四川省医疗机构质子泵抑制剂PPIs处方点评指南 newP14Word文件下载.docx
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患者应用非甾体类抗炎药可发生胃肠道不耐受和消化性溃疡,非甾体类抗炎药是患者药物性消化道出血的首要原因。
患者应用非甾体类抗炎药,若存在以下情况之一,建议应用PPIs,预防消化道黏膜损伤:
a有消化性溃疡史者
b消化不良或胃食管反流症状者
c接受双联抗血小板治疗的患者
D同时服用华法林等抗凝药物的患者
e合用另一种非甾体类抗炎药(包括低剂量或高剂量阿司匹林)的患者
f合用糖皮质激素的患者
G幽门螺杆菌(Hpylori)感染者建议根除。
2)糖皮质激素相关胃十二指肠黏膜损伤患者:
长期应用糖皮质激素,消化性溃疡和上消化道出血的发生率会显著增加。
患者使用糖皮质激素,若存在以下因素之一,建议应用PPIs预防上消化道黏膜损伤:
a高剂量、长疗程应用糖皮质激素。
b同时使用非甾体类抗炎药
c有消化道溃疡或伴出血病史。
3)医源性或理化因素所致的上消化道黏膜损伤:
内镜下黏膜切除术和黏膜下剥离术后,应使用PPIs预防出血和促进人工溃疡的愈合。
4)严重创伤、烧伤、大型手术、危重疾病、严重心理障碍等应激状态,预防发生急性胃粘膜损伤。
内科患者及围手术期预防使用质子泵抑制剂的指征:
具有以下一项高危情况者应使用预防药物:
a机械通气超过48h;
b凝血机制障碍[国际标准化比值(INR)>1.5,血小板<50×
109/L或部分凝血酶原时间>正常值的2倍];
c原有消化道溃疡或出血病史(1年内有消化性溃疡或上消化道出血史);
d严重颅脑、颈脊髓外伤,ClasgrowComaScore评分≤10分(或不能执行简单的命令);
e严重烧伤(烧伤面积>30%);
f严重创伤、多发伤;
g各种困难、复杂的手术(手术时间﹥4小时);
h急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭;
i
ARDS;
j休克或持续低血压;
k
脓毒症;
l
心脑血管意外;
m严重心理应激,如精神创伤、过度紧张等。
若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑使用预防药物:
aICU住院时间>1周;
b粪便隐血持续时间>3d;
c大剂量使用糖皮质激素(剂量
c大剂量使用糖皮质激素(剂量>250mg/d的氢化可的松或其他相当剂量的药物:
氢化可的松250mg=强的松62.5mg=甲泼尼龙50mg=地塞米松9.375mg);
d合并使用非甾体类抗炎药。
预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状:
肿瘤患者放化疗时因为恶心呕吐而可能发生烧心症状,因此放化疗期间可用小剂量的质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂(H2-RA)。
点评时注意:
⏹1、接受机械通气的低出血风险患者应权衡利弊,推荐应用硫糖铝预防应激性溃疡,因硫糖铝不会升高胃液pH值,从而降低HAP或VAP的风险;
对于高出血风险患者,不推荐硫糖铝,应给予PPI预防应激性溃疡。
⏹2、重大手术术前预防术后应激性溃疡时,不建议使用注射用质子泵抑制剂。
(对拟做重大手术的病人,估计术后有并发应激性溃疡者,可在手术前口服抑酸药或抗酸药,以提高胃内pH值)。
⏹3、在术后禁食患者肠内和肠外营养医嘱停止,经口进食能满足所需营养的情况下,不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。
应激性溃疡的发生大多集中在原发病产生的3~5天内,少数可延至2周。
预防应激性溃疡,鼓励早期进食(24-48小时内尽快进行肠内喂养),以中和胃酸,增强胃粘膜屏障功能。
预防应激性溃疡停药指征,美国急诊科医师多以患者可耐受肠道营养,临床症状开始好转为指征。
⏹4、一般肝病患者(无重度黄疸、无合并凝血机制障碍、无肝肾功能衰竭等),不是预防应激性溃疡的高危因素,不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。
⏹5、不推荐用于预防和治疗肝硬化静脉曲张出血。
⏹6、非大面积脑梗塞患者,未禁食情况下,不是预防应激性溃疡的高危因素,不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。
但大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素,易引起脑水肿和颅内压增高,影响下丘脑、脑干和边缘系统,通过神经内分泌和消化系统的作用,使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏,导致广泛性黏膜病变,形成溃疡,需使用PPI预防。
二、点评依据
1.《处方管理办法》(部长令53号)
2.《医院处方点评管理规范(试行)》(卫医管发[2010]28号)
3.《药物临床信息参考》(四川美康、国家食药监药品评审中心,重庆出版社)
4.
