临床科室及医医技科室Word文档格式.docx

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6.对检查结果进行分析，必要时有改进措施并有成效。

7.实施医师亲自向患者或其家属告知执行率≥95%。

8

3.1.6.1

B3-B5

3.对督导结果进行分析。

4.至少查到有6个月以上的督导记录。

5.各科质量管理小组对“查对”制度执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。

医务处、护理部对“查对”制度执行情况至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。

9

3.2.3.1

1.制度规定临床危急值报告范围和报告程序。

2.有接获临床危急值的记录。

3.接获临床危急值后，在医生和护士之间有信息交流。

4.医生有接获临床危急值的追踪与处置。

5.护士复核确认率≥80%，医师追踪与处置率≥85%（随机抽查）。

10

B6-B8

6.职能部门有临床危急值督查记录。

7.临床危急值督查结果及时反馈给相关科室。

8.对提高临床危急值报告的及时性、正确性有改进措施，如计算机自动监控、提示，送检科室能同步接收经检查科室审核后的报告。

11

A9

9.护士复核确认率≥90%，医师追踪与处置率≥95%（随机抽查）。

12

3.4.1.1

4.监管部门有监测手卫生设备和洗手依从性一记录，并向相关部门和员工反馈（至少可查及六个月的记录）。

5.有实例表明采取有效措施以提高洗手依从性。

6.洗手依从性≥80%（随机抽查）。

13

A7

7.洗手依从性≥95%（随机抽查）

14

3.4.2.1

C1-C3

1.对员工提供手卫生培训。

2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。

3.洗手正确率≥75%（随机抽查）。

15

4.监管部门有监测手卫生正确性记录，并向相关部门和员工反馈（至少可查及六个月的记录）。

5.洗手正确率≥90%（随机抽查）。

6.各科质量管理小组对执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。

16

A7-A8

7.医务处、护理部对手卫生情况至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。

8.洗手正确率≥95%（随机抽查）。

17

3.9.1.1

1.有管理医务人员主动报告医疗安全培训机制。

（不良）事件的教育和培训机制.

2.有便于医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》的途径。

3.制度上明确医务人员积极报告医疗安全（不良）事件报告系统的非惩罚性。

4.使用卫生部《医疗安全（不良）年至少每百张床位报告≥10件。

18

5.发现未主动报告医疗安全事件的科室或员工，有整改措施.

6.有数据显示主动报告医疗安全事件的整改措施切实有效。

7.每年至少每百张床位报告≥15件。

19

A8

8.每年至少每百张床位报告≥20件。

20

3.9.2.1

C1

1.有医务人员主动报告的激励机制。

21

3.9.3.1

B2-B6

2.对与医疗安全事件最为密切的科室和人员，实施具体有效的改进措施，并有记录。

3.有对改进措施的执行情况进行评估和督查。

4.有对不具执行力的措施或在改进过程中新出现的问题进行纠正。

5.各科质量管理小组对主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。

6.医务处、护理部对主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度执行情况至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。

22

7.院长对主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷制度执行情况每年至少有两次以上全院管理系统改进措施，并有记录。

8.对重大不安全事件要有根本原因分析与改进措施的记录。

23

3.10.1.1

1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的规定。

2.有为鼓励患者及其家属参与医疗活动而提供健康知识教育的具体措施，并执行。

3.有公开向患者宣传参与医疗安全活动的具体内容，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

4.鼓励患者在就诊前向医务人员提出洗手要求。

24

B5-B6

5.职能部门定期检查医务人员提供相关的健康知识教育。

6.随机抽查门诊与住院患者对诊疗方案做出正确理解。

25

3.10.2.1

C1-C2

1.有主动邀请患者参与医疗安全管理规定，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施，与执行的流程。

