最新医院输血管理与持续改进Word文档下载推荐.docx
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4.18.1.2
医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程,并遵循。
1.有临床输血相关具体制度与规范:
(1)有输血不良反应处理规范。
(2)有应急用血预案。
(3)有用血申请流程,用血流程和输血管理流程。
(4)有采集血标本的流程。
(检查科室资料明确医院、科室是否建立上述制度、规范)
2.有相关制度、流程的培训与教育,并有记录。
查看培训考核资料)
输血科和各临床科室(如各手术科室、急诊科等主要用血部门)按照制度和流程要求,共同落实输血管理相关制度。
现场查看,查看相关资料)
职能部门督导检查,对存在问题进行追踪,持续改进有成效。
4.18.2具备为临床提供24小时服务的能力,满足临床工作需要,无非法自采、自供血液行为。
4.18.2.1
输血科(血库)人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。
1.根据医院的功能任务设置输血科(血库),与临床科室诊疗需求相称。
2.工作人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识,并接受相关理论和实践技能的培训和考核。
3.工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
4.房屋设置远离污染源,靠近手术室和病区,采光明亮、空气流通,布局应符合卫生学要求,污染区与非污染区分开,至少设置入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室,有必要的消毒设施。
5.必备基本设备:
2℃~6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃~8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱(溶浆机)、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。
6.血液保存环境条件符合规定。
现场查看)
1.输血科(血库)负责人具有副主任职称以上资格,从事临床输血治疗工作五年以上,有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。
查看资质及工作经历)
2.建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》,业务区域与行政区域分开,用房面积达到相关要求。
输血科独立设置,人员数量符合规定要求(人床比例为1:
80~120或人与年发血量比1:
1000U)。
4.18.2.2
具备为临床提供24小时供血服务的能力,满足临床工作需要。
1.与指定供血单位签订供血协议。
(查供血协议)
2.有血液库存量的管理要求,能24小时为临床提供供血服务。
(查相关管理规定)
3.有应急保障(通信、人员、交通)。
(查血液应急保障制度)
4.无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。
5.有输血信息管理系统。
现场查看)
有急救用血的应急协调机制。
(检查方法:
查急救用血协调机制)
定期(至少每半年一次)评价临床医师对供血管理工作满意程度。
符合:
4.18.3加强临床用血过程管理,严格掌握输血适应证,促进临床安全、有效、科学用血。
4.18.3.1
严格掌握输血适应证,用血合理。
1.医院对输血适应证有严格管理规定,定期评价与分析用血趋势。
2.医务人员掌握输血适应证相关规定,用血合理。
职能部门会同输血科(血库)对各临床科室(如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门)合理用血,落实输血适应证的规范要求进行督导检查,对存在问题督促整改。
(检查督导检查及评价整改资料)
合理用血相关评价指标(如输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、自体输血率等)均达到相关标准。
(查看评价指标,查阅病历)
4.18.3.2
开展对临床医师输血知识的教育与培训,促进临床合理用血。
3.输血科(血库)每月对医师合理用血情况进行评价。
查看合理用血评价资料)
4.18.4开展血液全程管理,落实临床用血申请审核制度,履行用血报批手续,执行输血前核对制度,做好血液入库、贮存和发放管理。
4.18.4.1
有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。
1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度,服务项目经卫生行政部门核准。
(1)血液的出入库记录完整率为100%。
(2)供、受血者血型复查率为100%。
(3)血液有效期内使用率为100%。
(4)用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。
(5)临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续,需经输血科(血库)医师会诊,由科主任签名后报医务科批准(急诊用血除外)。
(查血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度)
2.使用检测技术为核准可适用的检测技术。
科室能按照制度和流程要求检查落实情况,对存在问题及时整改。
(查看科室质量安全小组自查记录资料)
4.18.4.2
有输血前的检验和核对制度,实施记录及时、规范,并保存。
1.有输血前的检验和核对制度,实施记录及时、规范,且保存。
(1)凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者,应告知患者,并建议筛选不规则抗体。
