医院自评记录表二级综合医院1Word格式.docx

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1.6.4.1★

需要特殊说明问题（请标明条款序号）

评审组长：

（签字）评审员：

（签字）

第二章医院服务

一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）

2.1.1.1

2.1.2.1

2.1.3.1

2.1.4.1

二、门诊流程管理

2.2.1.1

2.2.2.1

2.2.3.1

2.2.3.2

2.2.4.1

三、急诊绿色通道管理

2.3.1.1

2.3.1.2

2.3.1.3

2.3.1.4

2.3.2.1

2.3.2.2

2.3.3.1

2.3.3.2

2.3.4.1

2.3.4.2★

2.3.4.3

2.3.5.1

2.3.5.2

2.3.6.1

四、住院、转诊、转科服务流程管理

2.4.1.1

2.4.2.1

2.4.2.2

2.4.3.1

2.4.4.1

2.4.5.1

五、基本医疗保障服务管理

2.5.1.1

2.5.2.1

2.5.3.1

六、保障患者的合法权益

2.6.1.1★

2.6.2.1

2.6.3.1

2.6.4.1

2.6.5.1

七、投诉管理

2.7.1.1★

2.7.1.2

2.7.2.1

2.7.3.1

2.7.4.1

八、就诊环境管理

2.8.1.1

2.8.2.1

2.8.3.1

C

2.8.4.1

2.8.5.1

2.8.6.1

B

第三章患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

3.1.1.1

3.1.2.1★

3.1.3.1

3.1.4.1

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

3.2.1.1

3.2.2.1

3.2.3.1

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

3.3.1.1

3.3.2.1

3.3.3.1★

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

3.4.1.1

3.4.2.1★

五、加强特殊药物的管理，提高用药安全

3.5.1.1

3.5.1.2

3.5.2.1

六、临床“危急值”报告制度

3.6.1.1

3.6.2.1★

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

3.7.1.1

3.7.2.1

八、防范与减少患者压疮发生

3.8.1.1

3.8.2.1

九、妥善处理医疗安全（不良）事件

3.9.1.1★

3.9.2.1★

3.9.3.1

十、患者参与医疗安全

3.10.1.1

3.10.2.1

第四章医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

4.1.1.1

4.1.1.2

4.1.2.1

4.1.2.2

4.1.3.1

二、医疗质量管理与持续改进

4.2.1.1

4.2.1.2

4.2.2.1

4.2.2.2

4.2.2.3

4.2.3.1

4.2.4.1

4.2.4.2

4.2.4.3

4.2.5.1

4.2.5.2

4.2.6.1

4.2.7.1

三、医疗技术管理

4.3.1.1

4.3.1.2

4.3.2.1

4.3.3.1

4.3.3.2

4.3.4.1

4.3.5.1★

4.3.5.2

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）

4.4.1.1

4.4.2.1

4.4.3.1

4.4.4.1

4.4.5.1

4.4.6.1

4.4.6.2

五、住院诊疗管理与持续改进

4.5.1.1

4.5.2.1

4.5.2.2

4.5.2.3

4.5.2.4

4.5.2.5

4.5.3.1

4.5.3.2

4.5.4.1

4.5.5.1

4.5.5.2

4.5.6.1

4.5.6.2

4.5.6.3

4.5.6.4

4.5.6.5

4.5.7.1

4.5.7.2

4.5.7.3

4.5.8.1

4.5.9.1

六、手术治疗管理与持续改进

4.6.1.1

4.6.1.2

4.6.2.1

4.6.2.2★

4.6.3.1

4.6.4.1

4.6.4.2

4.6.5.1

4.6.6.1

4.6.6.2

4.6.7.1

4.6.7.2

4.6.8.1

4.6.8.2

4.6.8.3★

七、麻醉管理与持续改进

4.7.1.1

4.7.1.2

4.7.1.3

4.7.1.4

4.7.2.1

4.7.2.2

4.7.3.1

4.7.4.1

4.7.4.2

4.7.4.3

4.7.5.1

4.7.5.2

4.7.6.1

4.7.7.1

4.7.8.1

4.7.8.2

4.7.8.3

4.7.8.4

八、重症医学科管理与持续改进（可选，县医院为必选）

4.8.1.1

4.8.1.2

4.8.2.1★

4.8.3.1

4.8.3.2

4.8.3.3

4.8.4.1★

4.8.5.1

4.8.5.2

九、感染性疾病管理与持续改进

4.9.1.1

4.9.2.1

4.9.2.2

4.9.2.3

4.9.3.1

4.9.3.2

4.9.4.1

4.9.5.1

4.9.5.2

十、中医诊疗科室的设置应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求

4.10.1.1

4.10.2.1

4.10.2.2

4.10.2.3

4.10.3.1

4.10.4.1

十一、康复治疗管理与持续改进

序号

4.11.1.1

4.11.1.2

4.11.2.1

4.11.2.2

4.11.2.3

4.11.3.1

4.11.4.1