《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》(中国急救医学.2015,35(10):
865-875《中国急性胃粘膜病变专家共识》(中国急救医学.2015,35(9):
769-775)
5.《应激性溃疡防治专家建议(2015版)》(中华医学杂志2015年5月26日第95卷第20期)
6.《应激性黏膜病变预防与治疗---中国普通外科专家共识(2015)》(中华医学会外科学分会中国实用外科杂志2015年7月第35卷第7期)
7.《质子泵抑制剂临床应用的药学监护》(中国医院协会药事管理专业委员会组织编写,人民卫生出版社)
8.2012第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告(中华内科杂志2012年10月第51卷第10期)
9.胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家建议(中华内科杂志,2015,54(10):
905-908)
10.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(中华消化杂志.2015,35(12):
793-798)
11.肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南(临床肝胆病杂志.2016,32
(2):
203-219)
12.抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(中华内科杂志2013年3月第52卷第3期)
三、点评要点
【点评标准】
1.适应证不适宜;
2.预防用药不适宜;
3.遴选的药品不适宜;
4.药品剂型或给药途径不适宜;
5.用法、用量不适宜;
6.联合用药不适宜或有不良相互作用;
7.重复给药;
8.其它用药不适宜情况。
●预防激素所致胃黏膜损伤不适宜:
Ø
质子泵抑制剂预防激素所致胃黏膜损伤:
给予大剂量使用糖皮质激素(剂量>250mg/d的氢化可的松或其他相当剂量的药物:
氢化可的松250mg=强的松62.5mg=甲泼尼龙50mg=地塞米松9.375mg),若同时合并其他危险因素之一应给予PPI预防胃黏膜损伤;
对于使用糖皮质激素类联用NSAIDs的人群,应给予PPI预防胃黏膜损伤;
对于长期服用维持剂量:
2.5mg~40.0mg/d人群,应密切关注其胃肠道出血症状,必要时给予PPI。
●预防NSAIDs或抗血小板药物对胃黏膜的损伤不适宜:
质子泵抑制剂对NSAIDs相关胃黏膜损伤的预防性应用
(1)不推荐低风险患者常规预防性应用PPI或H2-RA,其从预防性用药中获益并不多,低风险患者可以使用非选择性NSAIDs治疗;
(2)中等风险的患者可以单用COX-2选择性抑制剂或使用非选择性COX抑制剂合用米索前列醇/PPI,中等胃肠道风险合并高度心血管风险的患者使用萘普生应该合用米索前列醇或一种PPI治疗。
(3)高度胃肠道风险合并高心血管风险的患者应避免使用NSAIDs或昔布类药物,应制定替代疗法。
需要NSAIDs治疗的高风险患者应选用替代疗法,如果一定需要抗炎治疗,则选用COX-2选择性抑制剂,或合用米索前列醇或高剂量的PPI(如奥美拉唑,一般采用20mg/d或40mg/d,持续使用4~8周)。
(4)PPI被推荐预防有消化道溃疡病史并具有多重危险因素患者的消化道出血。
(5)PPI降低消化道溃疡出血的效果优于H2-RA。
(6)需要抗炎治疗且需要使用低剂量阿司匹林治疗心血管疾病的患者,可以合用米索前列醇或一种PPI。
(7)无论患者风险状况如何,在开始长期NSAIDs治疗前都应进行幽门螺杆菌(Hp)测试,若Hp阳性,则应进行相应的治疗。
(8)临床中,在决定是否预防性合用PPI时,应权衡风险(包括药物相互作用)和患者受益。
(9)对于已经出现NSAIDs相关的胃黏膜损伤患者,应采取相应的措施进行治疗。
⏹为规范PPI在预防和治疗应用抗血小板药物时所致的胃肠道损害,建议以下情况考虑预防性使用PPI:
(1)消化性溃疡及并发症病史、消化道出血史、双联抗血小板或联合抗凝治疗,符合这三项的任意一项的患者如果HP检测阳性则可预防性使用PPI或H2-RA;
(2)若同时具有以下任意两项危险因素时也应考虑预防性使用PPI或H2-RA:
年龄≥65岁;
使用糖皮质激素;
消化不良或胃食管反流病
●预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状不适宜:
质子泵抑制剂用于预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状。
肿瘤患者放化疗时因为恶心呕吐而可能发生烧心症状,因此放化疗期间可用小剂量的质子泵抑制剂或H2-RA。
