妇科常见恶性肿瘤诊断与治疗规范Word格式文档下载.docx

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（一）手术治疗

　　由于年轻患者和早期病例日益增多，和近10年来对本癌瘤的生物学行为——淋巴结转移规律相关危险因素的深入了解，目前，国际上对早期外阴癌的手术方式已不是单纯采用临床沿用达半世纪的传统的Taussig'

s和Way'

s术式，而趋向于个体化，尤其是早期病例。

但结合目前我国的情况，对早期癌淋巴管受累、浸润深度的病理检查存在一定的困难，故对其治疗仅作原则处理。

表1　外阴癌的临床分期标准

FIGO

UICC

肿瘤范围

　0期

TIS

原位癌，表皮内肿瘤

Ⅰ期

T1N0M0

肿瘤局限于外阴和（或）会阴，肿物直径≤2cm,无淋巴结转移

Ⅱ期

T2N0M0

肿瘤局限于外阴和（或）会阴，肿物直径>

2cm，无转移淋巴结

Ⅲ期

T1N1M0

任何肿瘤大小，侵犯及下尿道和（或）阴道，或肛门，和（或）有

T2N1M0

　单侧区域淋巴结转移（腹股沟淋巴结阳性）

T3N0M0

T3N1M0

Ⅳa期

T1N2M0

肿瘤侵犯尿道上段、膀胱粘膜、直肠粘膜，盆腔淋巴结和（或）

T2N2M0

　双侧区域淋巴结转移

T3N2M0

T4N0M0

Ⅳb期

任一T和N1有M1远处转移，包括盆腔淋巴结转移

　　注：

*T：

原发肿瘤；

TIS：

浸润前癌（原位癌），肿瘤直径≤2cm；

T2：

肿瘤直径＞2cm；

T3：

肿瘤侵犯尿道下段和（或）阴道、肛门；

T4：

肿瘤侵犯尿道上段粘膜、膀胱粘膜和（或）直肠粘膜和（或）固定于骨盆。

N：

区域淋巴结；

N0：

无淋巴结转移；

N1：

单侧淋巴结转移；

N2：

双侧淋巴结转移。

M：

远处转移；

M0：

无远处转移；

M1：

有远处转移（包括盆腔淋巴结转移）

　　1.各期术式的选择：

应依据癌瘤临床期别、病灶部位来决定：

（1）Ⅰ期：

①外阴广泛切除及同侧腹股沟淋巴结切除术；

适应证：

癌灶位于外阴一侧。

②外阴广泛切除及双侧腹股沟淋巴切除术；

癌灶位于外阴中部。

（2）Ⅱ期：

①外阴广泛切除及双侧腹股沟浅层和腹股沟深层淋巴结（Cloquet'

s淋巴结）切除术；

Cloquet'

s淋巴结阴性者。

②外阴广泛切除及双侧腹股沟浅层和一侧盆腔淋巴结切除术；

一侧Cloquet'

s淋巴结阳性者。

③外阴广泛切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术；

双侧Cloquet'

（3）Ⅲ期：

①外阴广泛切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术；

同侧腹股沟转移淋巴结固定或皮肤受累者。

②外阴广泛切除、尿道前部部分切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术；

适应证：

癌灶侵犯尿道前部者。

③外阴广泛切除、肛门皮肤切除及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除除术；

癌灶侵犯肛门皮肤，且有双侧腹股沟转移淋巴结者。

（4）Ⅳ期：

①外阴广泛切除、直肠下段和肛管切除、人工肛门形成术及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术；

癌灶侵犯肛管和（或）直肠和（或）下段直肠阴道隔。

②外阴广泛切除、全尿道和部分膀胱切除、人工膀胱形成术及双侧腹股沟、盆腔淋巴结切除术；

癌灶侵犯尿道上段和（或）膀胱三角区。

　　2.各手术的范围：

（1）外阴皮肤切除（skinningvulvectomy）:

病灶区受累皮肤行皮片切除，厚度达皮下脂肪层厚约1cm，切口缘应距病灶1cm以上。

（2）单纯外阴切除:

