基于互联网+运动干预模式在医体融合中的实践与思考Word文件下载.docx
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医师掌握患者病历资料后,允许在线开具部分常见病、慢性病处方。
——《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》
促进康体结合。
加强体育运动指导,推广“运动处方”,发挥体育锻炼在疾病防治以及健康促进等方面的积极作用。
大力发展运动医学和康复医学,积极研发运动康复技术,鼓励社会资本开办康体、体质测定和运动康复等各类机构。
发挥中医药在运动康复等方面的特色作用,提倡开展健身咨询和调理等服务。
——《国务院关于加快发展体育产业促进体育消费的若干意见》
鼓励日常健身活动。
政府机关、企事业单位、社会团体、学校等都应实行工间、课间健身制度等,倡导每天健身一小时。
鼓励单位为职工健身创造条件。
组织实施《国家体育锻炼标准》。
完善国民体质监测制度,为群众提供体质测试服务,定期发布国民体质监测报告。
2.世界各国“互联网+”运动干预的发展
美国、英国、澳大利亚、加拿大等发达国家先后公布了适合本国国情的体育活动行动计划和体育活动指南,指导国民的体育健身活动,如《美国人身体活动指南2008》《加拿大身体活动指南2009》《澳大利亚身体活动指南2014》等。
世界卫生组织于2010年提出,静坐少动的生活方式是导致慢病发生的第一位的独立危险因素,并公布了《关于身体活动有益健康的全球建议》。
一些发展中国家也各自开展体育活动计划,如巴西的“动起来,圣·
保罗”、南非的“唤醒南非:
为健康而动”等。
以上措施在促进各国民众科学健身、树立健康理念、倡导生活方式、推动健康关口前移方面发挥了重要作用。
而目前我国体育活动的开展与民众的需求之间存在一定差距,全民健身投入与健康效益尚不平衡,体育活动在增强体质、提高健康水平方面有着更大的发展空间。
三专业依据
1.运动促进健康
运动是良医。
大量循证医学数据表明,规律的体育活动能够预防或治疗多种慢性疾病和癌症,缓解心理压力。
运动是预防和治疗疾病不可缺少的手段,是一种有效、低成本的干预策略。
首先,研究证明,运动可以改善心肺功能。
而心肺耐力水平与多种慢性疾病发病率和早期死亡率有非常显著的负相关关系。
[1]
其次,运动可以改善多种慢性疾病。
例如,运动可以降低血压。
有研究表明,运动可以降低安静时的收缩压和舒张压,一次10分钟以上、中等强度有氧运动可使收缩压降低10~25毫米汞柱,舒张压下降10~15毫米汞柱。
[2]运动可以明显降低血脂,改善血脂代谢机能;
运动可以延缓糖尿病的发生,有规律的体育活动可以调节糖代谢,降低血糖,提高靶细胞对胰岛素的敏感性,有效地预防与治疗2型糖尿病,延缓并发症的发生、发展。
[3]
最后,适度运动是控制体重积极有效的手段,降低与肥胖相关疾病发生的风险。
同时,积极的运动还有助于缓解焦虑与抑郁情绪,促进心理健康。
2.互联网技术与可穿戴设备的发展
互联网自出现以来,先后对媒体、通信、零售、金融、教育等行业产生了巨大的影响。
近年来,互联网对医疗和体育领域的影响也慢慢变大。
“连接”和“智能化”是互联网带给各个行业的主要作用。
“连接”指的是将以往在时间和空间上隔离的信息、人流汇总并进行重新分配。
“智能化”是计算机科学的典型特征。
在“互联网+”医体融合中,它串联起医疗、体育和患者、医生、运动干预师等各个环节的数据,并用创新技术实现医疗与体育领域未曾有过的突破。
借助于互联网技术,可以建立一个信息平台,实现患者、医生和运动干预师之间的信息共享和交流,实现患者诉求、医疗监督、运动管理之间的时空交互,打破传统健康服务模式和沟通途径上的壁垒;
借助于互联网,可以搭建一个网上健康管理和运动干预的互动平台,帮助人们更好地完成锻炼内容,提供更加科学、安全、个性化的运动指导,提高指导的精度和效率,从而更好地服务患者。
可穿戴设备是伴随互联网出现的另一种产物,在运动方面的应用,主要起到把各种行为量化的作用。
可穿戴设备能够追踪人们的身体和生活状况,从而引导人们有意识地调整行为习惯。
