实践技能考试53个经典病例分析报告附问题详解Word格式文档下载.docx

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心脏向两侧扩大，心律不整，心率>

脉率}

2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；

现在Bp160/100mmHg；

心功能IV级

3.肺部感染：

咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音~Q3R8B^L.Z

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.冠心病

　　2.扩性心肌病

　　3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全

　　三、进一步检查（4分）

　　1.心电图、超声心动图I

　　2.X线胸片，必要时胸部CT

　　3.腹部B超1分　　4.血A/G，血K+，Na+，Cl-

　　四、治疗原则（3分）

　　1.病因治疗：

合理应用降血压药

　　2.心衰治疗：

吸氧、利尿、扩血管、强心药

　　3.对症治疗：

控制感染等

2：

左侧肺炎病例分析

　　［病例摘要］

　　男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天

　　患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。

无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。

门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。

病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。

既往体健，个人史、家族史无特殊。

　　体检：

T38.5℃，P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。

　　化验：

Hb130g/L，WBC11.7？

109/L，分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？

109/L，尿常规（-），便常规（-）

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据（8分）

（一）诊断

　　左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大）

（二）诊断依据

1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰

2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音

3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.其他类型肺炎：

干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

　　2.急性肺脓肿!

　　3.肺癌

　　三、进一步检查（4分）

　　1.X线胸片

　　2.痰培养+药敏试验

　　1.抗感染：

抗生素

`　　2.对症治疗

3：

急性一氧化碳中毒病例分析8

　　男性，65岁，昏迷半小时

半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。

既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史　　查体：

T36.8℃，P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺（-），心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+），四肢肌力对称　　化验：

血Hb130g/L，WBC6.8×

109/L，N68%，L28%，M4%，尿常规（-），ALT：

38IU/L，TP：

68g/L，Alb：

38g/L，TBIL：

18umol/L，DBIL：

4umol/L，Scr：

98umol/L，BUN：

6mmol/L，血K+：

4.0mmol/L，Na+：

140mmol/L，Cl-：

98mmol/L

1.急性一氧化碳中毒

　　2.高血压病I期（1级，中危组）

（二）诊断依据

　　1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据

　　2.高血压病I期（1级，中危组）血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据Jp+HOo

　　1.脑血管病

　　2.其他急性中毒：

安眠药等中毒

　　3.全身性疾病致昏迷：

肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷

　　1.碳氧血红蛋白定性和定量试验

　　2.血气分析

　　3.脑CT

　　四、治疗原则（3分）

　　1.吸氧，有条件高压氧治疗

　　急性心肌梗死　糖尿病2型病例分析

　　［病例摘要］　　男性，65岁，持续心前区痛4小时。

　　4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。

既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。

　　查体：

T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。

Hb134g/L，WBC9.6×

109/L，分类：

中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，

　　plt250×

109/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-）

　　［分析］

　　一、诊断及诊断依据

　　1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭

　　2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）

　　3.糖尿病2型

（二）诊断依据1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效

　　2.有急性左心衰表现：

憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音

　　3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素

　　二、鉴别诊断（5分）C8GbL^MN#e

　　1.心绞痛

　　2.高血压心脏病

　　3.夹层动脉瘤

　　1.心电图、心肌酶谱

　　2.床旁胸片、超声心动图

　　3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析'

　　1.心电监护和一般治疗：

包括吸氧等

　　2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩剂

　　3.溶栓和抗凝治疗

　　4.糖尿病治疗可加用胰岛素

　　5.高血压暂不处理，注意观察

　　4：

胃癌病例分析

　　男性，52岁，上腹部隐痛不适2月

　　2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，当地医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。

近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。

近日大便色黑。

来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L，为进一步诊治收入院。

　　既往：

吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。

　　查体：

一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。

　　辅助检查：

上消化道造影示：

胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。

　　［分析］

（一）诊断胃癌

（二）诊断依据

　　1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦

　　2.结膜苍白、剑突下深压痛

　　3.上消化道造影所见

　　4.便潜血2次（+）

　　1.胃溃疡

　　2.胃炎

　　1.胃镜检查，加活体组织病理

　　2.CT：

了解肝、腹腔淋巴结情况

　　3.胸片

　　1.开腹探查，胃癌根治术

　　2.辅助化疗

　　2.防治脑水肿、改善脑组织代

　　3.对症治疗：

保证气道通畅，防止误吸，预防感染

　　4.防治并发症和预防迟发性神经病变

5：

梗阻性黄疸：

胰头或壶腹周围癌病例分析

　　［病例摘要］-

　　男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院

　　半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：

ALT145IU/L，AST105IU/L，ALP355IU/L，GGT585IU/L，Tbil80μmol/L，Dbil68μmol/L，Glu7.80　mmol/L，B超提示肝胆管扩，胆囊13×

8×

6cm3，肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史，查体：

T36.8℃，P70次/分，Bp110/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。

Hb102g/L，WBC10.5×

109/L，中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素（+），尿胆原（+），便Rt（-），HbsAg（-），肝功能、B超检查已如上述。