切除范围包括阴蒂，双侧大小阴唇，会阴后联合，深度达皮下脂肪2cm以上，保留会阴部及阴道。

（3）外阴广泛切除:

切除范围上界包括阴阜，下界包括会阴后联合，外侧为左右大阴唇皱襞。

外阴皮肤切缘应距肿瘤2cm以上，内侧沿尿道口左右而下，切除1cm以上的阴道壁，深度达耻骨筋膜（上部）和内收肌筋膜（两侧）。

（4）腹股沟淋巴结清除：

Taussig'

s切口上界为髂前上棘与脐连线中点，下界为股三角尖。

Way'

s切口自左右髂前上棘，向下弯至阴阜的弧形连线。

切除范围外侧界为髂前上棘和缝匠肌表面，内侧为耻骨结节和内收肌，深度达腹外斜肌腱膜（上部）和阔筋膜（下部）。

解剖股管分离股动、静脉，大隐静脉保留与否取决于病期早晚。

分离皮片厚度约5～8mm，注意应行Cloquet'

s淋巴结切除。

（5）盆腔淋巴结清除:

此手术应经腹膜外进口，其切除范围与宫颈癌同。

　　3.手术后的并发症：

（1）手术切口延期愈合：

外阴癌无论采用Taussig'

s或Way'

s术式，均存在有术野切口延期愈合的情况。

对此类切口应按外科Ⅱ期愈合切口处理。

（2）下肢淋巴性水肿；

凡行腹股沟、盆腔淋巴结切除术的外阴癌患者，均可出现不同程度的下肢淋巴回流障碍性水肿。

预防淋巴性水肿，应在术中仔细结扎上下端淋巴管。

对此并发症需耐心治疗方能控制。

治疗原则以反复利尿、加压包扎下肢为主。

（二）放射治疗

　　外阴癌中，鳞状细胞癌虽对放射线敏感，但由于外阴正常组织对放射线耐受性差，使外阴癌组织接受的剂量难以达到最佳治疗的放射剂量（鳞癌有效的治疗剂量为55～60Gy，而外阴正常组织仅能耐受40～45Gy）。

