《三级综合医院评审标准》文档格式.docx

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　　应符合《医疗机构基本标准》及当地<

医疗设置规划>

的规定。

　　2、二级专业科室

　　内科:

应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室:

心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

　　外科:

应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

　　妇产科:

应妇科、产科、计划生育等专业科室。

　　儿科:

应设儿内、新生儿等专业科室。

　　3、重点专科

　　重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。

　　全院应有3个以上的重点专科。

　　每重点专科有20张病床。

　　4应设综合重症加强监护病房（ICU或称综合加强医疗病房）或专科重症加强监护病房（或称专科加强医疗病房）

（二）医技科室及其他业务科室（10分）

　　除符合<

医疗机构标准>

外,还应设信息统计室图书馆（室）

三、人员配备（30分）

　　医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:

（一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:

0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理（10分）

（二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。

（6分）

　　（三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。

（7分）

　　（四）、营养人员（具有营养士以上技术职务的人员）与床位比为1:

200（4分）

　　（五）、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。

（3分）

　　医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

四、医院管理（140分）

（一）、组织管理（25分）

　　1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。

　　2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际,认真制定和不断

　　完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。

　　3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划。

作好执行进度发协调，检查、考核与评价。

　　4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

　　5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；

医院领导必须接受国家、省（自治区直辖市）卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。

只能科室的领导也要接受岗位培训

　　6、有在职人员培训计划和经费

　　7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

（二）、信息管理（22分）

　　1、有健全的信息管理组织和有关工作制度

　　2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

　　3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》（国家二级）标准执行。

　　4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。

　　5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。

　　6、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。

　　（三）财务管理（15分）

　　1、严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。

　　2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。

　　3、贯彻“勤俭办院”的方针,加强经营管理逐步开展成本核算。

　　（四）设备管理（19分）

　　1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

　　2、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。

保证医疗工作需要。

保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。

　　3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。

有关大型设备按卫生部有关规定执行。

　　4、贵重设备要建立档案，专人管理。

　　（五）总务管理（19分）

　　1、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度

　　2、般物质实行定额管理有健全的采购验收入库发放报废等制度

　　3、主动、及时为医教研和职工生活服务。

做倒三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），及时处理三漏（漏水、漏电、漏气），做倒两满意（职工、病人）。

　　4、有意外情况下的供电措施确保应急需要

　　（六）、建筑管理（8分）

　　1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。

　　2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。

室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

　　3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。

　　（七）、安全管理（15分）

　　1、有健全的医院安全保卫管理组织。

　　2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。

　　3、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱氧气供应室危险品仓库同位素室配电室手术室细菌室等

　　消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。

　　严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。

　　（八）环境管理（17分）

　　1、保持医院清洁卫生]

　　2、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；

保持整洁、安静。

　　3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。

　　4、污水污物放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定

五、医疗管理与技术水平（480分）

（一）医疗管理（105分）

　　1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。

有一位副院长分管业务工作。

　　2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。

　　3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

　　4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。

必备的医疗质量管理组织有:

医疗质量管理委员会、病案管理委员会（可以与医疗质量管理委员会合并）、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

　　5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。

建立健全病历质量检查考核制度加强院、科、主治医师三级的检查考核。

病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救会诊、讨论意见不得弄虚作假。

　　6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。

加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。

对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

　　管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。

　　门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”（挂号、收费、取药时间长、就诊时间短）现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。

本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

　　加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

　　10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位

　　11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。

缩短预约和发报告的时间。

检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动（甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动）.

　　床学研究和临床用药的监督与指导.

（二）、护理管理（75分）

　　1、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。

　　2、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。

药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

　　3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。

　　4、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。

　　5、建立整体护理病历，并不断完善。

　　6、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。

　　7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。

　　8、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。

　　9、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；

有分级培养目标、培养计划，并组织实施；

对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。

　　10、加强护理管理人员的培训。

护士长以上的管理人员必须接受国家和省（自治区、直辖市）卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

　　（三）“三基”、“三严”培训与管理（45分）

　　1、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能（简称“三基”）训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度（简称“三严”）。