6：

右输尿管结石病例分析

　　［病例摘要］[

　　男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月

　　3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。

去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。

1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。

静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩，输尿管显影，左肾正常。

发病以来，食欲及大便正常。

近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。

否认肝炎，结核等病史。

吸烟30余年，1包/日

发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。

）

　　腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。

右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。

血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L，尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功能正常，电解质无异常。

24hr尿酸定量1260mg（正常<

750）。

B超：

右肾盂扩，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩，径1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。

膀胱镜检查正常。

右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×

1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩。

　　一、诊断及诊断依据（8分）

　　1.右输尿管结石（尿酸结石）

　　2.右肾积水，肾功能轻度受损

　　1.右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有“痛风”病史

　　2.右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛

　　3.B超及IVP所见：

右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩

　　4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0.

　　二、鉴别诊断（5分）

　　1.输尿管肿瘤

　　2.阑尾炎

　　3.尿路感染

　　三、进一步检查（4分）

　　1.CT检查

　　2.输尿管镜检查

　　四、治疗原则（3分）.

　　1.碎石治疗或输尿管切开取石

　　2.术后积极采取预防结石复发的措施

　　7：

　　男性，52岁，上腹部隐痛不适2月

+ft!

p8pQR6W

（一）诊断胃癌_]

　　3.上消化道造影所见

　　4.便潜血2次（+）

　　1.胃溃疡　　2.胃炎

　　1.胃镜检查，加活体组织病理

　　3.胸片

　　1.开腹探查，胃癌根治术

　　2.辅助化疗

8：

急性前壁心肌梗死病例分析

　　男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时

　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃容物，二便正常。

既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包

T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　心电图示：

STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

（一）诊断：

冠心病

　　急性前壁心肌梗死

　　室性期前收缩

　　心功能Ⅰ级

（二）诊断依据：

　　1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）

　　2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩

　　3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4

　　1.夹层动脉瘤

　　2.心绞痛

　　3.急性心包炎

　　1.继续心电图检查，观察其动态变化

　　2.化验心肌酶谱

　　3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗

　　4.化验血脂、血糖、肾功,

　　5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗　　

四、治疗原则（3分）　　1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅　　2.溶栓治疗：

发病6小时，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；

抗凝治疗：

溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林

　　3.吸氧，解除疼痛：

哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；

消除心律失常：

利多卡因　　4.有条件和必要时行介入治疗

9：

缺铁性贫血　消化道肿瘤病例分析

　　男性，56岁，心慌、乏力两个月

　　两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。

不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。

T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。

Hb75g/L，RBC3.08×

1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%，WBC8.0×

109/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：

136×

109/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6μg/L，血清铁50μg/dl，总铁结合力450μg/dl.-

（一）诊断

　　1.缺铁性贫血

　　2.消化道肿瘤可能大

（二）诊断依据;

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　　1.贫血症状：

心慌、乏力；

小细胞低色素性贫血；

大便隐血（+）；

有关铁的化验支持诊断

　　2.病因考虑消化道肿瘤：

依据：

中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；

逐渐发生贫血，体重略有减轻%BpJ+F_hy`P

　　1.消化性溃疡或其他胃病

　　2.慢性病性贫血

　　3.海洋性贫血

　　4.铁粒幼细胞性贫血

　　1.骨髓检查和铁染色

　　2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜

　　3.血清癌胚抗原CEA）

　　4.腹部B超或CT

　　1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术

　　2.补充铁剂.Dx!

v7z）ipd（Cr.q

　　3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞

10：

肺结核病倒分析

　　女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。

　　患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。

2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。

病后进食少，二便正常，睡眠稍差。

既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。

T37.4℃，P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。

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血Hb110g/L，WBC4.5？

109/L，N53%，L47%，plt210？

109/L，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）

（一）诊断　1.肺结核（浸润型？

慢性纤维空洞型？

　　2.糖尿病2型

　1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快!

　　2.查体，有低热，两肺上部有异常体征

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　　3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）

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　　1.支气管扩　　2.肺脓肿　　3.肺癌

　　1.X线胸片

　　2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管膜活检，血清结核抗体检测

　　3.检查胰岛功能：

胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定　　四、治疗原则（3分）L

　　1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能

　　2.积极治疗糖尿病：

最好加用胰岛素

11：

不稳定性心绞痛（初发劳力型）　高血压病3级病例分析

　　男性，60岁，心前区痛一周，加重二天/Nq9s*u-zY;

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　　一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。

既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。

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T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　［分析］

　　1.冠心病：

不稳定性心绞痛（初发劳力型）

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　　心界不大窦性心律心功能Ⅰ级I+d5ch$Rx&

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　　2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）'

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（二）诊断依据P9O（b7x:

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典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：

心界不大，心律齐，无心力衰竭表现;

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　　2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180　mmHg）而未发现其他引起高血