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舌质紫暗有瘀点,脉沉涩。
这主要都反映出血的本质里,是由瘀血造成的。
所以这是现代一般对桂枝茯苓丸病机的一个认识。
其中瘀阻胞宫引起的胎动不安,这是根据《金匮要略》上原文的描述来的。
《金匮要略》上这段话,历来把它看做是瘀阻胞宫又有妊娠,造成下血不止的一个根据。
妇人宿有症病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为症痼害。
妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。
下血者,后断三月,衃也。
所以下血不止者,其症不去故也,当下其症,桂枝茯苓丸主之。
《妇人妊娠病脉证并治》
这段话实际上不同的理解,有不同的结果。
比如,妇人宿有症病,经断未及三月,而得漏下不止,也就是说妇人本来就有症病,瘀血阻滞,月经断了,没有到三个月,而漏下不止,胎动在脐上者,为症痼害。
关键在这里,说明胎动如果在脐上,应该是不止三个月了。
如果是怀孕到胎动在脐上,一般不会三个月,所以他说,没到三月,而漏下不止,胎动在脐上,那不是怀孕,而是瘀血,是症痼害。
后面这段实际上是个鉴别诊断,妊娠六月动者,妊娠到六月而又胎动了,那在妊娠之前的三个月月经都是正常的。
他说,这是胎也。
这才是胎。
下血者,后断三月,衃也,就是说之所以现在经断没有到三个月,而漏下不止,这个下血,也就是说只有月经断了,三个月,这时就胎动在脐上,这是瘀血,所以这一段,妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。
这一段是个比较。
什么情况是胎?
什么情况是瘀血?
前提都是什么呢?
胎动在脐上。
所以下血不止者,也是说指的前面,宿有症病,经断未及三月,而得漏下不止,这种情况,所以下血不止者,其症不去故也,当下其症,桂枝茯苓丸主之。
按照这段的意思,他是在区别,有这种胎动在脐上,而月经停止还没到三个月,又产生漏下不止,这是症病,症痼害。
如果说妊娠,也就是月经停止六个月,胎动达到脐上,月经停止前三个月,月经都比较正常,这才是怀孕妊娠,所以这一段实际上是把有下血不止,同时有胎动的感觉,哪种情况是胎,哪种情况是症痼害。
是症块,瘀血造成。
进行鉴别诊断。
不应该把它看作都是妊娠,有症病,这是对整个经文理解的问题。
比较起来,在五版的《金匮要略》教材,讲到这一段的时候,比较客观。
是谈到这里的一个鉴别诊断问题。
但直到现在,从理论分析方面,多数认为是妊娠有胎,加上瘀血阻滞,症痼害,同时存在。
所以瘀血阻滞,血离脉道导致漏下不止,同时血不养胎,造成胎动不安,它是这样的,所以这一段的理解,有两种解释。
而符合我们现在临床运用情况来说,多数不是用在妊娠。
当然我们也有看法,既有受孕,怀胎之后,又有瘀血阻滞,也可以用桂枝茯苓丸,用来缓消症块,祛除瘀血,既能保胎,又通过“通因通用”来引血归经,不致溢出脉外,所以有胎无胎都能用。
更多是用在无胎的,这是对桂枝茯苓丸证的一个认识。
功用
活血化瘀,缓消症块。
桂枝茯苓丸是体现活血化瘀为主,结合消痰利水,来缓消症块,由于症块的形成不光是瘀血,症块的形成是痰瘀的结合。
方解
君
桂枝
温通血脉,温阳化气
臣
桃仁
活血以消症
佐1
丹皮
散瘀,制约桂枝的辛温
芍药
益阴养血,缓急止痛,防止过于温通
佐2
茯苓
温阳化气,利水消痰
使
白蜜
调合,缓和药性
桂枝为君,有两个作用,
(1)温通血脉,有活血化瘀作用,
(2)温阳化气。
这包块,症块的组成,以瘀血为主,结合津液凝聚成痰,痰瘀相结形成的症块,所以桂枝一味药,既能温经活血,又能温阳化气。
桃仁增加活血作用,活血以消症。
丹皮和芍药看做是佐药,丹皮可以散瘀,同时可以制约桂枝的辛温,不至于温之太过,因为桂枝茯苓丸做丸药,服用时间较长。