因此，放射治疗（放疗）在外阴鳞癌中，除少数早期、范围小的病例可行单纯放疗外，对其他外阴癌的治疗，其仅处于辅助地位。

恶性黑色素瘤对放疗不敏感，应相对禁忌。

　　1.体外放疗：

采用60Co、直线加速器或电子加速器对外阴原发癌灶或盆腔髂部淋巴区行放疗。

外阴癌灶的放疗，应按病灶的大小，结合临床要求行个体化设计。

盆腔髂部腹股沟区的放疗，其照射野上界为耻骨联合上缘上8～10cm，相当于第5腰椎上缘；

下界为耻骨联合上缘下4～5cm，相当于闭孔膜处；

外界为股骨头中线，内界为脐耻连线外2cm，整个放射野为7cm×

12cm～9cm×

15cm的前后左右4野。

（1）根治性放疗：

盆腔髂部剂量50～55Gy/5～6周；

外阴为早期的小而表浅的病灶，腹股沟、盆腔淋巴结未行切除患者。

（2）姑息性放疗：

外阴剂量25～30Gy/2～3周；

术前放疗者。

盆髂区剂量45～50Gy/5～6周；

适应症：

术后盆腔淋巴结阳性者。

　　2.组织间插植放疗：

用放射源针60　Co、192Ir和镭，插入癌灶组织内进行放疗。

其放射部位剂量应视根治性或姑息性治疗而定，可参考照射的剂量。

此放疗法，应施以麻醉。

　　（三）化学药物治疗

表2　外阴癌的化疗方案

方案

　药物组成

　剂量

　途径

每疗程时间

　　备注

PAB

DDP（或carbo-platin）

20mg/m2

动脉灌注

每日用药1次，

每4周1个疗程

ADM

30mg/m2

　共5日

　或EADM

第1、3日

BLM

8mg/m2

NF

HN2

10mg

每日1次，

共4～8日

5-FU

500～750mg

　共8日

DPB

DTIC

250mg

静脉滴注

第3～5天

PDD

50mg

第2天

对黑色素瘤有效

BCNU

120mg

第1天

DDP：

顺铂；

HN2：

甲胺氮芥-2；

DTIC：

氮烯咪唑胺　　由于目前所有的抗癌药对外阴癌疗效均不理想。

因此，化学药物治疗（化疗）仅可作为较晚期癌或复发癌的综合治疗手段。

　　1.常用有效的药物：

阿霉素（ADM）或表阿霉素（EADM）或博莱霉素（BLM）、平阳霉素、顺氯氨铂（PDD）或碳铂（carbo-platin）、5-FU和氮芥（BCNU）。

　　2.化疗途径的选择：

鉴于外阴癌对化疗药物不敏感，采用全身用药。

肌内注射（IM）、静脉注射（IV）疗效欠佳，为提高对药物的敏感性，应提高局部药物浓度，可采用盆腔动脉给药（IA），以提高疗效。

盆腔动脉给药的方法有：

（1）腹壁下动脉插管灌注术，此法经一侧腹壁下动脉插入导管，经髂外、髂总动脉，达腹主动脉下段（相当于腹主动脉分支处上2～3cm，在肠系膜下动脉下2～3cm）。

此法可连续行每天灌注。

该输液管如护理得好，可维持3～5个疗程。

（2）超选择性动脉灌注化疗（介入化疗）：

此法经一侧股动脉插入导管，经髂外、髂总动脉，达髂内动脉，经造影，选择最接近肿瘤的供应血管进行一次性灌注给药，且可行暂时性栓塞，阻断血液供应，以增强局部药效的持久性。

　　3.化疗方案：

见表2。

随访

　　治疗后的外阴癌应按下列时间进行随访。

第1年：

1～6个月每月1次；

7～12个月每2个月1次；

第2年：

每3个月1次；

第3～4年：

每半年1次；

第5年以后，每年1次。

子宫颈癌

　　宫颈癌是妇女常见的恶性肿瘤，在我国宫颈癌是最常见的恶性肿瘤。

自70年代以来，虽然在全国很多地区积极开展了宫颈癌的普查普治，在某些地区，宫颈癌的患病率有明显下降，但从全国范围来看，宫颈癌的患病率仍居妇科恶性肿瘤的第一位。

但如能早期诊断，及时、合理的治疗，其治疗效果是比较好的。

宫颈上皮内瘤样变（CIN）是宫颈癌的癌前病变，这是一组病变包括CIN1级，即宫颈轻度非典型增生；

CIN2级，即宫颈中度非典型增生；

CIN3级，即宫颈重度非典型增生及原位癌的病变。

为提高宫颈癌的诊治水平及治疗效果，提出下列诊治规范。

　　一、询问病史

　　按住院病历询问并记录各项内容，尤其要询问有无CIN的病史，如有，是否治疗过；

治疗方法及效果如何；

有无患性传播性疾病；

有无多个性伴侣；

性生活开始的年龄，孕产次和时间。

　　二、临床表现

　　1.早期无症状：

无论是CIN还是早期宫颈癌患者，一般无明显症状。

　　2.阴道出血：

常为接触性出血，多见于性生活或妇科检查以后。

出血量可多可少。

早期出血量一般较少，晚期病灶较大时，可表现为出血量多，甚至大出血。

年轻患者也有表现为经期延长、周期缩短，经量增多等。

绝经后妇女表现为绝经后出血等。

　　3.白带增多：

白带呈白色或血性，稀薄似水样，也有为粘液、米泔样，有腥臭。

晚期可继发感染，白带呈脓性伴恶臭。

　　4.晚期继发性症状：

晚期患者根椐病灶范围、累及的脏器而出现一系列症状，如癌灶侵犯盆腔结缔组织、骨盆壁，压迫输尿管、直肠、坐骨神经等而出现骨盆疼痛、尿频、尿急、血尿、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、便血、下肢水肿和疼痛等。