2.鼓励患者向药学人员提出告知我安全用药学的信息。

26

4.1.1.7

B3-B4

3.有定期分析报告，科主任、护士长能知晓相关信息。

4.对提出的改进措施落实情况，有反馈渠道有记录。

27

4.1.2.1

5.有逐级传递当前已经制定的医疗质量与安全管理目标与政策的措施。

6.临床与医技科室主任能知晓当前医院已经出台的医疗质量与安全管理目标与政策。

28

4.1.2.3

1.科主任是各科室医疗质量管理第一责任人，有明确的岗位职责与制度。

2.执行医院质量与医疗安全管理和持续改进相关任务，制定改进措施。

29

B3

3.在科室的质量管理小组会议记录与活动中体现领导和推进质量管理与持续改进工作中的地位与作用（用近期案例说明）。

30

4.1.2.4

1.每一个科室（管理或诊疗单元）都有质量管理小组。

31

B2-B3

2.有主题内容，能针对本部门质量管理的缺陷与问题。

3.有开展质量工作的一记录，并取得改进的效果。

（用近期案例说明）。

32

4.1.3.3

1.将在医疗活动中具有安全高风险、易发纠纷的部门与岗位，设定为监控重点部门与重要岗位。

2.对上述岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。

3.该岗位的人员能熟知本人岗位的职责，并严格执行。

33

B4

4.医疗、护理管理部门定期（至少每季度一次）检查重点部门与重要岗位人员的岗位职责落实情况，并有记录。

34

A5

5.有案例证实持续改进的过程。

35

4.2.2.2

l.医院明确规定有“临床技术操作规范和临床诊疗指南”等文件。

2.相关工作人员均知晓，能遵循。

36

3.医院、科室均有培训、学习及实施记录。

37

4.2.2.3

1.各科室或专业皆有技术操作规范、诊疗指南及常规等规范性文件。

38

3.医疗、护理管理部门、临床科主任、护士长能够定期与不定期督查规范性文件执行情况。

4.及时记录发现文件执行中的问题与分析变异原因，及时用于工作改进（用近期案例说明）。

39

4.2.4.2

1.院长及各科室主任、护士长将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。

2.医院将实施“患者安全目标”的各项对策应告知全体员工。

3.医院要为实施“患者安全目标”提供制度与程序的支持，提供所需的人力与物力资源。

4.科室根据专业特点，将实施“患者安全目标”管理的要求，纳入正式的工作制度与程序之中，并告知全体员工。

40

5.将实施“患者安全目标”管理的要求，全面纳入日常运行的工作制度与程序之中。

6.向全体员工传递与贯彻“主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷”绝不用于针对个人行为，而是用于制定对策，用于持续改进活动的安全管理新理念。