例如,运动腕表、运动手环等运动设备可以监控日常生活中的运动量、心率、运动里程和睡眠习惯等,使用户清晰掌握自己的运动强度和目标完成情况,同时这些数据通过互联网传至医生端、运动干预师端平台,通过数据分析患者的身体状况和运动情况,全方位实现人机交互。
可穿戴设备具备交互性、便携式、感知性的优点,在医体融合中应用具备激发患者的兴趣,提高运动依从性,实现个性化运动指导,形成合理的评价体系等诸多优势。
3.卫生经济学的需求
近几年,我国慢性疾病发病率急剧上升,年轻化也越来越明显,医疗卫生资源越发紧张。
据2013年调查资料,与2008年相比,我国慢性病患病率上升了9个百分点,相当于增加了1.2亿名病人。
[4]
在全国政协十二届三次会议上,钱利民委员首次提议“推动体育与医学融合发展”。
体育与医疗以低成本、长收益的模式“合作”,以减少看病端、治病端的医疗供给为目标,以促进“未病者”的健康为终极目的,应当得到广泛推广和发展。
“低成本、长收益”是医体融合最吸引人的地方。
国内外有很多相关研究。
《美国心脏学会杂志》刊文指出,对合并或不合并心血管疾病者,每周坚持运动指南推荐的中等剧烈运动可显著降低年度医疗费用。
[5]研究者库拉姆·
纳西尔(KhurramNasir)及其同事对2012年美国全国调查样本中2.6万例成人数据进行分析,按照指南推荐定期进行运动可使心血管疾病患者的年度平均医疗费用至少减少2500美元;
对于无心脏病但合并心血管危险因素(高血压、高胆固醇、糖尿病、吸烟和肥胖)者而言,定期运动可使其年度医疗费用平均减少约500美元;
估计若未进行充分体力活动的心血管疾病患者中有20%能按照指南进行运动,则可使全国年度医疗费用节省数十亿美元。
因此,“医体融合”是缓解国民健康需求与医疗供给矛盾的重要手段,最直接地体现在于可以减轻医疗部门的工作负担,将一部分慢性病人的治疗场所从医院分流到健身场所,以期优化医疗资源、缓解医患矛盾、减轻财政负担。
四目前的工作实践
(一)基于“互联网+”医体融合的实施情况
北京航天总医院作为北京健康管理协会体医融合分会承办落地单位,近年来一直致力于互联网背景下医疗体育有效融合的实施推进工作。
在医体融合的实践过程中,医院和体育科研院所合作融洽,在多方面进行有益尝试,也取得了一定的进展。
1.运动干预实践总结
(1)2015~2016年航天职工减重课题。
北京航天总医院于2015年引入北京市体育局体育科研所专家资源,建立航天运动干预中心,开始在体检人群中进行健康体适能检测及运动处方的制定与干预工作。
在健康管理中心的体检系统中抽取周边航天单位2006~2015年178272人次的体检数据,分析超重和肥胖的流行趋势和流行特点,建立体重管理团队,募集100位超重或肥胖患者通过运动干预及饮食调节进行体重管理。
通过医学体检及健康体适能评估,开具个性化的围绕个人靶心率区间阈值的运动处方及营养处方,通过心率带或运动腕表等智能终端,利用互联网线上远程监控受试者运动过程靶心率,线下实施运动干预。
运动干预流程如图1所示。
图1北京航天总医院运动干预流程
运动形式主要包括有氧运动和力量运动。
有氧运动方式选用快走、慢跑、功率自行车,力量运动主要采用静力性练习、等动练习、定阻力练习及增阻力练习。
干预的全部过程均通过手机App监控与微信群沟通。
微信群的主要功能为过程监控、信息沟通、微课堂。
经过三个月的运动干预及饮食指导,依从性良好的参与者体重均得到有效控制,其脂肪含量、体脂率和腰臀比有了明显的改善。
(2)2017年北京航天总医院开设减重门诊。
北京航天总医院健康管理中心基于上述课题经验,摸索制定了一套体重管理模式,开设减重及慢病管理门诊,主要服务于肥胖症、慢病或有需求的亚健康人群,根据其健康体适能及营养测评结果开具运动及营养处方。
在门诊诊疗的过程中向高血压、冠心病、代谢综合征、糖尿病、甲状腺疾病及其他慢性疾病患者宣讲关于运动健身的相关常识,建议患者选择通过体适能测评获得运动处方以达到有效运动的目的。
并通过手机App监控与微信群沟通,管理近百名慢病患者,均取得良好治疗效果。
(3)北京航天总医院综合病房对慢病患者“三师[6]共管”的实践经验。
北京航天总医院健康管理中心下设综合病房,对慢病患者疾病高危因素进行评估、诊疗与后续管理。