严重者癌灶压迫输尿管，导致输尿管梗阻、积水，最后导致尿毒症等。

　　5.后期衰竭：

疾病后期患者出现消瘦、贫血、发热和全身衰竭等。

　　三、妇科检查

　　妇科检查必须由两位妇科医师进行双合诊及三合诊检查。

　　1.宫颈：

光滑或呈糜烂状。

可见癌灶呈菜花状、结节状、溃疡或空洞形成，宫颈管型癌症（宫颈腺癌），宫颈可呈桶状，但宫颈表面可光滑或轻度糜烂，未见明显癌灶。

菜花状癌组织质脆，触之易出血。

表面覆盖有灰色坏死组织。

　　2.宫体：

一般大小正常，若癌灶侵犯子宫，宫体可能增大、固定。

　　3.宫旁组织：

癌肿浸润主韧带、宫骶韧带，可使其增厚，呈结节状、质硬、不规则，形成团块直达盆壁、固定。

　　4.阴道和穹窿部：

癌灶侵犯阴道及阴道穹窿部，检查时肉眼可见癌灶组织增厚、质硬，缺乏弹性等。

　　四、辅助检查

　　1.阴道细胞学检查：

凡已婚妇女，初次妇科检查或防癌普查时，必须进行阴道脱落细胞检查。

用“小脚板”刮取子宫颈外口鳞柱状上皮交界处1周，取材涂片，立即固定于95%乙醇内15分钟，取出后采用巴氏染色法染色。

　　细胞学诊断结果表示方法，目前仍可继续采用巴氏5级分类法。

见表3。

　　除采用巴氏5级分类法外，现FIGO建议推广应用Bethesda（TBS）分类法。

见表4。

该分类法不仅对细胞学变化有具体的详细的描述。

同时对标本制作、取材的妥当与否提出了要求。

我国的一些大城市已开始采用此分类法，目前，正在积极准备，将向全国推广。

图1　宫颈细胞学涂片结果的处理程序

表3　宫颈癌的阴道细胞学分级

级别

　　细胞学检查

Ⅰ级

未见非典型或异常细胞

Ⅱ级

发现非典型但无恶性特征细胞

Ⅲ级

发现可疑恶性细胞：

性质不明，

　细胞可疑；

可疑恶性

Ⅳ级

发现不典型癌细胞，高度可疑癌

　细胞待证实

Ⅴ级

发现癌细胞，形态典型

　　2.碘试验：

当宫颈细胞涂片异常或临床为可疑癌而又无阴道镜时，借助碘试验可发现异常部位。

目前，常用的碘溶液是lugol溶液或2%碘液。

细胞不着色者，为碘试验阳性。

　　宫颈细胞学涂片结果的处理程序见图1。

　　3.阴道镜检查：

阴道镜可将病变放大6～40倍，在强光源下用双目镜直接观察子宫颈上皮及血管的细微形态变化，主要用于检查子宫颈癌及癌前病变。

阴道镜检查时主要观察血管形态、毛细血管间距、上皮表面、病变界限等，在异常部位进行定位活检即可明显提高诊断的准确性。

　　4.宫颈活组织检查和宫颈管内膜刮取术：

这是确诊宫颈癌及癌前病变最可靠和不可缺少的方法，一般选择宫颈外口鳞柱状上皮交界处的3、6、9、12点处取4点活检，或在碘试验、阴道镜检查下观察到的可疑部位，取活组织进行病理检查。

所取组织要包括上皮组织和间质组织。

若宫颈刮片为Ⅱ级或Ⅲ级以上涂片，宫颈活检阴性时，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。

　　5.宫颈锥切术：

当宫颈刮片多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性或活检为原位癌，但临床不能排除浸润癌时，可行宫颈锥切术，以明确诊断。