3.遴选的药品不适宜的;
●药品与临床诊断相符,但部分药品说明书要求需要禁止使用的以下特殊人群:
⏹妊娠期或哺乳期妇女;
⏹儿童或婴幼儿;
⏹有此类药物或其中某种成分过敏史或严重不良反应者;
⏹处于特殊生理状态或患有特殊疾病者。
4.药品剂型或给药方法不适宜的;
●给药途径不适宜:
⏹能口服给药的,选用注射/静脉滴注给药;
⏹静脉滴注的开成静脉推注,静脉推注的开成静脉滴注;
⏹肠溶片(胶囊),不能咀嚼或压碎服用,应整片吞服;
⏹只可静脉注射的,开成肌肉注射;
⏹只可缓慢滴注的,开成快速推注;
5.用法、用量不适宜的;
●选用溶媒:
溶媒与药物存在配伍禁忌,降低药物稳定性;
●单次剂量:
单次用量过大,或日剂量过大超出允许范围;
●输注浓度:
溶媒量过多或不足,导致输注浓度过低或过高;
●输注速率:
速度过快;
●使用疗程:
过长,起不到治疗作用或产生毒副作用。
●特殊人群:
需调整用法用量的而未作调整的:
⏹老年患者:
使用剂量应取使用剂量范围偏小值;
⏹妊娠期妇女:
根据治疗效果,尽量缩短用药疗程,及时减量或停药;
⏹儿童患者:
根据治疗效果,尽量缩短用药疗程,及时减量或停药。
6.联合用药不适宜或有不良相互作用的;
质子泵抑制剂作用强而持久,每日口服奥美拉唑20
mg,连续7天,基础胃酸pH值可从1.4升至5.3;
一次服用40
mg,3天后,胃酸分泌部分受到限制。
所以,在质子泵抑制剂应用期间不宜长期或大剂量与抗酸药及其它胃酸抑制剂联用,如抗酸药碳酸氢钠片、三硅酸镁、铝碳酸镁等;
胃酸抑制药如H2受体阻断剂西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等;
胆碱受体阻断剂如阿托品、哌仑西平等,以免胃酸被过度抑制,造成临床后果。
●两种药物配伍使用时,可出现浑浊、沉淀、产生气体、变色等现象;
●药品联用后治疗作用过度增强,超出了机体所能承受的能力,引起不良反应。
●联合使用可影响体内动力学过程的药物,而未调整剂量。
7.
重复给药;
●两种药品的成分相同或为同一类物质;
⏹两种药品成分相同,但制剂类型或商品名不同;
⏹两种药品成分相似,为同一类物质。
●两种药品含有的成分相同或为同一类物质。
⏹复方制剂中含有的成分,与另一制剂的成分或主要成分相同;
⏹复方制剂中含有的成分,与另一制剂的成分或主要成分相似,为同一类物质。
四、应用PPIs的安全性及副作用
PPIs是目前公认的治疗酸相关性疾病最为有效的药物,该类药物总体安全性良好,一般不良反应包括头痛、腹泻、恶心、胃肠道胀气、腹痛、便秘,头晕等。
发生率在1%-5%之间,这些不良反应通常较为轻微,为自限性,偶有文献报道PPIs导致过敏性休克,全血细胞减少症,血管炎,红斑狼疮,间质性肾炎,支气管哮喘,骨骼肌肉疼痛,甚至横纹肌溶解等严重不良反应,在临床上应予重视。
胃酸具有一系列重要的生理功能,长期强力抑酸很可能产生一些潜在的不良反应。
1骨质疏松与骨折PPIs强力抑酸后影响钙吸收,长期钙吸收不足将引起血钙浓度降低,刺激甲状旁腺素释放,继而促进破骨细胞介导的骨质吸收,诱发或加重老年患者的骨质疏松。
2肺炎PPIs的长期应用,使胃内长期处于低酸状态,对细菌的灭活作用下降,从而使胃内处于有菌状态,当发生生理性或病理性胃食管反流时,或实施治疗性干预时,(如鼻饲管、气管内插管等),含菌胃内容物会反流至咽喉部,随之误吸入肺,从而导致肺部感染。
3肠道感染:
长期应用PPIs胃内PH的升高,胃酸屏障功能降低,胃内细菌定植和肠道菌群过度生长,使患者腹泻的发生率增加。
多项研究结果提示,长期应用PPIs与难辨梭状芽孢杆菌感染的发生及复发有关。
4缺铁性贫血:
食物中的铁为三价铁,需在酸性胃液(PH<
3)中还原为二价铁,才能在十二指肠和空肠中被吸收,长期服用PPIs抑制胃酸分泌,影响铁的吸收,导致铁缺乏,进而可引起缺铁性贫血。
5维生素B12缺乏:
胃酸及胃蛋白酶将维生素B12从饮食中的维生素B12-蛋白结合状态释放出来,使之与壁细胞生产的内因子结合,最终被回肠末端吸收入血,故胃内酸性环境是维生素B12吸收的重要条件。
长期应用PPIs抑制胃酸,可能影响维生素B12的吸收。
附:
四川省医疗机构专项处方点评表(质子泵抑制剂)
科
室
病例号
处方医师
患者姓名
性
别
年
龄
诊
断
主要辅助检查
质子泵抑制剂名称及
用法、用量、疗程
用药目的
用
药
不
适
宜
原
因
1.适应证不适宜:
2.预防用药不适宜:
3.遴选的药品不适宜的:
4.药品剂型或给药途径不适宜:
5.用法、用量不适宜:
6.联合用药不适宜或有不良相互作用:
重复给药:
8.其它不适宜用药情况(如可能增加不良反应):
点评结果
备注
点评人:
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