41

7.医院定期、不定期开展全院员工“安全管理新理念”的调查，医院逐步形成人人参与的安全新文化。

42

4.2.4.3

1.将患者安全有关事件与案例作有效分析（根本原因分析），为教育与培训提供资源；

在分析与制定对策时，同时有制度与程序的修订。

2.开展防范医疗风险确保患者安全的相关教育与培训。

3.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，员工都能知晓。

43

B4-B5

4.对重点科室、重点岗位、重点人的培训率大于70%。

5.有成效评估与反馈程序。

44

4.2.5.4

1.临床、医技科室设有专职或兼职质量监管人员，具有相关质量管理技能。

2.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有记录。

1）操作者自我检查。

2）专（兼）职人员质控活动。

3）有患者满意度调查制度与记录。

4）有差错事故的防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程和规定与记录。

5）定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。

3.在申请评审前已执行。

4.随机抽查相关人员知晓本科/室/组的质量与安全活动要求。

45

5.本科/室/组能够开展全面质量管理活动，有持续改进的事实。

6.医院、管理职能部门能提供质量管理工具与技能的培训。

46

4.2.6.1

B4-B8

4.院长在全员质量和安全教育中的明确定位。

5.宣传质量、安全管理对医院、科室与个人今后发展的重要性。

6.鼓励员工积极参与到质量、安全管理工作。

7.员工的知晓与参与程度逐年提高。

8.至少在申请医院评审前已经执行一年。

47

4.2.6.2

1.医院质量、安全管理与改进方案中，应包括对全体员工（包括各系列和层面）的教育培训内容。

2.医院有针对科主任和护士长的专项教育培训计划。

48

3.院长负责制定培训的政策与规定以保障计划的执行。

4.培训内容有教材可实证是与当前质量与安全管理工作重点保持一致。

5.进行医院质量管理原理与评价方法的培训。

49

A6

6.经培训科主任和护士长，在进行质量管理活动中能掌握PDCA循环的过程，有案例可证实。

50

4.4.1.1

2.有事实证明在临床、医技、药房等相关科室已经将执行“临床路径与单病种质量管理”职责落实到组、到人。

3.抽查临床、医技、药房等相关科室的负责人能知晓本科、本人职责、能遵循。

51

4.4.1.2

3.各医疗、护理、医技、药房等部门职责分工明确。

4.部门与相关负责人员有“目标责任制”。

52

4.4.1.3

1.有院领导主持的联席会议制度与程序。

2.定期与不定期召开医疗、护理、医技、药房等部门与临床之间协调会。

53

3.对协调会上提出的问题与意见，落实的措施到科、到人。

4.改进措施的效果有评价。

54

4.4.2.2

3.临床与医技科室、药房负责人能对本科执行“临床路径”有依从性检查。

55

A4

4.医院对依从性检查的结果有分析，能对存在的缺陷与不足有改进措施并落实。

56

4.4.4.1

2.临床与医技科室、药房负责人能对本科执行“临床路径”医嘱依从性实时监控。

3.对监控结果进行分析、提出改进意见与措施，重点是“变异性”。

57

4.4.4.2

1.临床科室能执行收集、记录变异和存在问题与缺陷的规定与程序。

2.医技科室能执行收集、记录变异和存在问题与缺陷的规定与程序。

3.药房能执行收集、记录变异和存在问题与缺陷的规定与程序。

4.职能部门能执行收集、记录变异和存在问题与缺陷的制度与程序。

58

5.相关人员均知晓并遵循。

6.科室对收集记录的信息有可信度分析。

59

4.5.2.1.1

1.医院有适用的临床检验、影像学检查、电生理、病理检查指南。

应做到:

1）严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。

2）进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。

有紧急情况下、节假日、夜间及8小时之外进行检查的操作流程，并能得到遵循。

3）依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。

对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。

2.在申请评审前已执行。

3.有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。

4.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

60

5.评价重点病种。

1）本标准第七章所列的“住院重点疾病”。

2）省级卫生行政部门规定的其他重点病种。

6.有记录证实管理职能部门执行监管的责任。

61

7.有定期监管检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。

8.在申请评审前已执行一年以上。

62

4.19.1.3

1.在各临床与医技科室的规章制度与工作流程中均有与院感相关的条款内容。

2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

63

3.科室能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。

4.医务处、医院感染部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。

64

4.19.1.4

1.无医院感染违法或严重违规事件。

65

3.科室能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题或缺陷）。

4.医务处、院感部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。

66

4.19.3.1

4.科室能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。

5.科室要对存在问题与缺陷改进措施的落实情况评价，有记录。

67

A6-A7

6.职能部门要对数据来源进行追踪，上报数据是否有依据和真实可靠，有结果记录。

7.职能部门要对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。

68

4.19.3.2

1.在医院质量管理和持续改进实施方案及相配套制度文件中，规定院感监测，有重点环节、重点人群与高危险因素。

1）外科系统医院感染较高风险的科室与感染控制情况（风险的描述与控制措施）。

2）内科系统医院感染较高风险的科室与感染控制情况。

3）手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。

4）重症医学科导管相关性血流感染（CRBSI）千日感染率；

呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；

尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。

2.科室能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。

3.职能部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）。

69

70

71

4.19.3.3

1．医院对对下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血液感染、皮肤软组织感染等主要部位感染，预防控制的措施有明文规定。

