肠外肠内营养操作规范文档格式.docx
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国产聚氯乙烯袋建议24小时内输完。
乙烯乙酸乙酰酯袋可保存1周。
●注意事项:
①All-in-One溶液配制完毕后,应常规留样,保存至患者输注该混合液完毕后24小时;
②电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中注意:
All-in-One溶液中一价阳离子电解质浓度不高于150mmol/L,二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L。
③避免在肠外营养液中加入其他药物,除非已经过配伍验证。
图1肠外营养配制途径
五.肠外营养液的组成及每日需要量肠外营养液基本成分包括氨基酸、脂肪乳剂、碳水化合物、维生素、电解质、微量元素和水。
(一)热卡一般25~30kcal/(kg.d)。
特殊情况下可根据病情增加。
围手术期允许性低热卡(15~20kcal/kg.d)有利于减少感染并发症与费用支出,缩短住院时间。
(二)氨基酸
●成年人蛋白质应用的安全剂量为0.75g/kg.d。
●肠外营养液中,氨基酸的供给量应为0.8~1.2g/kg.d,在疾病及恢复阶段,应每天摄入蛋白质1~2g/kg。
●肠外营养液中,非蛋白热卡:
氨基酸氮应达到150~200:
1;
高应激状况/高蛋白质需要时(肝肾功能正常),非蛋白热卡:
氨基酸氮应达到100:
1。
●应尽可能选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。
(三)脂肪乳剂
●根据每个病人对糖类和脂肪的耐受性,脂肪所提供的能量可占非蛋白热卡的30%~50%,某些情况下可达到60%以上。
成人常用剂量为1.2~1.5g/(kg.day)。
●为了保证必需脂肪酸的摄入,长期完全禁食患者的脂肪乳剂最低用量应当不低于0.2g/kg.d。
如果是中长链混合脂肪乳剂的话,总量需加倍。
●含脂肪乳剂输注液的输注时间应在16小时以上,最好能够24小时均匀输注。
●第1天应用脂肪乳剂时,特别是应激期患者,输注速度应尽可能慢,如输注只含LCT的脂肪乳剂时应低于0.1g/(kg.h),而输注含MCT/LCT的脂肪乳剂时应低于0.15g/(kg.h)。
●危重症患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡。
(四)葡萄糖
●成人葡萄糖的最大输注剂量推荐为5mg/(kg.min)
●根据肠外营养输注途径,决定“全和一”营养液中的输注浓度。
经周围静脉输注,葡萄糖浓度不超过10%。
(五)液体量因个体而异,需根据不同临床条件调整。
包括生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。
成人生理需要量2000~2500ml/天。
(六)电解质应每天供给,推荐需要量见表1。
表1.人体正常需要量、不同维持补液电解质含量及简便方案
液量(ml)
Na+(mmol/L)
K+(mmol/L)
60kg成人生理需要量
2100-2400
80-120
40
复方糖电解质输液
2000
100
5%GNS
308
-
10%G
表2.几种补充输液的电解质含量及简便方案
Cl-(mmol/L)
Ca++(mmol/L)
HCO3-(mmol/L)
血浆
142
4
103
2.25
27
乳酸林格液
130
109
1.5
28
林格液
147
155
--
复方电解质输液
60
25
49
---
(七)维生素肠外营养时需补充13种维生素,包括4种脂溶性维生素和9种水溶性维生素。
需要量见表3。
表3每日维生素推荐摄入量
RNI/AI
AI
A(视黄醇)
ugRE
800,700
3000
D(维生素D3)
ug
5
20
E(α-生育酚)
