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H有无畸形,如肢体长短、粗细或成角畸形。
2)触:
A压痛:
部位、深度、范围、程度、性质;
B各骨性标志有无异常,检查脊柱有无侧弯可用棘突滑动触诊法;
C有无异常活动及骨擦感;
D局部温度和湿度,双侧对比;
E包块:
部位、质地、大小、活动度、与邻近组织的关系以及有无波动感;
F肌肉有无痉挛或萎缩。
3)叩:
主要检查有无叩击痛。
主要检查方法有:
A轴向叩击痛(传导痛),沿肢体轴向用拳头叩击肢体远端,如在相应部位出现疼痛即为阳性,多见于骨、关节急性损伤或炎症病例;
B棘突叩击痛,检查脊柱时常用叩诊锤或手指叩击相应的棘突,如有骨折或炎症病变常出现叩击痛;
C脊柱间接叩痛,患者取坐位,检查者一手掌面放在患者头顶,另一手半握拳以小鱼际部叩击手背,有脊柱病变者可在相应部位出现疼痛。
某些病人可出现上肢放射痛,提示颈神经根受压;
D神经干叩击征(Tinel征)。
叩击已损伤神经的近端时末端出现疼痛,并逐日向远端推移,表示神经再生现象。
4)听诊:
A不借助听诊器可听到弹响和摩擦音,当关节活动中听到异常响声并伴有相应临床症状时,多有病理意义,常见于弹响髋、肩峰下滑囊炎和膝关节半月板损伤等;
B借助听诊器可以检查骨传导音和肢体血管杂音。
5)动:
包括主动运动、被动运动和异常活动情况。
对比观察患、健侧两侧的关节活动及肌肉收缩。
先健侧再患侧,先主动再被动。
6)量:
A长度:
肢体两侧对称体位,标记笔标记体表标识。
卷尺应无收缩性、防止皮肤滑动;
B周径:
肢体两侧同一水平,若测量肿物大小,可选择最大径,并用记号笔标记,以利于下次测量;
C活动度;
7)神经系统检查:
A肌张力检查;
B肌力检查,Lovett评分,6级;
C感觉:
触觉、痛觉、温度觉、实体觉及两点觉;
D反射检查:
深反射、浅反射、病理反射;
E自主神经检查:
必要时,用于可以神经损害时检查。
自主神经检查包括皮肤温度、萎缩、干旱,皮肤划痕试验等。
2.操作前准备1)环境准备:
环境宽敞明亮、温度适宜,适合检查操作(检查床及椅子),注意保护患者隐私(屏风)。
2)患者准备:
嘱患者排空大小便,着宽松衣物,充分暴露检查部位及对应健侧部位(肘关节、膝关节以下可卷起衣袖、裤腿;
肘、膝以上褪去上衣及外裤),若双侧均有病变,应设法与正常人做对比。
3)自身准备:
白大褂、口罩、帽子,注意接触患者物品的保温(人文关怀:
触诊时搓热双手或提示双手有点凉、搓热听诊器等)4)物品准备:
检查床、椅、屏风、叩诊锤、棉签、大头针、记号笔、卷尺。
3.常用体表骨性标识:
1)上肢:
肩峰、喙突、肱骨大结节、肩胛下角、肱骨外上髁、肱骨内上髁、尺骨鹰嘴、桡骨茎突、尺骨茎突。
2)下肢:
髂嵴、髂前上棘、耻骨联合、股骨大转子、坐骨结节、股骨内外侧髁、胫骨结节、内踝、外踝、跟骨结节。
3)脊柱:
棘突(第七颈椎)二、上肢1.长度1)目测:
不精确,少用。
双上肢向前,手掌并拢,比较长度。
2)A上肢:
肩峰至桡骨茎突或中指尖;
B上臂:
肩峰至尺骨鹰嘴;
C前臂:
尺骨鹰嘴至尺骨茎突。
2.肩关节1)视:
A正常:
双侧对称,呈圆弧形。
肩三角:
肩峰、喙突、肱骨大结节;
B异常:
方肩---肩关节脱位或三角肌萎缩,肩关节一高一低---脊柱侧弯或先天性高肩胛症,肩章状肩---肩锁关节脱位。
肱骨结节间压痛---肱二头肌长头炎,肱骨大结节压痛---冈上肌腱损伤,肩峰下内放压痛---肩峰滑囊炎。
3)动:
注意需要固定肩胛骨。
外展90、内收45、前屈90、后伸35、旋转45。
B异常:
各方向受损---冻结肩,见于肩关节周围炎,痛弧60-120---冈上肌腱炎,轻微外展即疼痛---肱骨或锁骨骨折。
4)量:
上肢或上臂长度。
5)特殊检查:
ADugas征---患肢肘关节屈曲,放于对侧肩关节前方,若肘关节不能贴紧胸壁中线,即为阳性,提示肩关节脱位或病变;