　　6.其他检查：

根椐患者具体情况，要确定宫颈癌患者的临床分期时，有时还须进行如下辅助检查，即胸部X线检查、静脉肾盂造影、肾图、膀胱镜及直肠镜等。

表4　子宫颈癌Bethesda分类法

标本质量

　满意

　大致满意，但有以下不足（描述其不足的

　　原因）

　不满意（描述其原因）

概述（选择性）

　正常范围

　良性的细胞改变（见描述性诊断）

　上皮细胞异常（见描述性诊断）

描述性诊断

　良性的细胞改变

　　感染

　　　滴虫性阴道炎

　　　霉菌，形态学拟似白色念珠菌

　　　阴道菌群，主要为球菌

　　　形态学拟似放线菌

　　　单纯疱疹病毒所致的细胞学改变

　　　其他

　　反应性改变

　　　反应性细胞改变并发于：

　　　　炎症（包括典型的修复现象）

　　　　萎缩性改变及炎症（萎缩性阴道

　　　　　炎）

　　　　放射后改变

　　　　放置宫内器后改变

　　　　其他

　上皮细胞异常

　　鳞状细胞

　　　不典型的鳞状细胞，其意义尚未能

　　　　确定（定性）

　　　低级别（lowgrade）鳞状上皮内病变（LSIL），包括：

人类乳头状瘤病毒（HPV）、轻度非典型增生、CIN1

　　　高级别（highgrade）的鳞状上皮内病变（HSIL），包括：

中度及重度非典型增生、原位癌、CIN2及CIN3

　　　鳞状细胞癌

　　腺上皮细胞

　　　内膜细胞，绝经期后妇女。

细胞学

　　　　显示为良性

　　　不典型的腺上皮细胞，其意义尚未

　　　　能确定（定性）

　　　宫颈管腺癌

　　　宫内膜腺癌

　　　子宫外的腺癌

　　　腺癌，来源不明

　其他恶性肿瘤（标定其特征）

　内分泌水平评估（只用于阴道细胞）

　　内分泌水平与年龄及病史相符

　　内分泌水平与年龄及病史不符（标定

　　　其特征）

　　不能评估内分泌水平（标定其特征）

　　*HPV所致的细胞学改变——挖空细胞异型增生。

湿疣性异型增生均属低级别LSIL

　　**对意义未明确的非典型磷状上皮细胞，应尽可能进一步定性，或倾向于反应性改变或癌前病变或癌

　　宫颈癌的临床分期（FIGO,1995年），见表5。

表5　宫颈癌的临床分期

期别

Ⅰ期

癌灶局限在宫颈

Ⅰa

肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。

间质浸润深度最深为5mm，

　宽度<

7mm

Ⅰa1

间质浸润深度<

3mm，宽度<

Ⅰa2

间质浸润深度3～5mm，宽度<

Ⅰb

临床可见癌灶局限于宫颈，肉眼可见浅表的浸润癌，临床前病灶>

Ⅰa期

Ⅰb1

临床癌灶体积<

4cm3

Ⅰb2

临床癌灶体积>

4cm3

癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。

癌累及阴道，但未达阴道下1/3

Ⅱa

癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润

Ⅱb

癌浸润宫旁为主，无明显阴道浸润

Ⅲ期

癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或

　肾无功能者（非癌所致的肾盂积水或肾无功能者除外）

Ⅲa

癌累及阴道为主，已达下1/3

Ⅲb

癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者

Ⅳ期

癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜

Ⅳa

癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜

Ⅳb

癌浸润超出真骨盆，有远处转移

有关分期的补充说明：

　　1.不分期者：

由于临床无法估计宫颈癌是否已扩散至宫体。

因此，不考虑列入分期。

　　2.0期：

包括上皮全层均有非典型细胞，但无基底膜间质完整浸润者。