mg
14*
800(美国标准)
K1
0.12
B1(硫胺素)
1.4,1.3
50
B2(核黄素)
1.4,1.2
B6(吡哆醇)
1.2*
尼克酸
14,13
35
B12
2.4*
叶酸
400
1000
生物素
30*
C
泛酸
5.0*
*为AI值
前后数值分别为男性、女性的需要量
1ugRE=3.33IU维生素A=6ugbeta-胡萝卜素;
1ug=40IUVitD;
(八)微量元素推荐量见表4,临床上一般应用微量元素混合制剂。
表4每日微量元素推荐摄入量
UL
锌
mg(umol)
15.5,11.5
45,37
铜
2.0*
8.0
铁
15,20*
50,50
锰
mg(umol)
3.5*(美国AI2.0~5.0)
硒
ug(umol)
铬
50*
500
钼
60*
350
碘
150
氟
1.5*
3.0
六.肠外营养的药物配伍(配制时与输注时)
胰岛素
●通过添加胰岛素,能够有效控制大多TPN治疗患者的血糖水平。
●胰岛素加入输注袋内,因被输注袋吸附而丢失约30%。
因此,胰岛素应在营养液输注前加入,以避免丧失活性。
肝素
●肝素具有抗凝作用,减少静脉输注管道堵管发生率;
并有促进肝脏蛋白酯酶活性的作用,具有减少TPN相关胆淤的发生率的潜在作用。
●但是,药物配伍研究证实,在含钙的“全和一”肠外营养液中添加肝素,可导致脂肪乳剂颗粒破坏,因此不建议在“全和一”营养液中常规添加肝素。
●若通过“Y”型管同时输注“全和一”营养液和肝素,肝素浓度在0.5~1u/ml,可最大化减少两者的接触时间,保护营养液的稳定性。
七.肠外营养支持的监测方法与指标(表5)
表5肠外营养监测表
项目
第一周
稳定后
摄入量
能量(kcal/(kg.d))
qd
蛋白质(g/(kg.d))
体液平衡
体重
qd~qod
biw~tiw
水肿、脱水表现
出入量(胃肠减压、引流、尿量等)
其他临床体征
体温
其他生命体征
皮肤黄疸、淤点淤斑
实验室检查
血气分析
必要时
血常规
biw~tiw
qw~biw
血Na,K,Cl
biw(或调整用电解质用量后第1天)
qw(或调整电解质用量后第1天)
血Ca
biw
qw
血P,Mg
qw
prn
凝血功能
肝功能
qw~q2w
肾功能
血浆总甘油三酯,总胆固醇*
血糖
参见“高血糖”
同左
尿糖(无法监测血糖时)
同上
*血脂测定标本采集前6小时内,应暂停输注含脂肪乳剂营养液。
八.肠外营养支持的并发症及其防治
机械性并发症:
详见静脉输注路径章。
感染性并发症
●导管性败血症:
●内源性败血症:
危重病人长期PN支持,因肠粘膜萎缩,肠功能减退,肠菌移位,致使败血症发生率增加。
防治方法包括早期肠内喂养、非营养性肠内喂养、益生元等。
代谢性并发症
●血糖监测:
进行强化胰岛素治疗的开始阶段,应每1h~2h测定血糖浓度一次,血糖稳定后可每4h测定血糖浓度一次。
●通过调节胰岛素用法与用量,纠正高血糖。
●对于使用肠外肠内营养的重症患者,若有血糖异常应该使用静脉泵入胰岛素控制血糖。
●用法:
50IU基因重组人胰岛素,用0.9%生理盐水配成50ml溶液。
用静脉泵经中心静脉泵入。
●强化胰岛素治疗
Ø
目标:
4.4-6.1mmol/L。
方法:
1.当血糖浓度超过6.1mmol/L时,以2IU/h开始(若首次血糖值超过12.2mmol/L,应以4IU/h开始)。
2.开始胰岛素治疗后的下一次血糖测定,若水平仍大于7.8mmol/L时,以每小时1~2IU的速度递增胰岛素。
3.若血糖水平在6.7~7.8mmol/L之间,胰岛素用量按照每小时0.5-1IU递增。
若血糖水平波动于6.1~6.7mmol/L之间,可谨慎的以0.1-0.5mmol/h的速度增加胰岛素剂量,直到血糖达到4.4~6.1mmol/L的目标水平。
胰岛素用量调节:
1.当血糖水平下降幅度>
50%时,胰岛素用量可减少50%,一小时后再次测血糖。
2.当血糖降至3.3-4.4mmol/L时,胰岛素用量应根据血糖水平立即减少,并在一小时后测血糖。