在疾病治疗的策略中加入生活方式干预,从以往临床的口头宣讲转变为提供实际的运动干预服务和营养饮食指导。
在患者住院期间,对于高血压、糖尿病、高脂血症等代谢类疾病的行为治疗从简单宣教到实践操作,使患者获得实际实时的疗效体验。
尤其对糖尿病的初诊患者,对用药存在抵触情绪,在住院密切监测血糖的基础上根据患者特点提供个性化的运动处方和饮食指导方案,出院后通过建立微信群加强沟通和督导,获得了良好的效果。
患者改变不良生活方式后仅通过简单用药即可达到控制血糖的目的,由此减少医疗开支、药品可能带来的副作用,并得到长期的健康维护。
(4)2018年丰台区慢病管理项目。
2018年,“互联网+”医体融合在丰台区进行项目试点,招募受试者1000余人,受试者中涵盖健康人群、“三高”人群和超重/肥胖人群。
在项目中,利用“互联网+”线下指导相结合的形式来对受试者进行基于体医融合的非医疗运动干预。
经过3个月左右的运动干预,受试者各项医学指标和体适能指标得到了良好改善。
在整个项目中,无论是受试者还是医疗和体育工作人员,在项目的设计、实施、运行、协调中都获益匪浅。
2.干预具体实施方式及流程
(1)运动前评估,包括医学指标的检查、运动风险评估和运动能力测试。
医学指标检查除了明确需改善的指标,同时筛查运动禁忌的人群。
通过PAR-Q问卷和健康体适能测试掌握参与者的运动风险和运动能力等级,为个性化运动处方的设计奠定基础。
(2)制定个性化运动处方。
结合医学指标、运动能力情况,制定包括有氧运动、力量练习、柔韧性练习在内的,有运动强度、运动时间、运动类型等设定的适合个人的运动处方。
(3)线上线下相结合的运动监督与指导。
在线上,参与者应用运动软件,佩戴心率带进行有氧运动及力量练习;
在线下,参加每周一次在运动管理师指导下的现场运动。
运动过程中的数据通过互联网传至管理系统,医生和运动管理师实时监测。
在运动中,健康人群通过心率控制来监测运动强度,特殊人群(高血糖、高血压)除了心率,还需要监测相应血糖、血压等指标。
干预的具体实施方式与流程可参看图2。
在运动干预周期结束后,再次测试医疗指标和体适能指标,医生和运动干预师根据指标的变化设计进阶的运动处方。
图2干预具体实施方式及流程
3.干预效果指标展示(丰台区慢病管理项目)
测试指标主要包括医学指标(血压、空腹血糖、血脂、超声心动图、运动平板等)和健康体适能指标(握力、坐位体前屈、选择反应时、闭眼单脚站立、体成分等)。
经过3个月左右的运动干预,参与者的各项医学指标和体适能指标得到了良好改善。
如图3和图4所示,通过运动干预,空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白等较运动前均有所下降,高密度脂蛋白有所上升。
图3运动前后医学指标变化
图4运动前后医学指标变化比例
运动干预不仅改善参与者的医学指标,各项体适能指标也得到了良好改善(见图5)。
健康体适能指的是人体所具备的有充足精力从事日常工作同时有余力享受休闲活动乐趣、能够适应突发状况的能力。
很多研究表明,肌肉力量、心肺耐力水平、柔韧性等体适能指标与慢病发病风险息息相关。
运动干预整体上使医学指标有所改善,同时提高健康体适能各项指标,从而降低相关慢性疾病的发病风险。
图5运动前后体适能指标对比
4.运动依从性与运动效果关系给我们的启示
如图6所示,运动效果与参与者的运动依从性有着必然联系。
运动处方实施得越好,表明运动依从性越强,运动效果也就越好。
图6运动依从性好的个人医学指标变化
通过多次的运动干预项目发现,运动能够改善参与者的医学指标,良好的运动依从性可以使异常指标改善至正常范围。
“互联网+”运动干预的模式大大提高了运动依从性。
在运动过程中,参与人员使用可穿戴设备(手环或心率带)以及运动App,实现运动心率的实时监测、运动预警监督、运动数据和医疗监控数据的上传以及运动后的总结评价。
参与者通过App,了解自己的运动量是否达标或过量,也可以看到别人的运动情况,在科学、安全运动的同时大大提高运动积极性,让运动变得有趣,这是坚持运动的有效方法。
5.“互联网+”增加知识宣教的效果
健康教育是健康服务中的高效手段,形式多样的健康教育活动有利于人们增加健康素养,改变不良行为。