B直尺试验---直尺放置于上臂外侧,下端紧贴肱骨外上髁,若上端能接触肩峰,即为阳性,提示肩关节脱位。
3.肘关节1)视:
双侧对称,提携角:
正常5-15度外翻,15称肘外翻,0称肘内翻。
Huter三角(肘关节伸直时肱骨内外上髁及鹰嘴的连线,屈肘时为等边三角形)。
肘窝内陷。
骨折时肘关节形态改变;
Huter三角改变见于肘关节脱位;
肘窝肿胀见于滑膜增生及积液。
Huter三角关系。
温度、肿块、桡骨小头压痛、肱骨内外上髁压痛、滑车淋巴结等。
屈曲135-150,过伸10,旋前、旋后:
80-90。
前臂长度。
Mills征,肘关节伸直、旋前,被动屈曲腕关节,肱骨外上髁疼痛感为阳性,见于肱骨外上髁炎,即网球肘。
4.腕关节1)视:
对称性,鼻咽窝形态,尺桡偏。
腕关节休息位:
背伸20度,尺偏10度。
腕关节功能位:
背伸30度,轻度尺偏。
腕关节肿胀---关节炎、外伤、结核等;
局部隆起---常见于腱鞘囊肿;
尺骨小头背侧隆起---下尺桡关节半脱位;
垂腕---桡神经损害(肘上型);
银叉样---colles骨折。
主要检查腕部关节稳定性及压痛点。
背伸30-60,掌屈50-60,内收(桡偏)25-30,外展(尺偏)30-40.4)量:
桡骨茎突比尺骨茎突低1.5cm左右,其连线与第三掌骨垂直线的夹角约为10-15度。
A握拳尺偏试验(Finkelstein征):
拇指握于其余四指之内,腕关节被动尺偏,桡骨茎突处疼痛感即阳性,提示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎。
B腕三角软骨挤压试验:
腕关节中立位,被动尺偏并向尺骨挤压,疼痛即为阳性,见于腕三角软骨(TFCC)损伤及尺骨茎突骨折。
5.手1)视:
功能位为握茶杯样,休息位为半握拳状态,拇指位于桡侧,其余四指指尖指向舟骨结节。
指间关节肿胀---多发多见于RF或骨关节炎,单发多见于肿瘤,单侧指间关节肿胀见于外伤性侧副韧带损伤;
猿掌---正中神经损伤;
爪型手---尺神经损伤;
杵状指---呼吸、心血管、营养性疾病;
匙状指---缺铁性贫血或高原性疾病。
局部压痛。
肿块需体查是否与肌腱相关。
A拇指掌指关节:
掌屈20-50,背伸0,内收可达食指,外展0,对掌可触及小指指腹;
指间关节:
屈曲70-90,背伸0。
B其余四指掌指关节:
掌屈60-90,背伸0;
近节指间关节:
屈曲90,背伸0;
远节指间关节:
掌屈60-90,背伸0。
三、下肢1.长度患者平卧,骨盆摆正,两下肢对称位置。
A间接长度:
髂前上棘至内踝下缘;
B直接长度自大转子至外踝下缘2.髋关节1)视:
肢体短缩---骨折、脱位;
B步态:
跛行---疼痛性或肢体短缩,见于髋关节感染或小儿麻痹症;
鸭步---双腿分开,左右摆动,见于DDH或小儿麻痹症;
呆步---见于髋关节强直;
C畸形:
髋屈曲内收内旋(髋关节后脱位)髋关节屈曲外展外旋(髋关节前脱位)髋屈曲内收外旋(股骨颈骨折经颈性)下肢极度外旋(股骨颈骨折转子间型);
D肿胀及皮肤皱褶:
注意臀线是否对称,及腹股沟区肿胀;
E窦道、瘢痕等皮肤情况。
A腹股沟中点压痛;
B臀肌挛缩及弹响。
屈曲130-140,后伸15-30,内收20-30,外展30-45,内、外旋:
45。
Bryant三角,Nelaton线,shoemaker线(髂转线),pauwels角,5)叩:
间接叩诊,见于髋关节骨折或感染。
A4字征(Patrick征)---髋关节、骶髂关节病变;
BThomas征---腰肌挛缩、髋部病变,患者仰卧,健侧充分屈膝屈髋,患侧无法伸直髋关节即为阳性;
C望远镜征---DDH;
D单腿独立试验---健侧屈髋屈膝,若臀线下降,则为阳性,见于臀中、小肌麻痹,髋关节脱位,陈旧性股骨颈骨折。
3.膝关节1)视:
膝关节内外翻畸形、膝反张畸形、膝关节肿胀。