3.当血糖降至2.2-3.3mmol/L时,应立即停止胰岛素泵入,一小时后再测血糖。
4.当血糖降至2.2mmol/L以下时,必须立即经静脉给以一剂(10g)葡萄糖,一小时后再测血糖。
同时可再给一剂(10g)葡萄糖,以使血糖回升至4.4-6.1mmol/L。
●脂代谢异常
高甘油三酯血症(大于4~5mmol/L或350~450mg/dl)的病人,应暂停使用脂肪乳剂,直至廓清。
血浆甘油三酯轻度升高(2~3.5mmol/L或190~260mg/dl)的病人,应谨慎地少量给予。
九.肠外营养的停用指标
●肠道功能恢复;
●经肠内营养支持能够满足患者能量及营养素需要量;
●出现肠外营养禁忌证时;
●TPN并发胆淤;
●高甘油三酯血症时需暂停使用,直至廓清。
第三部分肠外营养液输注途径操作规范
用于肠外营养输注的静脉置管途径可分为周围静脉导管(PVC)与中心静脉导管(CVC)。
中心静脉置管又可分为经周围中心静脉导管(PICC),直接经皮或有隧道CVC,输液港。
选择何种输注途径,需考虑以下因素:
患者以往静脉置管病史,静脉解剖走向,出凝血功能,预计PN持续时间,护理环境,潜在疾病等。
周围静脉途径
一、适应证及对象
●肠外营养不过10~14天
●输注的全合一营养液渗透压不大于500mosm/L、pH值5.2以上。
二、部位选择
选择血流速度快,走向直且粗大,远离关节的静脉进行静脉穿刺。
首选上肢与远端,下肢静脉不作为优选,但儿童除外。
应尽可能避免接受放射治疗侧或乳房癌切除术等患侧手臂。
三、置管程序
(一)置管原则
1.静脉留置针的护理应严格无菌技术操作。
2.进针角度以15°
—30°
为宜,进针速度宜慢,且应直接刺入静脉。
(二)环境准备
(三)用物准备
治疗车、治疗盘、碘伏/2%碘酒及75%酒精、无菌镀子缸及镀子、无菌棉签、治疗巾、输液架、弯盘、污物缸、止血带、胶布、留置针、正压接头/肝素帽、6×
7cm透明敷料、输液器及肠外营养液。
(四)置管过程
1.洗手、戴口罩。
2.核实医嘱后,将营养液、输液器、留置针、正压接头连接完毕。
3.携物品至病人床旁,操作前查对床号,姓名,向病人解释操作目的及意义,取得合作。
4.协助病人排便并置于舒适卧位。
5.将输液瓶挂在输液架上并完成排气,关闭开关。
6.将垫枕、治疗巾及止血带由下至上的顺序置于穿刺肢体下方。
7.扎止血带,选择静脉后再松止血带。
8.以穿刺点为中心由内向外用碘伏消毒穿刺部位皮肤(或2%碘酒消毒后,再用75%酒精脱碘),每次消毒需与前次方向相反,消毒范围为直径8cm。
9.准备透明敷料,于穿刺点上方10cm处扎止血带。
10.取出留置针,去除针套,旋转松动外套管并排气。
11.嘱病人握拳,护士左手沿静脉走向,绷紧局部皮肤,右手食指、拇指持留置针翼柄处,以15—30度角进针,注意观察有无回血。
12.见回血后,降低穿刺角度,将穿刺针送进0.5cm。
13.右手固定针带,以针芯为支撑,左手将外套管沿静脉走向送入静脉。
14.松开止血带同时,嘱病人松拳。
15.护士以左手食、中指按压套管针尖端处静脉,右手抽出针芯,送套管(血管条件好者可无此步骤)。
16.打开调节器开关。
17.见输液通畅后,用无菌透明敷料覆盖穿刺部位,并标明穿刺日期、时间及操作者。
18.调节输液速度,再次核对床号、姓名。
19.病人置于舒适卧位,整理床单位。
20.整理用物。
21.定时巡视,观察穿刺部位反应及输液情况。
22.输液完毕,分离输液器(正压接头)/拨除头皮针,进行正压后封管。
四、置管后护理
1.留置时间可为72~96h。
封管液肝素浓度:
50u/ml,若老年、肿瘤等血液高凝的病人可100u/ml。
固定牢固,透明贴膜无卷边、脱落。
2.注意保护穿刺肢体,不输液时,也要尽量避免肢体下垂姿势,以免因重力作用致使回血堵管,对能离床活动的病人应避免使用下肢静脉。
3.每次输液前后,均应检查穿刺部位及静脉走向有无红肿,询问病人有无疼痛、不适,重视病人的主诉。