(2)按照要求规范开展输血前检验项目:
血型(包括RhD)交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。
(查输血患者检验项目)
(3)交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。
(查交叉配血方法)
(4)血液发出后,受血者和献血血标本于2℃~6℃保存至少7天。
现场核查;
看相关制度)
4.18.4.3
医院有紧急用血预案,并能得到落实。
1.医院有紧急用血预案,有具体保障措施。
(查医院紧急用血预案及措施)
(1)有紧急用血的应对预案文件。
(2)有关键设备故障的应急措施。
2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
现场询问知晓情况)
输血科(血库)能按照制度和流程要求检查落实情况,并有持续改进措施。
(查看科室质量安全小组活动记录资料)
4.18.5开展血液质量管理监控,制订、实施控制输血严重危害(SHOT)(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效)的方案,严格执行输血技术操作规范。
4.18.5.1
有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。
(★)
1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。
(查相关规范及制度)
有血液出入库的核对领发的登记制度,工作记录等资料保存完整(电子文档有安全备份)。
(查登记制度及记录簿)
2.使用血液存放环境符合规定,有监测记录。
(1)不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放,标识明显。
(2)储血冰箱有不间断的温度监测与记录。
(3)血液保存温度和保存期符合要求。
(4)贮血冰箱定期消毒,记录保存完整。
(5)贮血冰箱定期进行细菌监测,记录保存完整。
(现场查看,查阅监测记录)
3.输血器械符合国家标准,“三证”齐全。
(查输血器“三证”)
4.血袋按规定保存、销毁,有记录。
(查血袋保存、销毁记录)
5.一次性输血耗材进行无害化处理,有记录。
科室能按照制度和流程要求,检查落实情况,对存在问题及时整改。
4.18.5.2
对血库领出血液进行检查核对。
1.按照规定的流程检查从血库领出血液,做到准确无误。
(查血液发出及核对记录)
(1)按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋,并确认受血者是否正确。
(2)血液发出前,必须书面确认用于输血的血液,及供血者和受血者的血型无误。
(3)血液发出前,还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象,以及其他肉眼可见的任何异常现象。
2.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。
血液核对工作流程及核对记录)
输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况,对存在问题及时整改。
4.18.5.3
有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
医院有输血前和输血期间的血液管理制度:
(查血液管理制度是否满足要求)
(1)医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。
(3)明确规定从发血到输血结束的最长时限。
(4)制定使用输血器和辅助设备(如血液复温和细胞过滤器)的操作规范与流程。
(5)若使用血液复温系统在温度超出允许范围时,要用报警来提醒使用者。
4.18.5.5
有输血不良反应及其处理预案,记录及时、规范。
1.有输血不良反应及其处理预案,记录及时、规范。
(5)输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因,确定是否发生了溶血性输血反应。
立即查证:
1)患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。
2)查看床旁和实验室所有记录,是否可能将患者或血源弄错。
3)肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。
如果可能,该标本应和受血者输血前的标本进行比较。
4)用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。
(6)实验室应制定加做其他相关试验的要求,以及做相关试验的标准。
(7)输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。
(8)当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时,输血科主任应积极参与解决。
(9)输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天,以便出现输血反应时重新进行测试。
(10)职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。
查看输血不良反应处理预案;
追踪检查落实情况)
2.输血科(血库)应根据既定流程调查发生不良反应,有记录。
(查输血不良反应调查记录)
3.由输血科(血库)主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
(查输血不良反应再培训记录)
4.相关人员知晓本岗位的履职要求。
(现场询问履职要求掌握情况)
4.18.6落实输血相容性检测的管理制度,做好相容性检测实验质量管理,确保输血安全。
4.18.6.1
落实输血相容性检测的管理制度,做好相容性检测实验质量管理,确保输血安全。
有输血相容性检测的管理制度与程序。
查制度与工作程序)