A压痛---膝眼、膝关节间隙、髌骨、胫骨结节、鹅足肌腱止点;
B肿块---髌前滑囊炎、半月板囊肿、腘窝囊肿、骨软骨瘤、血管瘤;
C摩擦感。
屈曲120-150,过伸5-10,无侧方活动,屈曲时内旋10、外旋20.4)特殊检查:
A浮髌试验---膝关节中等量积液(50ml)时阳性;
B侧方加压试验(侧方应力试验,Bohler征)---内外侧副韧带损伤;
McMurray征---膝关节极度屈曲,小腿内收内旋或外展外旋状态下伸直膝关节,疼痛感为阳性,提示半月板损伤;
抽屉试验(Drawer征)---交叉韧带损伤;
4.踝关节和足部1)视:
A踝关节肿胀---注意跟腱两侧凹陷,消失或不对称考虑踝关节肿胀,见于外伤、感染及非感染性炎症;
B足部局限性肿胀---肿瘤常见;
C肢端血运;
D畸形---扁平足、弓形足、马蹄足、足内外翻等。
A压痛---骨折、韧带损伤、感染等;
B足部动脉---足背,拇长伸肌腱外侧。
A踝关节:
背伸20-30,跖屈40-50,内外翻30;
B跖趾关节:
屈曲30-40,背伸45.四、脊柱1.视:
A正常---生理性弯曲:
颈椎前凸,胸椎后凸,腰椎前凸,骶椎后凸;
棘突在一条直线上(手指适当压力按压棘突,使之形成一充血痕)。
B异常---后凸:
佝偻病、强直、结核等,前凸:
常见于腰椎,主要由于腹腔容积增大,妊娠或腹腔积液、肿瘤,侧凸---姿势性、代偿性、器质性。
2.触、叩:
A直接叩诊:
自上而下逐节触、叩棘突、棘旁---外伤、感染、劳损等。
B间接叩诊---结核、骨折、椎间盘突出。
3.动:
4.特殊检查:
AJackson压头试验(Spurling征)---头后仰并偏向患侧,双手下压,颈椎疼痛或上肢放射痛为阳性,提示颈椎病或椎间盘突出;
B前屈旋颈试验(Fenz征)---主动屈颈并旋转,疼痛阳性,提示颈部小关节病变;
C旋颈试验---颈部后伸,主动旋颈,头晕头痛视力模糊为阳性,提示颈动脉型颈椎病;
D上臂牵拉试验(Eaton征)---一手推头偏健侧,另一手将患侧上臂向下牵拉,出现患侧上肢麻木、疼痛为阳性,提示颈椎病;
E腰骶关节过伸试验(Naoholos征):
俯卧,一手压腰,一手抬起大腿,疼痛提示腰骶部病变;
F髋关节过伸试验(Yeoman征):
俯卧,一手压住骶骨,一手将90度的膝关节上提,疼痛提示髋关节或骶髂关节病变;
G拾物试验:
见于下胸椎及腰椎病变;
H骶髂关节斜扳试验:
仰卧,患侧屈髋屈膝,一手按住肩关节,一手将膝关节推向健侧,骶髂关节疼痛为阳性;
I骶髂关节扭转试验(Gaenslen征):
仰卧,患侧垂于床缘,患者保住健侧膝关节,一手按住健侧膝关节,一手向下按压患侧大腿;
J直腿抬高及直腿抬高加强试验。
五、常见考点分析1.理论题初级:
判断某项特殊检查的临床意义,或者某种疾病体查时会出现何种阳性体征。
中级:
各种特殊检查的英文名称。
(理论题中常见)高级:
给予一定病历,或者仅仅给予影像学、生化检查资料,要求考生先得出可能诊断,再选择出可能的阳性体征,或者选择你所采取的检查。
同样极大可能出现英文题。
(抢答中常见)2.操作题要求执行某一部位体格检查的试题出现几率很小,更多穿插于其他操作中。
例如:
牵引治疗可能出现如下题目:
一老年男性患者摔伤后右侧髋关节疼痛1小时就诊,体查发现右侧髋关节呈屈曲、内收、外旋畸形,请给出可能诊断;
患者已行X线检查,请表明pauwels角并简述其意义;
患者现已入院,请为其做初步处理。
其他骨科操作试题,如石膏固定、综合外伤抢救、关节穿刺等均可穿插考核运动系统体格检查。
Thompsonsign:
来判断腓肠肌-比目鱼肌复合体的连续性。
令患者俯卧双足置于床沿外,或屈膝90,手捏小腿三头肌肌腹,正常侧踝于捏肌肉时立即跖屈,跟腱完全断裂时捏肌肉时踝关节不动。
王俊杰
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