4.11.4.2

十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）

4.12.1.1

4.12.2.1

4.12.2.2

4.12.3.1

4.12.4.1

4.12.5.1

十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）

4.13.1.1

4.13.2.1

4.13.3.1

4.13.4.1

4.13.4.2

4.13.4.3

4.13.4.4

4.13.5.1

4.13.6.1

4.13.6.2

十四、药事和药物使用管理与持续改进

4.14.1.1

4.14.1.2

4.14.1.3

4.14.2.1

4.14.2.2

4.14.2.3

4.14.2.4

4.14.2.5

4.14.2.6

4.14.2.7

4.14.2.8

4.14.2.9

4.14.2.10

4.14.3.1

4.14.3.2

4.14.3.3

4.14.3.4

4.14.3.5

4.14.3.6

4.14.4.1

4.14.5.1★

4.14.5.2

4.14.5.3

4.14.5.4

4.14.5.5

4.14.5.6

4.14.5.7★

4.14.6.1

4.14.6.2

4.14.7.1

4.14.8.1

4.14.8.2

十五、临床检验管理与持续改进

4.15.1.1

4.15.1.2

4.15.1.3

4.15.1.4

4.15.2.1

4.15.2.2

4.15.2.3

4.15.2.4

4.15.2.5

4.15.2.6

4.15.2.7

4.15.2.8

4.15.2.9

4.15.3.1

4.15.3.2

4.15.4.1

4.15.4.2

4.15.4.3

4.15.4.4

4.15.4.5

4.15.5.1

4.15.6.1

4.15.6.2

4.15.6.3

4.15.6.4

4.15.6.5

4.15.6.6

4.15.6.7

十六、病理管理与持续改进

4.16.1.1

4.16.1.2

4.16.1.3

4.16.2.1

4.16.2.2

4.16.2.3

4.16.3.1

4.16.4.1★

4.16.4.2

4.16.4.3

4.16.4.4

4.16.4.5

4.16.5.1

4.16.6.1

4.16.6.2

4.16.6.3

4.16.6.4

4.16.6.5

4.16.6.6

4.16.6.7

4.16.6.8

4.16.6.9

十七、医学影像管理与持续改进

4.17.1.1

4.17.1.2

4.17.1.3

4.17.2.1

4.17.2.2

4.17.2.3

4.17.3.1

4.17.3.2

4.17.4.1

4.17.4.2

4.17.4.3

4.17.5.1

十八、输血管理与持续改进

4.18.1.1

4.18.1.2

4.18.2.1

4.18.2.2

4.18.3.1

4.18.3.2

4.18.4.1

4.18.4.2

4.18.4.3

4.18.5.1★

4.18.5.2★

4.18.5.3

4.18.5.4

4.18.5.5★

4.18.6.1

4.18.6.2

4.18.7.1

4.18.7.2

十九、医院感染管理与持续改进

4.19.1.1

4.19.1.2

4.19.2.1

4.19.3.1

4.19.3.2★

4.19.3.3

4.19.4.1

4.19.5.1

4.19.5.2

4.19.5.3

4.19.6.1

4.19.6.2

4.19.6.3

4.19.7.1

4.19.7.2

4.19.7.3

4.19.8.1

4.19.8.2

二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）

4.20.1.1

4.20.1.2

4.20.1.3

4.20.1.4

4.20.2.1

4.20.2.2

4.20.2.3

4.20.2.4

4.20.3.1

4.20.3.2

4.20.3.3

4.20.4.1

4.20.4.2

4.20.4.3

4.20.5.1

4.20.5.2

4.20.6.1

4.20.6.2

4.20.7.1

4.20.7.2

二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）

4.21.1.1

4.21.1.2

4.21.2.1

4.21.2.2

4.21.2.3

4.21.3.1

4.21.4.1

4.21.5.1

4.21.5.2

4.21.6.1

二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进

4.22.1.1

4.22.2.1

4.22.3.1

4.22.3.2

4.22.3.3

4.22.4.1

4.22.5.1

4.22.5.2

4.22.5.3

4.22.6.1

二十三、病历（案）管理与持续改进

4.23.1.1

4.23.1.2

4.23.2.1

4.23.2.2

4.23.2.3

4.23.2.4

4.23.2.5

4.23.2.6

4.23.3.1

4.23.4.1

4.23.4.2

4.23.5.1★

4.23.5.2

4.23.5.3

4.23.6.1

4.23.7.1

4.23.7.2

第五章护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系

5.1.1.1

5.1.1.2

5.1.2.1

5.1.2.2

5.1.3.1

5.1.4.1

5.1.4.2

5.1.4.3

5.1.4.4

5.1.4.5

二、护理人力资源管理

5.2.1.1

5.2.1.2

5.2.1.3

5.2.1.4

5.2.1.5

5.2.2.1

5.2.2.2

5.2.3.1

5.2.3.2

5.2.4.1

5.2.5.1

5.2.5.2

三、临床