《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版》要点Word文件下载.docx

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纤溶酶原缺乏 

异常纤溶酶原血症 

蛋白S缺乏 

Ⅻ因子缺乏

表2 

深静脉血栓构成的继发性风险身分

髂静脉压榨综合征 

损伤/骨折 

脑卒中、瘫痪或持久卧床 

高龄 

中间静脉留置导管 

下肢静脉功能不全 

抽烟 

妊娠/产后 

Crohn病 

肾病综合征 

血液高凝形态（红细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征）/ 

血小板异常 

手术与制动 

持久使用雌激素 

恶性肿瘤尧化疗患者 

肥胖 

心、肺功能衰竭 

长时间乘坐交通工具 

口服避孕药 

狼疮抗凝物 

人工血管或血管腔内移植物 

VTE病史 

重症感染

二、临床表示

根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期.

急性期是指发病14d之内；

亚急性期是指发病15～30d；

发病30d当前进入慢性期；

初期DVT

包含急性期和亚急性期.

急性下肢DVT次要表示为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛.发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显现或扩张.血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征阳性.

严重的下肢DVT，患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况.临床表示为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴随水泡，足背动脉搏动消逝，全身反应强烈，提问升高.如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽.

静脉血栓一旦零落，可随血流漂流、堵塞肺动脉骨干或分支，根据肺轮回妨碍的分歧程度惹起响应PE的临床表示.

慢性期可发展为PTS，普通指急性下肢DVT6个月后，出现慢性下肢静脉功能不全的临床表示，包含患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡.在诊断为下肢DVT的最后2年内，即使经过规范的抗凝医治，仍有约20%～55%的患者发展位PTS，其中5%～10%的患者发展位严重的PTS，从而严重影响患者的生活质量.

三、诊断

对于下肢DVT的诊断，不管临床表示典型与否，均需进一步的实验室检查和影象学检查，明确诊断，以避免漏诊和误诊.

（一）辅助检查

1. 

血浆D-二聚体测定：

D-二聚体测定检查的敏感性较高、特异性差.可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的风险程度评估.

2. 

黑色多普勒超声检查：

灵敏性、精确性均较高，临床利用广泛，是DVT诊断的首选方法，适用于筛查和监测.该检核对股腘静脉血栓诊断的精确率高（>

90%），对四周型小腿静脉丛和地方型髂静脉血栓诊断的精确率较低.

3.CT静脉成像：

次要用于下肢骨干静脉或下腔静脉血栓的诊断，精确性高，联合利用CTV及CT肺动脉造影检查，可添加VTE的确诊率.

4. 

核磁静脉成像：

能精确显示髂、股、腘静脉血栓.

5. 

静脉造影 

精确性高，目前仍是诊断下肢DVT的金尺度.目前，临床上已慢慢用超声检查来替代静脉造影.

（二）临床可能性评估和诊断流程

1.DVT的临床可能性评估：

件下肢DVT诊断的临床特征评分（表3）.临床可能性：

低度≤0；

中度1～2分；

高度≥3.

2.DVT诊断流程：

见图1.

推荐：

对于血栓发病身分明显、症状体征典型的患者，首选超声检查.当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时，行D-二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查.

四、医治

（一） 

DVT的初期医治

抗凝 

抗凝是DVT的基本医治.可按捺血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低PE发生率和病死率.但是，单纯抗凝不克不及无效清除血栓、降低PTS发生率.抗凝药物包含普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂和新型口服抗凝剂，后者包含直接凝血酶按捺剂、Ⅹa因子按捺剂等.

（1）普通肝素：

医治剂量个体差别较大，使用时必须监测凝血功能.普通静脉持续给药.起始剂量为80～100U/kg静脉推注，以后以10～20U·

kg-1·

h-1静脉泵入，当前每4～6小时根据激的部分凝血活酶时间（APTT）再作调整.肝素可惹起血小板减少症（HIT），常于利用肝素5d后出现，在使用的第3～10天复查血小板计数.

（2）低子肝素（如那曲肝素等）：

使用时大多数患者无需监测凝血功能.临床按体重给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下打针，肾功能不全者慎用.

（3）维生素K拮抗剂（如华法林）：

是持久抗凝医治的次要口服药物，后果评估需监测INR.医治初始常与低分子肝素联合使用，建议剂量2.5～6.0mg/d,2～3天后开始测定INR，当INR波动在2.0～3.0并持续24小时后停低分子肝素，继续华法林医治.

（4）直接Ⅹa因子按捺剂：

在国内，利伐沙班曾经被批准用于DVT的预防和医治，轻、中度肾功能不全的患者可以正常使用.推荐用法：

前三周15mgBid，保持剂量为20mgQD.

（5）直接Ⅱa因子按捺剂：

阿加曲班：

次要适用于急性期、HIT及存在HIT风险的患者.

推荐一：

初期DVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂，在INR达标且波动24h后，停用低分子肝素.

推荐二：

初期DVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也能够使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物.

高度怀疑DVT者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可先行抗凝医治，然后根据确诊结果决定是否继续抗凝.有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、直接Ⅹa因子按捺剂.

溶栓医治

（1）溶栓药物：

尿激酶最为经常使用，对急性期的医治具有起效快，后果好，过敏反应少的特点.罕见的不良反应是出血.普通首剂为4000U/kg，30min内静脉推注；

继以60～120万U/d，持续72～96h，须要时耽误至5～7d.重组链激酶，溶栓后果较好，但过敏反应多，出血发生率高.重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓后果好，出血发生率低，可反复使用.新型溶栓药物包含瑞替普酶（rPA）、替奈普酶（TNK-tPA）等，溶栓后果好、单次给药无效，使用方便，不需调整剂量，且半衰期长.