如有异常,及时拨管再做局部处理,并通知医生,如仍需输液,则更换穿刺部位。
4.营养液输入前、后均生理盐水冲管。
五、并发症及处理:
(一)静脉炎:
是静脉给药常见的并发症。
【原因】
1.操作过程中,注射技术及无菌技术不完善,引起局部感染,亦可导致全身感染。
2.机械刺激:
在同一条静脉上反复穿刺,或套管在血管内留置过久,均可发生血管内壁的机械性刺激和损伤,而致静脉炎。
3.某些药物引pH值改变,干扰血管内膜的正常代谢和机能,引起静脉炎。
4.血浆渗透压的改变:
当输入高渗液体时,血浆渗透压升高,血管内壁细胞易脱水、粗糙,血细胞易于聚集形成血栓。
5.给药速度及药物浓度的影响,刺激性较强药物如短时间内大量快速给药,超过其缓冲应激的能力,或在血管受损处堆积,使血流受阻,出现侧支循环。
【临床表现】
1.局部感染:
给药当时无不良感觉,24~48小时针眼局部发红、疼痛、肿胀,如不及时处理,针眼处有炎性出血,甚至逐渐形成脓肿。
2.红肿型:
静脉穿刺周围出现红肿,沿静脉走向发红、触痛或明显烧灼感,如不及时处理可发展为硬结型。
3.硬结型:
静脉穿刺处节段疼痛、触痛、变硬、摸之呈条索状态,说明血管组织广泛累及。
4.全身型感染:
处理不当或不及时,可导致败血症。
【预防及处理】
1.护理人员有过硬的技术,提高一次穿刺成功率。
2.加强责任心,严格无菌操作。
3.输入刺激性较强药物时可于给药后沿静脉走向外敷血管保护药物。
4.输入高渗药物时,滴入速度宜缓慢,使药液在血管内有缓冲时间。
5.输入对血管有刺激的药物时,要在给药前后分别进行静脉冲洗。
6.抬高穿刺部位肢体。
7.必要时,遵医嘱局部或全身应用抗生素。
(二)药液渗出
【原因】针头注入或未完全完全注入血管,常为技术问题。
【临床表现】病人常感局部疼痛、不适、肿胀,皮肤颜色苍白、温度下降,给药受阻,抽不到回血。
休克或肢体神经障碍病人可无感觉。
1.立即停止给药。
局部可予热敷,使血管扩张,利于吸收。
2.病人感到局部疼痛,应仔细检查针头是否脱出,即使有回血,也应更换穿刺部位。
3.正确判断,确认针头在静脉内方可给药。
(三)药物外渗
1.技术不熟练,针头未注入或未完全注入血管。
2.药物的物理性质所致。
3.病人个体差异:
如小儿、老年人、危重病人、糖尿病病人、血液病病人等容易发生液体外渗。
1.某些药物经血管给药时,即使针头完全在血管内,亦可造成不同程度的外渗,轻则疼痛、肿胀,重则组织损伤、功能障碍、局部坏死,甚至死亡。
2.注射部位剧痛、肿胀(严重休克或伴有周围神经病变者可无疼痛)。
3.24~48小时后,局部皮肤出现水泡,初呈红色,暗红色,继而出现暗紫色,肢体肿胀明显,肢端小动脉波动消失。
4.两周后水肿消退,局部皮肤表现结痂形成,与正常皮肤有明显界限,而皮下脂肪范围较结痂为大。
5.痂除去呈溃疡状,长期难以愈合。
1.一旦出现外渗、疼痛,立即停止注射。
如渗出范围小,可用50%硫酸镁湿敷,以减轻疼痛。
应严禁热敷,随时观察局部变化。
2.皮肤呈暗红色或紫红色时,除停止注射外,应立即使用相应的药物进行环行封闭,局部加冰片外敷。
3.抬高患侧肢体。
4.遵医嘱局部可用抗生素湿敷,全身亦可用抗生素,以防感染和败血症发生。
5.如出现创面,再做相应处理。
中心静脉置管
适应证
●肠外营养大于14天。
●由于其他原因,要求长期输液。
●家庭肠外营养。
外周静脉中心静脉导管(PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC)
一、静脉选择
1.贵要静脉:
为最直和最直接的途径,经腋静脉,锁骨下静脉,无名静脉,达上腔静脉。
入点不如头静脉表浅,穿刺时常需触摸定位。
2.肘正中静脉:
差异较大,应在穿刺前确认定位。
肘正中静脉汇入贵要静脉,形成最直接的途径,经腋静脉,锁骨下静脉,无名静脉,达上腔静脉。
稍有滚动,可将其固定于下方的筋膜上。
3.头静脉:
较为表浅,在肘窝处容易进入。
在头静脉进入腋静脉处有较大的角度,易引起导管推进困难。
头静脉可能有分支与颈外静脉或锁骨下静脉相连,常出现导管推进困难。
头静脉在臂部上升时有窄段,增加了机械性静脉炎发生的风险。
二、置管程序
1.PICC置管及置管后护理应由经专门培训,具有资质的护理人员进行。
2.中心静脉置管须严格按无菌操作规范进行。
3.置管后应常规行影像学检查,确定导管尖端部位,并排除气胸。
PICC导管尖端必须位于腔静脉内。
(二)置管程序
【普通型PICC置管程序】
1.洗手,戴口罩。
2.选择合适的静脉:
A.铺一次性治疗巾,在预期穿刺部位以上系止血带;
B.评估病人的静脉情况,并选择贵要静脉为最佳穿刺血管;
C.松开止血带。
3.测量定位:
A.病人平卧,上臂外展与躯干呈90度;
B.上腔静脉测量法:
从预穿刺点沿静脉走向到右胸锁关节再向下至第三肋间隙,注意腋静脉的长度;
C.臂围:
肘窝以上四横指处测臂围;
D.记录测量数值。
4.建立无菌区:
A.打开PICC穿刺包,戴手套;
B.将治疗巾垫在病人手臂下一次性治疗巾上。
5.穿刺点的消毒:
A.以穿刺点为中心消毒,75%酒精3遍(第一遍顺时针,第二遍逆时针,第三遍顺时针),碘伏3遍(方法同75%酒精,消毒范围<
酒精消毒范围),上下直径20cm,两侧至臂缘;
B.更换手套;
C.铺治疗巾及孔巾;
D.准备注射器、PICC导管、正压接头、抽吸生理盐水和/或2%利多卡因(根据需要)、透明敷料、免缝胶带或输液贴于无菌区内。
6.无菌盐水纱布擦洗手套上滑石粉,干纱布擦干,预冲导管,连接器和正压接头,穿刺针。
7.根据需要,局部麻醉静脉穿刺点(2%利多卡因0.1~0.2ml皮内注射)。
8.让助手在上臂系上止血带,使静脉膨胀。
9.将保护套从穿刺针上去掉。
10.穿刺者以15~30度角进针行静脉穿刺,一旦有回血,立即减小穿刺角度,推进插管鞘确保插管鞘进入静脉。
11.左手按压插管鞘尖端处静脉,右手撤出针芯。
12.自插管鞘处置入PICC,至腋静脉时,病人向静脉穿刺侧偏头以防止导管误入颈静脉。
13.插管至预定深度后,退出插管鞘。
14.撤出支撑导丝。
15.按预计长度修剪导管。
16.套上减压套筒,安装连接器于PICC导管处,锁上。
17.用注射器抽吸回血,用生理盐水20ml脉冲式冲管。
18.将正压接头安装在PICC导管连接器上。
19.清理穿刺点。
20.将导管摆成“S”状,用无菌免缝胶带固定PICC导管的连接器,穿刺点置纱布,透明敷料加压粘贴。
21.在无菌免缝胶带或透明敷料/治疗单上注明穿刺者姓名、穿刺日期和时间,根据需要弹力绷带包扎。
22.再次查对,向病人交代有关注意事项。
23.妥善安置病人,整理用物。
24.X线检查确定导管尖端位置。
25.洗手。
26.记录。
【安全型PICC置管程序】
2006年INS实践指南指出应该使用具有“安全型”的PICC
1.选择合适的静脉
病人平卧
在预期穿刺部位以上10-15cm扎止血带
评估病人的血管状况,并首选右侧贵要静脉为最佳穿刺血管
松开止血带
2.测量定位
测量时,术前手臂外展90°
,保证测量更准确
上腔静脉测量法:
从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙。
测量上臂中段臂围(臂围基础值),以供监测可能发生的并发症。
新生儿及小儿应测量双臂臂围。
外部的测量不能十分准确地显示体内静脉的解剖。
警告:
导管尖端进入右心房可能引起心律失常、心肌损伤,心包填塞。
3.准备用物:
PRN或无针正压接头,0.9%的生理盐水,消毒剂,10X12cm无菌透明贴膜,无菌巾,无菌无粉手套,纱布若干。
4.建立无菌区
打开PICC无菌包,带手套
应用无菌技术,准备肝素帽、抽吸生理盐水。
将第一块治疗巾垫在病人
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- 肠外肠内 营养 操作 规范