破解大病致贫江西首试贫困人口大病商业保险兜底Word文档格式.docx

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”“难道伸手向社会求助是大病患者的唯一出路？

医疗保险去哪儿了？

”的追问，大病以及由此导致的财务困境借助互联网传播，逐渐成为普通人心头的阴影。

为了解决普通家庭因为大病一夜致贫。

今年5月17日，江西、四川、湖北红安在国家卫计委健康扶贫地方典型经验新闻发布会上向外界宣布，2016年，三地为域内贫困人口建立大病兜底制度，凡经建档立卡确认为贫困人口、贫困户，其实际医药费用，不区分医保目录内外，报销比例均超过90%。

随后，安徽、河北亦在国家卫计委相同主题的新闻发布会上表示，域内贫困人口实际医药费用报销比例高达90%。

“辛辛苦苦奔小康，一场大病全泡汤。

”6月1日，江西省赣州市卫计委扶贫办的工作人员雎长祥向21世纪经济报道如是概括。

作为执行“健康扶贫”政策的基层公务员，因为谙熟大病患者的致贫路径，雎长祥谈起大病，比一般的城市中产感触更为直接。

因病致贫人群规模庞大。

国务院扶贫办扶贫建档立卡数据显示，2015年全国因病致贫、因病返贫贫困户为万人，占建档立卡贫困户总数的%。

大病重病患者240万人，长期慢病患者960万人。

江西版“四道保障线”方案

普通人面对大病并非完全没有保障，随着中国城乡居民大病保险制度正式建立，农村户籍人口、城市无业居民和儿童一旦发生大额医疗费用，都能得到相应的报销。

而对于有稳定收入的城镇职工，保障程度显著高于城乡居民，职工基本医保和大病互助提供了较高的报销比例和报销封顶线。

6月23日，南开大学风险管理与保险系教授朱铭来告诉记者，除此之外，一些国有企业及外资企业还会额外为员工购买补充商业保险，以提高保障水平。

“但这要求企业本身效益非常好。

”朱铭来说。

然而，轻松筹部分揭示了中国大病保障的现状——大病保险制度不能解决所有人的大病，享受补充商业保险的仍是少数群体。

据朱铭来观察，目前依靠个人购买补充商业保险就能解决罹患大病产生费用的人数非常有限。

“这主要是因为过去中国的健康险多为储蓄型，其产品设计的目的并非是分散大病风险，尽管它宣称有重疾保障功能。

”朱铭来告诉21世纪经济报道，此前财政部、税务总局和保监会曾联合推出真正意义上“保大病”的税优险。

“试点一年多以来，商保机构认为风险太大，积极性并不高。

“通过城乡居民基本医保制度设立专项经费兜底、政府财政直接兜底、建立补充保险兜底”，5月17日，国家卫计委财务司副司长刘魁在发布会上向记者比对实现90%报销比例的省市县方案，将各种模式总结归类为上述三种路径。

在一众靠财政、医保基金兜底的方案中，江西的“四道保障线方案”因“90元贫困人口大病商业保险”十分显眼。

“四道保障线”的目标只有一个：

将贫困人口的医药总费用报销比例在不分医保目录内外的情况下，提高到90%以上。

江西省卫计委在向21世纪经济报道提供的《江西省健康扶贫工作总结》显示，江西的四道保障线由贫困人口基本医保、新农合大病保险、大病商业补充保险、民政医疗救助构成。

相较于非贫困人口获得的保障，四道保障线明显升级高配。

首先，在非贫困人口普遍享有的基本医保环节，贫困人口就享受免缴保费待遇，由财政出资缴纳。

其次，在非贫困人口的自付费用达到起付线时才能享有的“大病保险”环节，由于政策为贫困人口免去了县、乡级医疗机构住院补偿起付线，贫困人口住院报销比例提高了近10个百分点。

在非贫困人口需要申请且申请后也未必能获得的医疗救助环节，五保对象政策范围内医疗费用可获得全额救助，低保对象救助比例提高5个百分点。

参保费用市、县财政二八开

江西省最为抢眼的疾病医疗补充保险，则是由地方政府创制的仅由贫困人口享有的特殊保障。

这道保障的90元参保费用，则是江西财政在贫困人口大病兜底上的主要投入。

与财政全部兜底的四川、安徽方案相比，江西政府似乎显得更为“轻盈”。

在江西省卫计委副主任朱烈滨介绍的方案中，进入江西大病商业保险的贫困人口，经过新农合大病保险补偿后的个人自付医疗费用，包括医保目录外的项目，全部纳入商业补充保险范围，不设起付线。