有相容性检测实验质量管理制度与程序。
:
查看质量管理制度与程序)
相关人员均知晓本岗位职责,并由专人负责。
现场询问查看)
4.18.6.2
开展室内质量控制,参加输血相容性检测室间质评。
建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程,应包括:
(1)质控品的技术规则定义。
(2)质控品常规使用前的确认。
(3)实施质控的频次。
(4)质控品检测数据的适当分析方法。
(5)质控规则的选定。
(6)试验有效性判断的标准。
(7)失控的判定标准、调查分析、处理和记录。
查看室内质量控制流程是否满足要求)
1.参加本地区的室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价,成绩合格。
(查血液检测室间质量评价证书)
2.参加室间质量评价应当按常规检测方法与常规检测标本同时进行,不得另选检测系统,保证检测结果的真实性。
3.输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目,及时查找原因,采取纠正措施。
参加省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价,成绩合格。
十七、医学影像管理与持续改进
4.17.1医学影像(放射、超声、CT等)部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》,服务项目满足临床诊疗需要,提供24小时急诊影像服务。
4.17.1.1
医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记,符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》,提供诊疗服务满足临床需要。
1、.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。
2、X线摄影、超声检查提供24小时×
7天的急诊(包括床边急诊)检查服务。
现场查看相关规定及落实情况)
1.有明确的服务项目、时限规定并公示,普通项目当日完成检查并出具报告,能遵循执行。
(查看服务项目及时限有关规定,查看公示牌)
2.CT提供24×
7天的急诊检查服务。
(查看医师排班表)
1.各类影像检查统一编码,实现患者一人一个唯一编码管理。
(现场查看)
2.医院设有PACS系统,运行良好,图像清晰,3年以上离线存储功能。
3.医生工作站调阅,至少具备3年在线查询。
4.17.1.2
根据医院规模和任务配备医疗技术人员,人员梯队结构合理。
1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范,满足工作需要。
2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。
(查看各类人员资质)
科主任为副主任医师或以上人员。
4.17.1.3
科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材,相关人员具备紧急抢救能力,有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
科室有紧急意外抢救预案,有必要的紧急意外抢救用的药品器材。
现场查看相关药品器械,查看紧急意外抢救预案)
1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程,相关人员经过培训,具备紧急抢救的能力。
(查看科室培训考核记录并询问科室人员知晓情况)
2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。
(查看相关制度与工作流程)
1.科室指定专人负责应急管理,有演练,急救药品器材具有可及性和质量保证。
(查看科室职责分工,看演练记录)
2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救,并对抢救过程有记录和讨论。
(查看患者紧急抢救和讨论记录)
4.17.2建立规章制度,落实岗位职责,执行技术操作规范,提供规范服务,保护患者隐私,实行质量控制,定期进行图像质量评价。
4.17.2.1
建立健全各项规章制度和技术操作规范,落实岗位职责,开展质量控制。
1.建立各项规章制度和技术操作规范。
2.有各级各类人员岗位职责。
3.有质量控制指标。
查看科室资料)
员工知晓各项规章制度和本人岗位职责,掌握岗位相关的技术操作规范,并能够认真遵守和执行。
现场询问,追踪检查)
4.17.2.3
采用多种形式,开展图像质量评价活动。
采取多种形式,开展图像质量评价活动。
查看图像质量评价记录)
1.有图像质量评价小组,定期对图像质量进行评价。
2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。
(查看科室图像质量小组组成、职责及定期图像评价考核记录)
有评价结果分析与持续改进措施,提高影像图像质量。
查看科室质量小组图像质量评价记录)
4.17.3及时提供规范的医学影像诊断报告,严格审核制度,有疑难病例分析与读片制度。
4.17.3.1
医学影像诊断报告及时、规范,有审核制度与流程。
1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。
(查科室相关制度与工作流程)
2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。
(查诊断医师资质)
3.有提供影像报告时限要求。
(查相关制度要求)
4.每份报告书有精确的报告时间,普通报告精确到“时”,急诊报告精确到“分”。
(查看诊断报告书书写)
5.诊断报告按照流程经过审核,有审核医师签名。
(查看诊断报告书审核签字)
科室每月对诊断报告质量进行检查,总结分析,落实改进措施。
(查看科室质量管理小组专项活动记录)
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