　　3.Ⅰ期：

Ⅰa期应包括最小的镜下间质浸润及可测量的微小癌。

Ⅰa期再分为Ⅰa　1期和Ⅰa　2期，旨在进一步了解这些病变的临床行为，以往的“Ib期隐匿癌”的名词应予取消。

　　4.Ⅱ～Ⅲ期：

在进行盆、腹腔检查时，应该由两位有经验的妇科肿瘤医师同时检查，以确定期别。

肿瘤固定于盆壁，宫旁组织增厚，但增厚为非结节状，并有弹性，与病灶不连续者，多为炎性浸润；

如增厚为结节状或弹性丧失，使肿瘤与盆壁间距离缩短者，则应列为Ⅱb期。

从临床检查难以确定宫旁组织均匀增厚是炎性还是癌性时，只有确定宫旁组织增厚至结节状直接蔓延到盆壁，或肿瘤本身扩展到盆壁者，方可列为Ⅲ期。

即使根椐其他检查列为Ⅰ期或Ⅱ期者，若有癌性输尿管狭窄而产生肾盂积水或肾无功能时，也应列为Ⅲ期。

　　5.Ⅳ期：

膀胱有泡样水肿者，不能列为Ⅳ期。

膀胱镜检查见到隆起及沟裂，并在同时通过阴道或直肠触诊证实该隆起或沟裂与肿瘤固定时，应视为膀胱粘膜下浸润。

膀胱冲洗液有恶性细胞时，应在膀胱壁取活体组织检查证实。

病理分型

　　病理分型主要有：

（1）宫颈鳞形细胞癌；

（2）宫颈腺癌；

（3）宫颈腺鳞癌。

　　应根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施，常用的方法有手术、放疗及化疗等综合应用。

放疗适用于各期患者。

手术适用于Ⅰa～Ⅱa期患者。

CIN1～2级可采用保守治疗，如随访观察、激光、冷冻、电凝、微波等；

CIN3级的年轻患者，可行宫颈锥切术或全子宫切除术，老年患者则多行全子宫切除术，双侧卵巢无病变患者应予保留卵巢。

　　一、手术治疗

　　　适应证：

Ia～Ⅱa期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌证，年龄不限，需根椐全身情况能否耐受手术而定；

肥胖患者根椐术者经验及麻醉条件而定。

（一）手术

　　Ⅰa1期：

采用经腹全子宫切除术，卵巢正常者应予保留。

　　Ⅰa2期：

次广泛子宫切除术，卵巢正常者应予保留。

如淋巴管、血管中有瘤栓者，应清除盆腔淋巴结。

　　Ⅰb～Ⅱa期：

采用广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术，卵巢正常者，应予保留。

（二）各类术式及术后处理

　　1.次广泛子宫切除术：

本术式的手术范围，要求分别切除主韧带和宫骶韧带2cm，打开输尿管隧道，将输尿管内侧游离，并将其推向外侧，切除阴道壁2cm。

　　2.广泛性子宫切除术：

本术式必须打开膀胱侧窝及直肠侧窝，分离切断前、后及两侧各连结子宫的韧带及结缔组织，切除主韧带周围的脂肪组织，根据病灶的范围切断主韧带至少3cm以上，必要时需靠近盆壁处切断，宫骶韧带切除3cm以上，在全部切除阴道旁结缔组织后切除阴道壁至少3cm以上。

　　3.盆腔淋巴结清扫术：

本术式是指将盆腔各组淋巴结整块清除。

切除的淋巴结包括髂总（在分支处以上2～3cm）、髂外、髂内、腹股沟深及深、浅闭孔淋巴结，如髂总动脉淋巴结可疑阳性，则可清除腹主动脉旁淋巴结（肠系膜下动脉水平）。

手术途径可经腹膜外或腹腔内进行。

　　4.术后放置引流管：

广泛性子宫切除手术结束时在腹膜外放置导管，引流管可经阴道或经腹部引出，术后采用负压吸引，如引流液少，于术后72小时取出引流管。

　　5.术后放置导尿管：

根据不同术式，术后留置导尿管5～14天。

　　6.全子宫切除术中需注意的几个问题：

（1）年轻及未绝经患者的卵巢正常时应予保留。

（2）下推膀胱或分离阴道直肠间隙时，应找到疏松解剖间隙，可避免出血及损伤。

（3）在输尿管外侧游离子宫动、静脉后切断结扎，在此水平面以下游离输尿管，注意保留营养输尿管的血管。

（4）分离宫骶韧带时，注意与直肠侧壁分开；

作直肠侧窝时，避免损伤盆底静脉丛。

（5）在闭锁血管的内侧分离膀胱侧窝，充分暴露主韧带，钳夹切断主韧带时，应保留0.5cm的残端，以避免滑脱。

（6）淋巴结清扫由上自下，由外向内整块切除，仔细结扎