“个人支付的目录内医疗费用由商业补充保险报销90%，个人承担10%，个人支付目录外的医疗费用，商业补充保险承担75%，个人负担25%。

”这是朱烈滨给出的商业补充保险报销方案。

江西省赣州市卫计委副主任刘远飞告诉21世纪经济报道，赣州市政府以2015年116万城乡建档立卡贫困人口为基数，从2016年起，为贫困人口按90元的标准购买大病商保。

“之所以没有由各县财政直接为贫困人口做大病兜底，是考虑到各县财力不同，保障能力也不同。

为了平衡各县的保障水平，按照保险的大数原则，我们采取了由全市统筹安排的补充商业保险制度。

”刘远飞说。

据刘远飞介绍，市财政与县财政当时按照20%和80%的比例，共同向当时由各县统筹的商保基金池注入资金。

如若亏损，则由各县财政补偿。

“虽然20%的比例小，但是考虑全市的贫困人口规模，市财政承担了很大的压力。

”赣州市卫计委扶贫办的雎长祥向记者表示。

6月1日，在策源地赣州市于都县，主要负责政策落实的卫计委副主任蓝剑锋告诉21世纪经济报道，引入商保机构承办大病补充保险是赣州市的政策，各县负责招标落实。

启动招标是在2016年3月，正式赔付运行则是2016年7月。

蓝剑锋告诉记者，按照赣州市的政策，商保机构当时只能作为经办机构，收取不超过基金3%的服务费。

6月2日，承保机构之一的中国人民保险股份有限公司于都支公司（下称“于都人保财险”）副经理邹淑华，向记者提供了一份于都大病商保补偿《台账明细表》。

记者发现，经由基本医保、新农合大病保险、商业补充保险报销后，最终个人承担医药总费用的比例在4%到10%之间，仅有极个别的案例略超10%，但未达到11%。

《台账明细表》还显示，对于拥有“四道保障线”的贫困人口来说，商业补充保险是仅次于新农合的第二大补偿来源，补偿比例平均在30%左右，而新农合则在50%到70%之间。

邹淑华还向21世纪经济报道提供了《赣州市于都县2016年赣州市于都县农村贫困人口疾病医疗商业补充保险统计表》。

《统计表》显示，于都人保财险与于都县于2016年7月签订协议，共划入保费金额万元，大病商业补充保险年内累计补偿万元，年内累计补偿673人次，承办保险公司运营费用提取比例为%。

邹淑华告诉记者，2016年度的报销尚未结束，因为仍有住院患者尚未走完报销流程。

但据于都人保财险估算，实际获得毛利26万元，收支基本平衡。

赣州全市的结余比例远胜于都。

朱烈滨告诉记者，2016年赣州市由政府出资9455万元，重大疾病商业补充保险补偿5567万元。

21世纪经济报道记者据此估算，扣除管理费用2016年赣州市大病商业保险结余约为3600万元，但同于都县一样，全市也还有2016年度报销尚未完成。

放宽商保报销条件

从于都和赣州市的基金结余情况来看，江西方案似乎说明，只要充分衔接利用新农合大病保险、大病商业保险和民政部门大病救助的情况下，就能使个人医药自付比例下降到10%以内。

