌:
为低回声光团。
⑶、大的肿块:
因肿块内有出血、坏死、液化;显示边界不规则的无回声区,内有稀疏分布的小光点。
3、集合系统受压变形:
肿块向肾窦生
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