应用微信运动群和线上运动知识讲座,普及运动与慢性疾病的关系、科学运动方法等相关知识,把枯燥专业的知识用通俗易懂的语言解释说明,让参与者在体验运动改善健康的同时,变成运动专家,了解运动改善健康的机制,提高运动促进健康在人群中的认可度,从根本上提高运动依从性,使运动效果得到质的提升。
与传统运动干预相比,“互联网+”运动干预模式使患者、医生、运动管理师三者融为一体,信息交流更加全面和通畅,数据获取更加便捷和科学,服务方式更加多样和有趣,充分利用信息技术丰富慢性疾病防治手段和工作内容。
基于互联网的运动干预有效地推动了体医融合的发展,具有传统运动干预无法比拟的优势:
①由于互联网的普及性,基于互联网的干预项目可以干预到大量的运动不足人群;
②互联网干预项目不受时间、地点等条件影响,并能够根据个体需求进行个性化定制,实施更为灵活;
③项目参与者能够与项目实施者(医生、运动干预师)进行实时互动,能够及时获得相应反馈;
④互联网干预项目能够结合文字、声音、图片等多媒体进行健康宣教和干预,满足不同群体的需求;
⑤相比于传统运动干预,互联网运动干预能够节省更多人力、物力和时间成本。
[7]
(二)实践模式的总结与思考
1.干预模式
图7显示的是患者-医师-运动管理师(或加入营养师)三位一体利用“互联网+”和线下指导相结合的形式。
在医疗体育合作中,不仅包括技术的合作,也包括话语权的合作。
让医生给患者推荐科学运动,患者的依从性效果要远远好于体育工作者对患者的说服教育。
这方面需要医学和体育的深度融合,达到完善重大疾病防控机制,建立信息共享、互联互通机制,推进慢性病防、治、管整体融合发展的目的,实现医体结合。
图7三位一体利用“互联网+”和线下指导相结合的形式
基本干预模式:
患者经门诊或病房医师接诊,通过临床医疗程序完成身体评估,在医师的监控下进行健康体适能及运动心肺功能检测,出具个性化运动处方,与患者讨论适宜实施的运动方案,根据其实际要求和依从性制定具体实施细则。
患者每周的运动实践均通过可穿戴式设备经互联网上传到电脑终端,运动管理师实时监控运动情况。
由责任医师牵头建立微信群,组成患者、医师、运动管理师(或加入营养师)三位一体的健康管理小组,对患者进行个体化干预。
同时在上述基本模式的基础上根据实际情况、患者需求演进出多种形式,如家庭模式、小组模式、群体模式等。
家庭模式以家庭成员共同参与为基础,在临床工作中常见代谢性疾病的患者存在整体家庭生活方式的偏差,或有家庭成员共患疾病,如高血压、糖尿病、肥胖、高脂血症、恶性肿瘤等,将所有家庭成员纳入计划共同管理,互相监督、互相促进,使他们共同的饮食习惯和运动习惯得以改善,可以达到更加有效和持久的效果。
在已干预的实例中,有父子、夫妻共管的微信小组,这样线上及线下的督促均可以得到保障。
人类作为群体性动物,需要通过社会交往来满足自己的各类需求。
在运动干预的形式中2~3人的小组或多人的群体共同干预是可选择的重要形式,同家庭干预一样可以增加互相监督的作用,更可以激发群体中的竞争意识从而强化干预的依从性。
2.干预模式的可行性、可推广性
(1)国家政策支持。
运动作为一种非药物治疗的慢病管理手段,已得到广泛认可。
《“健康中国2030”规划纲要》指出:
(2)技术要求可支持。
随着互联网、智能手机应用等高新技术的大规模应用推广,智能健康平台可为大众提供便捷、高性价比、有乐趣的健康服务。
世界卫生组织定义“eHealth”为用于健康的信息和通信,“mHealth”为一种由移动设备(移动电话、患者监控设备、个人数字助理和其他无线设备)支持的医疗或公共卫生实践,利用互联网和智能手机,可以弥补病人需要和卫生保健所能提供的缺口,使用新的方法来实施生活方式的改变。
[8]国家统计局公布数据显示,中国2017年互联网普及率达到55.8%,互联网上网人数为7.72亿人,其中手机上网人数为7.53亿人。
利用智能手机的功能App服务用户,采用计算机化决策支持的干预措施有可能促进身体活动,并为个人带来健康益处,并帮助医疗工作者更密切地监测患者。
利用“互联网+”和线下指导相结合的形式来对“三高”人群进行基于体医结合医疗行为进行运动干预,发挥体育在疾病防治中关口前移和健康重心下移的积极作用。