不过21世纪经济报道从赣州市卫计委获悉，赣州已进一步将大病商保筹资标准提高到120元。

如果90元的筹资标准足够，为何进一步提高筹资标准？

赣州市于都县医保局主任钟文军告诉21世纪经济报道，2017年赣州市的政策有了新的调整。

2016年，赣州的医保为阶梯式报销，也就是说，只有患者自付费用达到了新农合大病保险的起付线，患者才能迈上大病商业保险的报销阶梯，获得这一项报销。

钟文军告诉记者，今年新农合大病保险报销不再是大病商业保险报销的前置条件。

也就是说，即便患者自付费用未达到新农合大病保险的起付线，患者可以直接越过这一台阶，获得大病商业保险的补偿。

新政策规定，如果各县基金出现亏损，县财政和商保机构各承担50%。

取消这一前置条件，意味着能享受大病商保报销的人口数量大增，也意味着大病商保的兜底功能实现得更为彻底。

“人全涌进来了，今年第一季度的商业补充金额就达到了1000万元。

”邹淑华向记者断言，新政实施后，于都人保财险今年的大病商保面临亏损，公司要为亏损金额的50%买单。

除了新政策实施后第一季度发生的补充金额，邹淑华的另一个判断依据是与筹资标准更高的新农合基金结余情况做比较。

从2016年起，各级财政对新农合的人均补助标准已经提高到了420元。

这一筹资标准是90元大病商保的倍。

但邹淑华得知，于都新农合目前是收支平衡，仅略有结余。

“按照大数法则，新农合的筹资标准高于大病商保，保障能力也更强，并且只承担医保目录内费用的报销。

在这种情况下，新农合基金都吃紧，大病商保的情况可想而知。

”邹淑华说。

赣州市对新政实施后各县将会出现的大规模亏损早有准备。

刘远飞告诉记者，从去年商业补充保险制度甫一落地，瑞金市就尝试了不设前置条件的90元大病商保，也成了2016年全市罕有的亏损县市。

刘远飞表示，赣州市当时就已将前置条件产生的影响考虑在内，判定不设前置条件的情况下，保障力度会更强。

但考虑到各地财力不同，如果强推取消前置条件，出现亏损后政府无力承担，可能会导致政策失败，因此赣州市并未对此做更为细致的规定。

“因为是一项创新的制度，大家都是摸着石头过河。

”蓝剑锋认为，引入商业保险就应该让商保机构发挥更大的作用，如果仅将其作为服务提供者，似乎不能将商保机构的社会效益最大化。

在他看来，第一年的政策较为保守，但也符合政策演进的规律。

大病商保的买单逻辑

朱铭来认为，保险为亏损买单可能不利于大病商保探索的持续。

但21世纪经济报道走访赣州于都、安远两县发现，尽管有预估损失，但人保财险并未有退出之意。

“这是一项政策性保险。

”刘远飞赞同人保财险安远支公司副经理焦晓红和于都支公司副经理邹淑华的判断。

邹淑华和焦晓红向记者强调，中国人民保险股份有限公司的支公司作为在地央企要承担责任。

“虽然利润是企业必须考虑的，但在这项业务上，我们不会因为亏损就退出。

”焦晓红说。

邹淑华告诉记者，作为与政府密切合作的保险公司，人保财险于都支公司同时还介入了农作物、林木等保险业务。

其中不乏盈利性尚可的项目，可弥补大病商保项目带来的损失。

刘远飞也表示，赣州市会根据新政实施后各县的亏损情况，进一步提高筹资标准。

政府和商保机构的亏损数额即为提高筹资标准的依据。

“赣州市最初就测算过，如果彻底兜住全市的贫困人口大病商保，可能需要2亿元。

但考虑到各县的财力，我们先按照1亿元总额、90元的个人筹资标准，逐步完善制度。

事实上，“扶贫攻坚”大背景下，除了政府、保险公司，公立医院和医务人员也是大病兜底的买单者。

记者在于都县人民医院获悉，在大病商保政策下，公立医院也要承担患者目录外费用的5%。

雎长祥告诉记者，这是为了防止公立医院利用兜底政策过度医疗，造成贫困人口大病兜底基金的滥用，也是要求各级医疗机构主动承担健康扶贫职责。

刘远飞表示，赣州市也设想过为贫困人口承担全部的医疗费用，但这样的制度设计可能会激励一部分人“赖在医院不走”，从而变成一项坏制度。

此外，记者还了解到，为了使贫困人口获得更为方便的医疗健康扶助，于都、安远等县要求医务人员与贫困户“一对一”结对帮扶。

这项会占用医务人员周末的工作会纳入医务人员考核，但作为扶贫任务，没有相应的报酬。

“不论是大病商保还是健康扶贫，这不光是政府的责任，也是全社会的责任。

不论贫困与否，大病报销究竟该由谁来买单？

朱铭来认为，低收入者理应由政府买单，而对于中产来说，应该发挥真正的商业健康险而非储蓄险的作用。

此外，不管收入高低，贫困与否，都应该更多地让慈善机构参与其中，治疗投入小、收益高的疾病，防止因病致贫的发生。