　　2、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。

　　3、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

　　4、医护人员人人掌握手心复苏急救术。

　　（四）医院感染管理（40分）

　　1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。

　　2、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。

　　3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

　　4、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。

　　5、有合理使用抗生素的管理办法。

　　6、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。

　　7、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）的要求》。

　　8、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。

　　（五）输血管理（15分）

　　1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。

不得自找血源、自采自供血源。

　　2、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。

　　3、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。

　　4、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。

　　5、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

　　6、输血科应达到卫生部有关规定的要求。

　　（六）技术水平（200分）

　　医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。

能正确处理复杂疑难病症。

　　1、临床科室（见附件一）（60分）

　　2、医技科室（见附件二）（60分）

　　3、重点专科（60分）

（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。

（2）、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。

　　（3）、专业人才形成梯队。

　　（4）、能开展与重点相应的实验研究。

　　（5）、部（委）省级以上科研成果。

　　（6）、国际间的学术交流。

　　（7）、每年在国家级（本专业领域核心期刊）或省级学术刊物发表的论文≥2篇。

　　4、护理（20分）

（1）、重点专科护理达到国内先进水平。

（2）、开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导。

　　（3）、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。

　　（4）、开展护理科研每年护理科研或革新项目≥2项。

　　（5）、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。

六、教学、科研管理与水平（105分）

（一）教学科研管理（45分）

　　1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

　　2、有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。

　　3、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。

　　4、有比较稳定的教师队伍并建立备课评教评学和检查性听课制度。

　　5、教学资料（电化教学材料、自编统编等）、教学设备（仪器设备、图表标

　　本模型、实验动物等）以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。

　　6、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。

（二）、教学、科研水平（60分）

　　医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。

　　1、完成高等医学院校的临床实习任务

　　2、独立培养硕士或博士研究生。

　　3、毕业后教育继续教育和进修教育正规严格效果好。

　　4、每年承担部委省级以上科研课题≥2项。

　　5、在统计年度内,在国家级学术刊物（本专业领域核心期刊）发表论文≥20篇;

参加国际学术交流≥1次。

　　6、按评审前三年统计,有省科技进步（成果）奖≥1项;

部委、省科技进步（成果）奖≥2项。

七、思想政治工作与医德医风建设（65分）

（一）、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位。

（10分）

（二）、有相应的管理体系和教育体制度。

（5分）

　　（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。

　　（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。

（13分）

　　（五）、以病人为中心,优质服务。

　　（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。

（6分）

　　（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。

八、统计指标（100分）

　　1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

　　2、手术前后符合率≥90%。

　　3、临床主要诊断与病理符合率≥50%。

　　4、X线电子计算机体层成像装置（CT）检查阳性率≥60%（无CT者，此项不占分）。

　　5、磁共振成像装置（MRI）检查阳性率≥70%（无MRI者，此项不占分）。

　　6、大型X光机检查阳性率≥50%。

　　7、X光摄甲片率≥40%。

　　8、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）。

　　9、血液室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。

　　10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。

　　11、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。

　　12、尸检率≥10%（新生儿尸检除外）。

　　13、急诊危重病人抢救成功率≥80%。

　　14、病房危重病人抢救成功率≥84%。

　　15、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

　　16、同一病例一周内再住院率（检查时确定病种,同级医院比较）处于同级医院较低水平。

　　17、住院产妇死亡率≤0.02%。

　　18、活产新生儿死亡率≤0.5%。

　　19、麻醉死亡率≤0.02%。

　　20、门诊处方合格率≥95%。

　　21、门诊病历书写格式合格率≥90%。

　　22、甲级病案率≥90%（无丙级病案）。

　　23、陪护率≤5%（不包括爱婴医院产科病房）

　　24、一人一针一管一灭菌执行率100%

　　25、住院病人治疗饮食就餐率100%

　　26、住院病人就餐率≥80%

　　27、医院感染率≤10%

　　28、医院感染漏报率≤20%

　　29、无菌手术切口感染率≥0.5%

　　30、病床使用率适宜范围85%-93%

　　31、平均住院日≤18天

　　32、病床周转次数≥17次/年

　　33、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

　　34、完成指令性任务100%

　　35、卫生技术人员“三基”考核合格率（合格标准为80分）100%

　　36、护理技术操作合格率（合格标准为90分）100%

　　37、基础护理合格率（合格标准为90分）100%

　　38、特护一级护理合格率（合格标准为80分）90%

　　39、护理文件书写合格率（合格标准为80分）≥95%（根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定）。

　　40、开展整体护理病房数≥20%

　　41、急救物品完好率100%

　　42、常规器械消毒灭菌合格率100%

　　43、一次性注射器、输液（血）器用后毁形率100%

　　44、年褥疮发生次数0（特殊情况例外）

　　45、成分输血使用率70%计算公式：

　　年度各种成分血使用量（袋）子

　　年度各种成份血使用量（袋）+年度全血使用量（袋）×

100%

　　46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。

　　47、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。

　　48、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。

　　49、法定报告传染漏报率0

　　50、医疗责任事故发生次数0