在运动指导方案上,更多借鉴竞技体育科学的理论,采用严谨的运动监控体系,使运动更有安全性和科学性。
在传统医疗评价心肺功能运动试验、平板运动试验的基础上,增加运动生化机能评定手段,判断运动强度和量是否满足健康的需要,同时判断是否运动强度过大等,可以更好地提供个体化的科学锻炼指导。
在运动安全性方面,增加身体功能评价,如不同关节的活动范围、不同肌肉力量的比例等,对接受运动的身体限制因素进行评价,避免开始运动后的伤病。
在运动的组织上,在坚持有效运动的同时,加入运动的娱乐、交往功能,可以显著改善患者对运动方案的依从性、持久性。
(3)经济费用减省和风险可控性。
有数据显示,我国65岁以上老年人口人均卫生费用与65岁以下人口人均卫生费用比例约为3∶1~5∶1。
[9]据专家估算,2020年我国老龄人口医疗支出将占到GDP的3.0%,医疗费用增长将超过5倍。
提高老年人的身体健康、延长“健康预期寿命”至关重要。
有研究表明,中等或中等以下强度运动对降低老年人医疗支出具有显著效果,德力格尔通过实验研究证实了低强度运动能有效提高老年人体力水平和心血管机能,医疗支出降低幅度与周累计运动时间呈正相关。
累计锻炼时间是影响老年人医疗支出的关键性因素。
在我们的临床实践中,通过运动及饮食干预6个月后的糖尿病、高血压患者使用的降压及降糖药量均较前减少。
此外,由于通过微信群线上交流指导,同时提醒患者及时复诊复查,患者的血压、血糖均在监控的安全范围内,有助于保证医疗安全,并可降低远期并发症的发生概率,降低因疾病住院的概率。
故此,通过运动干预控制、管理慢性疾病可以有效地降低医疗支出。
每例患者在干预指导前均需完成严格的临床检查、心肺功能测试,并由医师先行调整药物治疗使身体达到运动要求,而互联网的有效互动与沟通,全程医师监控,使安全性得到保证保障,干预风险明显降低,由此促进全人群的生活质量改善。
3.存在问题及解决方案
(1)社会心理因素。
我国国民健康素养还处在较低水平。
如何向人们传递正确的运动知识、营养观念,开展科学有效的运动健身是目前亟待解决的主要问题。
在科学不断发展、技术持续更新的背景下,通过互联网的方式,对疾病人群整体管理,传递知识、监控疾病治疗,是我们正在积极尝试的新的诊疗模式。
在社区、医院的各种环境中加强科普教育,通过网络、电视多种信息平台的渗透,向广大人民群众传授医疗体育融合,医疗监控下运动干预的理念,是可以选择的有效方式。
(2)经济因素。
“互联网+”运动干预作为一种疾病治疗手段进入医院目前所遭遇的主要是谁来付费、如何付费的问题。
同时,是否可以作为医疗行为纳入医保报销范围、明确收费项目都是需要探讨的问题。
患者是否愿意为运动处方、营养处方和线上的交流指导付费,也存在疑问。
故此,应加大运动知识的宣传,让人们了解运动真正的含义。
要让人们知道运动是科学,有着复杂的体系,我们的身体每一部分都可以通过不同的运动方式来锻炼,达到健康的状态,像药品和手术一样,运动带来的身体改善也是一种医疗行为的展示。
(3)人员因素。
医体融合的实现基础是以医院为实施主体,将体能测试带入运动风险评估,实现医学数据与运动处方的对接、数据的监测评估,并收集数据,结合医学指标形成报告内容,从而更加科学化地提出运动计划,力求保障个体运动的连续性,增加趣味性的线上、线下指导。
在实施全过程中医生参与运动计划的制订、实施及调整,以达到运动促进健康的目的,实现双方的真正融合。
而现在国内临床医师及健康管理从业者对运动处方的内涵掌握不足。
在我国健康领域对国民日常运动与行为的关注和研究多仅为回顾性分析,未见有前瞻性的干预研究。
这说明,目前国内在运动预防及干预疾病方面的研究存在欠缺。
因此,开展相关岗位在职人员的专业技能培训,掌握体育健身知识,对全面推广与实施医体融合至关重要。
自2018年起,由北京健康管理协会与北京体育科学学会联合主办的运动管理师培训班,面向医院、社区、健康管理从业人员开展专业培训,对医务人员进行运动基础知识、运动处方制定的培训,通过继续教育的形式推动医体融合的人才培养与实施工作。
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