所以温得太过容易动血,芍药益阴养血,又能缓急止痛。
在仲景时代,赤、白芍是不分的,所以在《神农本草经》讲到芍药的时候,可以利小便,破阴结,利小便包括疏通津液,破阴结包括活血,利血痹,所以芍药丹皮同用,既有活血作用,同时又有防止过于温通。
茯苓是第二组佐药,和桂枝相配,可以增加温阳化气,利水消痰,考虑针对了痰和瘀。
痰和瘀是形成症块的一个主要原因。
痰瘀互结。
所以全方以活血化瘀为主,结合消痰利水。
是一个能缓消症块的常用方。
也是很有名的方。
桂枝茯苓丸用法很讲究,这些要做成像兔屎大的丸药,一次吃一丸,一般不做汤药,取其缓消的意思。
如过做成汤药,那下血的力量较强,所以用起来并不安全,尽管很多报导里也用汤药,我觉得桂枝茯苓丸还是遵照它原书缓消症块这个特点,使用丸药,而且用量也要很好斟酌。
配伍特点
寒温并用,通因通用。
桂枝,丹皮,芍药,桃仁,这些相配,体现了寒温并用,通因通用。
瘀血阻滞,引起漏下不止,通过活血化瘀,缓消症块,消除漏下的原因,达到止血的目的。
这叫通因通用的一个例子。
运用
辨证要点
少腹有症块,出血血色紫黑晦暗,腹痛拒按,腹痛拒按很重要,反映出有形症积的阻滞。
所以包括我们现在的一些像子宫肌瘤,常用于妇科方面的一些有形症块,起到渐消缓散的作用。
随证加减
瘀阻较重,加丹参,川芎;
痛甚,加元胡,没药,乳香;
出血多,加茜草,蒲黄;
(增加止血)
气滞,加香附,陈皮。
(兼有肝气不舒,加疏肝理气)
瘀阻较重,包括病程时间长,和检查发现子宫肌瘤比较大,缓消,增加活血化瘀力量,现在都做手术了。
这包块之类有个特点,很多手术刺激以后还长,我们在临床上觉得,手术后有些恢复一般正常了,还可以用一些缓消的药物,防止再长。
相对比之下,吃桂枝茯苓丸消了的,疗效比较巩固。
手术做了的,当时能去,当然有些很大,你只好做手术,这个还是要早发现,早治了。
手术做以后,复发,又长出来,这比例并不小。
哪怕有时候,我自己有个体会,没消完,比如说有一个病人,B超打出来两个,一个9公分,一个4.5公分,用了大半年,桂枝茯苓丸配逍遥散一类的,汤药丸药结合,汤药是几天吃一付,大半年时间,小的全消完了,大的还有三分之一,这个后来消不下去,病人觉得症状这些都很少了,原来发作时疼痛到要休克,出血情况早就停止没有了,觉得比较巩固了。
过了将近一年,又复查,没有长,还是那剩下的三分之一。
所以很多病人用中药渐消缓散以后,疗效比较巩固。
手术以后,再发生的发生率还是比较高的。
所以我们主张,既使手术后,还应该对他产生痰瘀互结的机制,用药来辅助消除。
活血祛瘀的方,我们就讨论到这里,活血祛瘀是比较大的一节,也是比较重点的。
一类方比较集中的章节。
出血
适用病证─血溢脉外之出血证。
出血总与肝不藏血,脾不统血有关。
出血证大的分类和脏腑相关,不外乎肝不藏血,脾不统血。
肝不藏血多与血热为主,血热使得肝的疏泄太过,肝旺导致肝不藏血,反映血热妄行出血,脾不统血呢,脾主统血,反映脾气裹摄血液,有固摄了,使血循经而行,不离脉道,如果脾气虚,或者脾阳虚,脾不统血,也可以导致出血。
肝不藏血的,一般偏于热证,实证为主。
我们说为主,因为有时候肝旺和血热,可以由阴不足而导致,肝阴不足,产生肝热,产生肝不藏血,但多数和血热,和实证有关。
脾不统血都和虚有关。
所以出血,肝不藏血大多血色鲜红,病势来得比较急,有一组相应的舌脉的热证实证表现,脾不统血呢,血色暗淡,血质清稀,病程较长,伴随有脾阳虚和脾气虚的一组左证,包括舌像脉像。
这是从大的分类,有这两方面。
出血还要考虑到它的部位,不同的部位在配伍药物方面,有它的特定的一些用药习惯。
所以既要考虑它的虚实,出血虚实这个原因,也要考虑到部位,真正引起出血的原因是很多的,因寒,因热,因外伤,瘀血。
在这里这个出血,主要是从不同部位出血,再结合出血的虚实属性,来选择一部分方剂做代表。
十灰散《十药神书》
主证病机分析
血热妄行之上部出血证。