（2）降纤药物：

经常使用巴曲酶，通过降低血中纤维蛋白原的水平、按捺血栓的构成，医治DVT的平安性高.

（3）溶栓医治的适应证：

急性近端DVT（髂、股、腘静脉）；

全身情况好；

预期生命>

1年和低出血并发症的风险.

（4）溶栓医治的禁忌证：

①溶栓药物过敏；

②近期（2～4周）有活动性出血，包含严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；

③近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不克不及实施压榨的穿刺；

④近期有严重的内伤；

⑤严重难以控制的高血压（>

160/110mmHg）；

⑥严重的肝肾功能不全；

⑦细菌性心内膜炎；

⑧出血性或缺血性脑卒中病史者；

⑨动脉瘤、自动脉夹层、动静脉畸形患者；

⑩年龄>

75岁和妊娠者慎用.

溶栓方法：

包含导管接触性溶栓和零碎溶栓.导管接触性溶栓（CDT）上风明显，能明显提高血栓的溶解率，降低PTS的发生率，医治时间短，并发症少.为临床首选的溶栓方法.CDT的入路次要包含顺行入路和逆行入路.两种给药方式在溶栓效力、并发症的发生等方面差别无统计学意义.

溶栓医治的并发症及处理：

（1）出血：

（2）肺动脉栓塞：

（3）过敏反应（溶栓药物相干）：

3. 

手术取栓：

是清除血栓的无效医治方法，可敏捷解除静脉梗阻.经常使用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓.

机械血栓清除术：

经皮机械性血栓清除术（PMT）主如果采取扭转涡轮或流体动力的道理打碎或抽吸血栓，从而达到敏捷清除或减少血栓负荷、解除静脉梗阻的感化.

对于急性期地方型或混合型DVT，对全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的患者，可首选 

CDT.如条件答应，可行PMT 

与CDT联合清除血栓.

出现股青肿时，应立即行手术取栓或PMT、 

CDT 

等医治.对于病史7d之内的地方型或混合型DVT患者，全身情况良好，无次要脏器功能妨碍，也可用手术取栓.

合并髂静脉狭隘或闭塞的处理：

成功行CDT 

或切开取栓后，造影发现髂静脉狭隘>

50%，建议首选球囊扩张、支架置入术，须要时采取内科手术解除髂静脉梗阻. 

6. 

下腔静脉滤器：

对单纯抗凝医治的DVT患者，不推荐惯例利用下腔静脉滤器，对于抗凝医治有禁忌或

有并发症，或在充分抗凝医治的情况下仍发生PE者,建议置入下腔静脉滤器.

对于以下情况可以考虑置入下腔静脉滤器：

（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；

（2）急性DVT拟行CDT、PMT或手术取栓等血栓清除术者；

（3）具有急性DVT、PE高危身分的行腹部、盆腔或下肢手术的患者.

7. 

压力医治：

血栓清除后，患肢可使用间歇加压充气医治或弹力袜，以预防血栓复发.

（二）DVT的慢性期医治

DVT患者需持久抗凝等医治以防止血栓蔓延和/或血栓复发.

抗凝医治：

对于不伴随肿瘤的下肢DVT或 

PE,使用新型口服抗凝药物或维生素K拮抗剂.其

中继发于手术或一过性风险身分的初发DVT患者，抗凝医治3个月；

无诱因的首次近端 

DVT或 

PE、复发的VTE患者抗凝3个月后，建议耽误抗凝医治.

伴随肿瘤的下肢DVT 

或 

PE，推荐低分子肝素抗凝医治，抗凝3个月后袁建议耽误抗凝医治.

维生素 

K拮抗剂在全部医治过程中应使INR保持在2.0～3.0，需定期监测. 

其他医治：

物理医治：

对于慢性期患者，建议服用静脉活性药物，有条件者可使用肢体轮回驱动医治.

五、血栓后综合征的诊断、医治

血栓后综合征的医治：

（1）压力医治：

是PTS的基础医治，有助于减轻或改善PTS症状.包含分级加压弹力袜（ECSs）和间歇气压医治.

（2）活动练习：

能够减轻 

PTS的症状，提高患者生活质量.（3）药物医治：

静脉活性药如黄酮或七叶皂苷类，可以在短期内改善PTS的症状，其持久无效性和平安性尚需进一步评估.（4）血管腔内医治：

现有的方法只能改善症状，没法恢复深静脉已被破坏的结构，而且缺乏大样本10年以上远期疗效结果，所以对于年龄较小预期寿命较长、Villata评分为轻度和中度的患者，以守旧医治为主. 

Villata评分为重度或发生静脉性溃疡，造影或CT见下腔静脉通畅，患侧股腘静脉骨干形状正常或再通良好、血流通畅，髂静脉、股总静脉狭隘或闭塞的患者可行腔内介入医治.球囊扩张、支架植入术，技术成功率较高，近、中期疗效满意，术后溃疡自行愈合率较高、症状明显改善、生活质量明显提高.

[本材料由朱明恕主任医师根据《深静脉血栓构成的诊断和医治指南（第三版）》（2017）编写]

（本指南刊登于《中华普通内科杂志》2017年第9期.如欲全面详实了解，请看全文）