72

2.科室能按照预防控制制度和措施的要求检查落“情况并记录（问题与缺陷）

3.科室要对存在问题与缺陷改进措施的落实情况评价，有记录。

73

4.职能部门要对持续改进的清况进行追踪与成效评价，有记录。

74

4.19.3.4

1.医院有多种形式与渠道，可使临床医务人员和医院感染管理部门、主管院长、能管理能获得医院感染的信息。

2.有医院感染暴发的报告和处置预案。

3.有主管的职能部门的监管。

75

5.科室能按照获得的医院感染信息，采取监测与预防控制措施，对落实情况进行评价并记录（问题与缺陷）。

6.职能部门按照制度和流程落实监督检查并记录（问题与缺陷）

76

A7-A9

7.根据医院感染暴发报告的处置预案要求，开展实地演练。

1）制定各类演练的脚本。

2）医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员。

3）评价演练效果，有改进措施。

4）有演练过程的记录可证实，抽查相关人员能知晓参演过程。

8.有演练效果评价报告。

9.对存在问题采取的改进措施，有成效的追踪。

77

4.19.3.5

1.医院在医院感染方面的突出问题有记录。

2.采取监测与预防控制措施的事实记录。

78

3.科室要对改进措施的落实情况评价。

79

4.职能部门要进行追踪成效评价，有记录。

80

4.19.3.6

1.按要求开展了目标性监测或全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求的80%。

2.有专职人员为医院感染监测提供专项服务的规定与流程；

按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。

3.每年开展现患率调查，调查方法规范。

4有医院感染监测记录与分析报告文件明示。

5.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

81

B6-B9

6.科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并记录（问题与缺陷）。

7.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。

8.有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估影响程度，提出预防措施。

9.科室要对存在问题与缺陷改进措施的落实情况评价，有记录。

82

A10

10.职能部门要对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。

83

4.19.4.1

1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。

2.随机抽查手卫生设施符合要求。

1）配备设施的种类、数量、安置的位置、手卫生用品等，符合《医务人员手卫生规范》的要求。

2）现场抽查4个医院感染重点部门和2个普通病房的手卫生设施是否符合要求。

3.随机抽查手卫生方法符合要求。

1）医务人员手卫生方法正确。

2）随机抽查4个医院感染重点部门和4个普通病房中的各两位医务人员的手卫生方法是否符合要求。

4.有主管的职能部门（医务处、护理部、院感管理部）监管。

1）对医务人员手卫生工作有定期的监督。

2）结果有反馈，有改进措施，能体现持续质量改进。

3）医务人员手卫生的依从性不断提高。

4）有监督、反馈及持续改进的记录。

84

5.科室能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。

6.科室要对存在问题与缺陷改进措施的落实情况评价。

85

7.职能部门要定期的监督，结果有反馈，有改进措施，进行追踪与成效评价，有记录。

86

4.19.5.1

C1-C7

1.用制度与程序，确保卫生部2011年抗菌药临床应专项整治工作的落实。

2有针对耐药菌的管理、监测制度和预防控制措施。

3.医院感染耐药菌感染情况是否与有关部门沟通、反馈。

4.现场随机考核3名工作人员。

5.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施，并达到耐药菌医院感染控制要求，其中包括:

1）如何发现（诊断）、报告。

2）抗菌药物合理应用。

3）消毒措施、接触隔离措施（标识）。

4）手卫生措施。

5）医院耐药菌控制措施落实情况。

6.微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。

7.有主管的职能部门（医务处、护理部、院感管理部门）监管。

87

B8-B9

8.科室能按照制度和流程要求检查落实情况并记录（问题与缺陷）。

88

A10-A11

11.在年度医院感染报告中有“医院感染耐药菌感染情况”相关内容。

89

4.19.5.2

1.有相关制度与程序，可体现临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面已有合作机制。

2.有明确分工与职责，协调工作有记录。

90

3.有案例证实有快捷有效的多部门合作机制。

91

4.19.5.3

1.定期与不定期总结细菌耐药性监测资料。

2.有途径能够反馈至有关临床科室、职能部门。

92

3.随机抽查相关（临床科室、职能部门）部门人员知晓细菌耐药性监测资料的主要内容。

93

4.19.5.4

1.要求详见标准4.19.4.1的内容。

94

4.19.5.5

C