呕血,吐血,咯血、嗽血、衄血,血色鲜红,来势急暴,舌红,脉数。
十灰散是治疗血热出血为主的一个常用方。
血热妄行应该上下全身都可能出现,上面吐血,咳血、衄血,'
向下的便血,尿血。
体表血热也可以导致发斑,皮下出血。
十灰散主治,它以上部出血为主。
血热妄行出血,相对上部较多。
这类热病过程当中,热迫血妄行,往往是从热病过程当中,出现的证候之一,血热妄行出血了,十灰散常用来治疗血热妄行出血,以止血功效为主的。
凉血止血。
大蓟
凉血止血
小蓟
臣1
荷叶
止血凉血
侧柏页
白茅根
茜草根
臣2
棕榈皮
收涩止血
佐
凉血散瘀,防止凉而气郁
大黄
清热泻下,引火下行
栀子
清热利水
藕汁
清热,通气,助热向下
萝卜汁
京墨
吸附,止血
方里大蓟、小蓟是君药,它用了大队的东西,十灰散,十个东西,炒炭烧灰存性。
以止血凉血为主,棕榈皮炒炭变成棕榈炭,收涩止血,所以清热凉血和收涩止血是相结合的。
出血为标,火热迫血妄行是本,配伍栀子大黄的意义,就是清热。
他上部出血,所以清热泻火,使火热从下焦排出,栀子可以清热利水,分别从大小便排出上部的火热,这样引热下行。
减少热破血在上部妄行的出血之势。
全方清热凉血,收涩止血,一派寒凉药,在止血的同时,用丹皮可以防止凉而气郁,使全方凉而不郁。
原方用散剂,叫十灰散,就是药都用来炒炭,有的说烧灰存性,烧灰一定要注意,不是全灰化,而是炭化,标准是,它或者是烤,或者是炒,造成药物、药材外面焦黑,里面焦黄。
过去加工都预先制备,刚刚炒出来以后,拿纸包,或者拿碗扣在土地上,要求扣一夜,大地来吸收,大地的阴气,吸收炒炭的燥热之气,然后把它做成散剂,这是十灰散的加工。
如果你把它做成汤剂也可以,功效就变了。
作为汤剂,就是清热泻火为主,因为栀子、大黄和丹皮这类,清热泻火和凉血止血结合,清热泻火,引热下行,它是清热为主,有止血作用。
但是邪热旺盛的时候,用这个做汤剂,君药就变成大黄、栀子了,凉血药物就变成臣药。
收涩和化瘀,使它凉而不郁的就是佐药了。
所以药物配伍变化,剂型不同,配伍关系可以发生变化。
十灰散要注意它的使用,用藕汁、萝卜汁,磨京墨调做散剂吃,藕汁、萝卜汁都有清热作用,同时能通气,有助于邪热向下。
京墨是一种非常高级的墨,松树的烟收集以后做的,用皮胶,皮胶是动物胶,包括阿胶一类的,牛,驴皮都可以做,而且里面包含着多种的香料类的,做成的上等的墨。
过去说墨的作用,墨是黑色的,直到现在很多解释,还有这样,血呈红色的,出血用京墨类的黑的水色,出血红,火,水克火。
当然这个是一种说理工具,实际上京墨这类上等墨,本身含有很多止血成分,它墨,含炭类的,有吸附,收涩作用,原料里的上等墨的皮胶这一类,本身就能止血,还有一些材料,人们说也能止血。
所以它的吸附,止血作用,加强全方的止血力量。
集凉血、清降、化瘀于一方。
以凉血止血为主。
凉血止血,清热泻火,及使凉而不郁的丹皮,这集中在一方。
但以凉血止血为主。
血色鲜红,(一般来势比较急),舌红苔黄,脉数。
气火上逆,血热较盛(出血势头也会比较严重),可加大大黄栀子用量,做为君药(如刚才说作为汤剂);
出血来势凶,加牛膝,代赭石,引血下行。
牛膝本身引血下行,代赭石擅长降肝胃之气,用它降气,气的下行,有助于血的下行。
十灰散是二类方。
在止血方里,一类方就两个。
一个咳血方,一个黄土汤。
十灰散一般要预先制备。
咳血方《丹溪心法》一类方
肝火犯肺之咳血证。
很多原因可引起肝火,特别是情志郁结,气郁化火,造成肝热,肝火。
本来肝火引起,有肝气升发会太过,升发太过,同时肝火上炎了,由于脏腑的关系,木火刑金,造成肝肺同病。
肝肺同病有两组病理过程,
(1)热邪煎灼津液,成为热痰。
咳嗽痰稠色黄,这种热痰,咳吐不爽,
(2)肝火犯肺,灼伤肺络,咳嗽痰中带血。
肝火犯肺
灼津为痰
咳嗽痰稠色黄,咯吐不爽
灼伤肺络
咳痰带血
心烦易怒,胸胁作痛,咽干口苦,颊赤便秘,舌红苔黄,脉弦数
怎么知道肝火犯肺呢?
