职业健康档案Word文档格式.docx

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4.职业病危害因素监测与检测评价档案 

5.用人单位职业健康监护管理档案 

6.劳动者个人职业健康监护档案

附件1 

档案编号：

建设项目职业卫生“三同时”档案

用 

人 

单 

位：

职业卫生管理负责人：

联 

系 

电 

话：

电 

子 

邮 

箱：

表1-1 

建设项目职业卫生“三同时”审查登记表

项目名称：

项目类型：

______ 

项目投资：

建设工期：

年 

月 

日 

至 

存在的主要职业病危害因素：

审查结论：

预评价审核

设计审查

（严重危害项目）

竣工验收

年月

结论

审核单位

审查单位

验收单位

编制：

审核（签名）：

编制日期：

日

说明：

项目类型选择：

新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。

附件2 

职业卫生管理档案

（ 

年度）

目 

录

1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件

2．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件

3．职业病防治年度计划及实施方案

（附：

年度职业病防治计划实施检查表，表2-1）

4．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程

5．职业病危害项目申报表及回执

职业病危害因素申报基本情况表，表2-2）

6．职业病防治经费（表2-3）

7．职业病防护设施一览表（表2-4）

8．职业病防护设施维护和检修记录（表2-5）

9．个人防护用品的购买、发放使用记录（表2-6）

10．警示标识与职业病危害告知

工作场所警示标识一览表，表2-7；

职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）

11．职业病危害事故应急救援预案

12．用人单位职业卫生检查和处理记录（表2-8）

13．职业卫生监管意见和落实情况资料（表2-9）

（包括：

现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）

表2-1 

年度职业病防治计划实施检查表

序号

日期

职业病防治计划内容

实施情况

实施负责人

备注

　　审核（签字）：

职业卫生管理制度目录

（一）职业病危害防治责任制度；

（二）职业病危害警示与告知制度；

（三）职业病危害项目申报制度；

（四）职业病防治宣传教育培训制度；

（五）职业病防护设施维护检修制度；

（六）职业病防护用品管理制度；

（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；

（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；

（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；

（十）职业病危害事故处置与报告制度；

（十一）职业病危害应急救援与管理制度；

（十二）岗位职业卫生操作规程；

（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。

表2-2 

职业病危害项目申报基本情况表

单位名称

联系电话：

单位注册地址

工作场所地址

申报类别

初次申报○ 

变更申报○

变更原因

企业规模

大○　中○小○　微○

行业分类

注册类型

法定代表人

联系电话

职业卫生管理机构

有○ 

无○

职业卫生管理

人员数

专职

兼职

劳动者总人数

职业病累计人数

接触职业病危害因素种类数（个）

接触职业病危害因

素人数（人）

职业病危害因素分布情况

作业场所名称

职业病危害因素名称

接触人数（可重复）

接触人数（不重复）

（作业场所1）

…

（作业场所2）

合计

　审核（签字）：

表2-3 

年度职业病防治经费一览表

用途

工作内容

经费（元）

项目

负责人

职业卫生管理机构的组织工作经费

生产车间改造

生产工艺改进

防护设施建设与维护

个人劳动防护用品

工作场所职业卫生

检测评价

职业病危害因素监测设备购买

职业卫生宣传培训

职工健康监护

职业病人诊疗

警示标识

其他

审核（签字）：

表2-4职业病防护设施一览表

防护设施名称

型号

使用车间和岗位

防护用途

生产及安装单位

验收日期

（年月日）

表2-5职业病防护设施检修、维护记录表

车间名称

车间负责人

防护设备名称

检修时间

检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：

验收意见:

负责人（签名）：

日期：

表2-6 

年度个人防护用品发放使用记录

接触职业病危害因素

个人防护

用品名称

数量

领取人

领取日期

附：

个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明

表2-7 

工作场所警示标识一览表

作业区

告知项目

配置地点

警示内容

标识数量

责任人

表2-8 

用人单位职业卫生检查和处理记录表

检查地点

检查时间

时 

分—— 

分

检查情况记录：

检查人员（签名）：

整改意见

整改落实情况

车间负责人（签名）：

备注：

检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。

表2-9职业卫生监管意见和落实情况记录表

上级检查部门

检查日期

发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）：

要求整改的措施及建议：

用人单位领导审批意见：

整改落实情况：

附件3 

职业卫生宣传培训档案

人 

系 

话：

箱：

1．用人单位职业卫生培训计划

2．用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明

3．劳动者职业卫生宣传培训

年度职业卫生宣传培训一览表（表3-1）

培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）

4．年度职业卫生培训工作总结

表3-1 

年度职业卫生宣传培训一览表

企业名称：

培训类型：

培训学时：

参加部门：

培训内容：

组织部门：

授课人：

实施日期：

签到表：

部门

姓名（签字）

成绩

1培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训；

2 

签到名单可附后。

附件4 

职业病危害因素监测与检测评价档案

1．生产工艺流程

2．职业病危害因素检测点分布示意图

3．可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表4-1）

化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）

4．接触职业病危害因素汇总表（表4-2）

5．职业病危害因素日常监测季报汇总表（表4-3）

6．职业卫生技术服务机构资质证书

7．职业病危害因素检测评价合同书

8．职业病危害检测与评价报告书

9．职业病危害因素检测与评价结果报告

表4-1可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表

设备、材料、化学品名称

可能产生的职业病危害因素名称

生产、供货单位

设备

材料

化学品

化学品毒性资料及预防策略附后

表4-2 

接触职业病危害因素汇总表

岗位

危害

来源

接触方式

（定点/巡检）

接触职业病危害

工程防护设施

个体防护用品

总人数

女工数

表4-3 

职业病危害因素日常监测季报汇总表

车间

监测周期

监测点数

监测结果范围

合格率

（%）

职业接触限值

监测人员