从心烦易怒,胸胁作痛,咽干口苦,颊赤便秘,这类,热证。
火热证。
同时有热邪,肝火循经上炎这种表现。
至于舌红苔黄,脉弦数,也是肝火的左证了。
清肝宁肺,凉血止血。
青黛
清肝火,擅长清肝胆之火,止血
清三焦火,利水,止血<
瓜蒌仁
宽胸,清热化痰
海粉(海浮石代)
清化痰热,又能软坚
诃子
止血,收敛
青黛栀子能清肝胆实火。
过去人们说咳血方主要是治本,没有止血之药,而能治疗出血,一般都这样提。
严格的看,这个方有直接止血作用。
李时珍《本草纲目》对青黛,他直接说它凉血止血,能治多种出血。
栀子炒了以后,炒栀子也有止血作用。
诃子也有止血作用。
《本草纲目》也说有止血作用。
咳血方治本应该体现在哪里呢?
治病求本,体现在咳血是肺络损伤,它是肺病治肝,肝肺同治。
从这个道理讲,治病求本。
不是说全方无止血之药,通过治病求本,清肝宁肺达到止血。
瓜蒌仁是针对热痰,宽胸,清热化痰,它又不燥。
海粉这药比较特殊,它是海兔的卵群带,过去在五版教材和以前,都写海浮石,海浮石实际上从《医方集解》开始改的,从元代《丹溪心法》一直到明代《医方考》,都是用海粉,海中的一种海兔,海兔的卵群带,现在不大好收集,所以清代,汪昂觉得药源不太好收集,就用能够清化痰热的海浮石。
海浮石清化痰热,还能软坚,跟海粉作用类似来代替,从《医方集解》开始的。
但是咳血方出处,写《丹溪心法》,朱丹溪运用的,所以你写了《丹溪心法》,《丹溪心法》上没有海浮石,用的海粉。
所以后来六版教材,正式把海浮石改为海粉。
而说明从《医方集解》之后,常用海浮石来代替。
以免人们看到是《医方集解》里边又没有海浮石。
名实不符。
青黛栀子能清肝热,清肝火,又有止血,瓜蒌仁海粉清热化痰,针对痰热,起到宁肺的作用。
诃子收敛,既止血,又能防止瓜蒌仁海粉清热化痰,防止痰热咳嗽耗伤肺气太过,做为佐药。
全方体现治病求本,主要对咳血从肝论治,肝肺同治。
体现清肝宁肺。
寓止血于清热泻火中,不专用止血药,为治本之法。
咳血方里专长止血的药是没有,兼有止血作用的药是有的。
治病之法体现在肝肺同治,以治肝为主。
咳血(主证),伴有胸胁作痛,舌红苔黄,脉弦数(说明有肝火的左证)。
有肝火灼伤肺络引起出血,如果兼有阴伤,增加入肺金,养阴的沙参、麦冬,阴养清热。
痰多,光瓜蒌仁、海粉不够,加川贝、天竺黄、枇杷叶;
不但能清热化痰,还能够润肺,
使用注意
出血,咳血,肺肾阴虚火旺类型的,这方不合适,因为他需要滋阴降火。
肝火犯肺类型,还是以实证为主。
脾虚便溏,兼有这个,那脾虚、脾气虚,或者阳虚,这个方栀子、青黛偏于苦寒,也不适宜。
这是咳血方。
止血剂先讨论这两个方,十灰散是二类方,咳血方是一类方。
一类方要全面掌握的。
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